2型糖尿病联合治疗策略型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势uu糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。健康的第三大重要疾病。健康的第三大重要疾病。健康的第三大重要疾病。uu40%-50%40%-50%40%-50%40%-50%失明，失明，失明，失明，30%30%30%30%的慢性肾功能衰竭，的慢性肾功能衰竭，的慢性肾功能衰竭，的慢性肾功能衰竭，50%50%50%50%的心脑血的心脑血的心脑血的心脑血管病，管病，管病，管病，60%60%60%60%的截瘫是糖尿病引起的。的截瘫是糖尿病引起的。的截瘫是糖尿病引起的。的截瘫是糖尿病引起的。uu世界各国糖尿病患病率均上升，其中世界各国糖尿病患病率均上升，其中世界各国糖尿病患病率均上升，其中世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%90%90%90%为为为为2 2 2 2型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。uu21212121世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略DCCTDCCT的结果和意义的结果和意义 严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76 肾病 54 神经病变 60型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略减少糖尿病并发症的关键减少糖尿病并发症的关键-严格控制血糖严格控制血糖 英国糖尿病前瞻性研究（英国糖尿病前瞻性研究（UKPDSUKPDS）研究结果：研究结果： HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c c c c控制在控制在控制在控制在7.0%7.0%7.0%7.0%以下，微血管并发症减少以下，微血管并发症减少以下，微血管并发症减少以下，微血管并发症减少25%25%25%25% HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c c c c 7.0%7.0%7.0%7.0%，每下降每下降每下降每下降1.0%1.0%1.0%1.0%，微血管并发症的危险，微血管并发症的危险，微血管并发症的危险，微血管并发症的危险25% 25% 25% 25% HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c c c c每下降每下降每下降每下降1.0%1.0%1.0%1.0%，糖尿病相关的死亡减少，糖尿病相关的死亡减少，糖尿病相关的死亡减少，糖尿病相关的死亡减少25%25%25%25%，各种原，各种原，各种原，各种原 因引起的死亡率下降因引起的死亡率下降因引起的死亡率下降因引起的死亡率下降7%7%7%7%，总的致死性和非致死性心机梗，总的致死性和非致死性心机梗，总的致死性和非致死性心机梗，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降塞的发生率下降塞的发生率下降塞的发生率下降18%18%18%18% 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略治疗的基本目标，适用于治疗的基本目标，适用于2 2型糖尿病型糖尿病l l缓解症状l l改善生活质量l l预防各种急、慢性并发症l l减少死亡率l l治疗各种伴发疾病型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快速分泌反应速分泌反应速分泌反应速分泌反应第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓uu第第第第一一一一阶阶阶阶段段段段：相相相相对对对对不不不不足足足足。分分分分泌泌泌泌量量量量可可可可为为为为正正正正常常常常或或或或高高高高于于于于正正正正常常常常，但但但但对对对对高高高高血血血血糖糖糖糖而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足uu第第第第二二二二阶阶阶阶段段段段：绝绝绝绝对对对对不不不不足足足足，分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病药物治疗中的问题型糖尿病药物治疗中的问题uu应该首选什么样的药物？uu剂量应该以什么样的速度增加？uu希望达到控制的血糖水平是什么？uu联合治疗的时机？uu2-3种药物如何联合治疗较好？型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同uu以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以以以以 细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物甚至辅以胰岛素治疗。甚至辅以胰岛素治疗。甚至辅以胰岛素治疗。甚至辅以胰岛素治疗。严重严重严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。浓度的药物也是合理的。浓度的药物也是合理的。浓度的药物也是合理的。型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病的联合治疗型糖尿病的联合治疗型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础uu小小剂剂量量降降糖糖药药物物的的联联合合应应用用可可达达到到更更好好的的降降糖糖效效果果，并并能够减少单一药物的毒副作用。能够减少单一药物的毒副作用。uu早早期期联联合合治治疗疗对对强强化化血血糖糖控控制制、延延缓缓胰胰岛岛细细胞胞功功能能衰衰竭竭至关重要。至关重要。uu主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类( ( ( (SU)SU)SU)SU)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类( ( ( (MET)MET)MET)MET)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略降糖药物的种类降糖药物的种类 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名名名名 称称称称 半衰期半衰期半衰期半衰期 峰峰峰峰 值值值值 作用时间作用时间作用时间作用时间 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄 ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (mg)mg)mg)mg) (%)(%)(%)(%)格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 2-4 2-4 2-4 2-4 4 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 50格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 1-5 1-2 1-5 1-2 1-5 1-2 1-5 1-2 12-14 30 8912-14 30 8912-14 30 8912-14 30 89格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 10-15 10-15 10-15 10-15 3 3 3 320 8020 8020 8020 80格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 8-12 100 708-12 100 708-12 100 708-12 100 70格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 4-6 4-6 4-6 4-6 180 5180 5180 5180 5格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 60 60 60 60型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略磺脲类药物继发性失效的原因及处理磺脲类药物继发性失效的原因及处理l l原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADAl l处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素改用或联合应用胰岛素 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制 作用机制：作用机制： 1 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖餐后血糖 4 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物作用机制药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格利波糖伏格利波糖 二、作用机制：二、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-a-a-a-糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶 抑制抑制抑制抑制a-a-a-a-糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略胰岛素胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通通过过降降低低高高血血糖糖而而改改善善细细胞胞功功能能和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病（肥胖）型糖尿病（肥胖） 健康的生活方式：饮食、运动和控制体重健康的生活方式：饮食、运动和控制体重 双胍类和双胍类和/ /或或a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 合用磺脲类合用磺脲类 OHAOHA+ +NPHNPH睡前睡前1 1次注射是目前公认的有效方法次注射是目前公认的有效方法 睡前胰岛素用量超过睡前胰岛素用量超过2020U U分次注射分次注射型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病（非肥胖）型糖尿病（非肥胖） 健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重 单用磺脲类或合用双胍类和单用磺脲类或合用双胍类和/ /或或a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 OHAOHA+ +NPHNPH睡前睡前1 1次注射次注射 睡前胰岛素用量超过睡前胰岛素用量超过2020U U分次注射分次注射 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2 2型糖尿病胰岛素治疗的适应症型糖尿病胰岛素治疗的适应症l l对对对对合合合合理理理理的的的的饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗和和和和口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后血血血血糖糖糖糖仍仍仍仍然然然然未未未未达达达达标的患者标的患者标的患者标的患者l l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- - - -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗l l胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略胰岛素补充治疗l l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l l每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略 NPH NPH 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 空腹平均血糖（空腹平均血糖（MMOL/L) 体重（公斤）除以体重（公斤）除以10 (胖者胖者10-15单位，不肥胖者单位，不肥胖者5-10单位单位)型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略胰岛素联合用药的原则胰岛素联合用药的原则l l白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。l l胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为4-64-64-64-6U U U U，也可也可也可也可10101010U U U U，但增加剂量最但增加剂量最但增加剂量最但增加剂量最多不超过多不超过多不超过多不超过20202020U U U U。l l注射时间在注射时间在注射时间在注射时间在pm 9-11pm 9-11pm 9-11pm 9-11点。点。点。点。l l每每每每3 3 3 3天增加天增加天增加天增加1-21-21-21-2U U U U, , , ,直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。l l如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过20202020u,u,u,u,或或或或2 2 2 2个月后个月后个月后个月后HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c7.0%,c7.0%,c7.0%,c7.0%,则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰岛素注射。岛素注射。岛素注射。岛素注射。l l如果如果如果如果空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPHNPHNPHNPHl l监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH 男性，男性，男性，男性， 5656岁，岁，岁，岁， 2 2型型型型DM DM 病程病程病程病程1111年，年，年，年， BMI 24.5BMI 24.5型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略睡前使用中效胰岛素的理论依据睡前使用中效胰岛素的理论依据uu减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖uu中效胰岛素的最大活性是在用药后的6-8小时，正好抵消次日清晨的黎明现象uu最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现夜间低血糖uu依从性好，操作简单、快捷型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略基础胰岛素作用基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗替代和强化治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+NR+N，R R，R R，N N 型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略 空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象： Somogyi现象现象：型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略影响影响2 2型糖尿病病情波动的因素型糖尿病病情波动的因素uu饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化uu体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化uu急急急急、慢慢慢慢性性性性应应应应激激激激状状状状态态态态、神神神神经经经经刺刺刺刺激激激激、组组组组织织织织创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染( ( ( (隐隐隐隐匿病灶匿病灶匿病灶匿病灶) ) ) )等等等等uu药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：U U糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素腺素腺素腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平uu慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖( ( ( (葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用) ) ) )最最最最重重重重要要要要因因因因素素素素，具具具具有有有有可可可可逆逆逆逆性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为 细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略 恢复口服降降糖药物治疗指征恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到2020u u以下以下4空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.40.4nmolnmol/L/L，4餐后餐后C C肽肽0.8-1.00.8-1.0nmolnmol/L/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除应激已消除型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略19971997年年ADAADA推荐的糖尿病控制目标推荐的糖尿病控制目标l l空腹血糖：空腹血糖：4.4-6.74.4-6.7mmolmmol/L/Ll l餐后餐后2 2小时血糖：小时血糖：4.4-8.04.4-8.0mmolmmol/L/Ll l睡前血糖：睡前血糖：4.6-7.84.6-7.8mmolmmol/L/Ll lHbA1c6.2%HbA1c6.2%l lTC TC 5.25.2mmolmmol/L/L，LDL-C LDL-C 3.43.4mmolmmol/L/L或冠心或冠心病者病者 2.62.6mmolmmol/L/L，TG TG 2.22.2mmolmmol/L/Ll l血压血压 130/85 130/85mmHgmmHgl l2424小时尿白蛋白小时尿白蛋白 30 30mgmg型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略