双氧水运用存在的安全性问题u双氧水运用时产生的大量气泡和其对任何细菌、病双氧水运用时产生的大量气泡和其对任何细菌、病毒有氧化作用，产生良好的止血和消毒效果毒有氧化作用，产生良好的止血和消毒效果 u清洗感染组织（如开放性伤口，上颌窦炎，牙髓炎，清洗感染组织（如开放性伤口，上颌窦炎，牙髓炎，骨髓炎，骨结核，各种脓肿等）骨髓炎，骨结核，各种脓肿等） u止血（如颅脑手术渗血，骨科创面渗血，胃溃疡出止血（如颅脑手术渗血，骨科创面渗血，胃溃疡出血等）血等） u超声成像超声成像 （如输卵管、肝脏血管超声检查等）（如输卵管、肝脏血管超声检查等） u治疗缺氧性疾病治疗缺氧性疾病 （如一氧化碳中毒等）（如一氧化碳中毒等） u双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前认为临双氧水在体内的代谢产物为氧气和水，以前认为临床运用安全无害床运用安全无害 u近年来不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞和心近年来不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞和心跳骤停的报道，有的病人虽经积极救治，仍然死亡跳骤停的报道，有的病人虽经积极救治，仍然死亡或处于植物生存状态或处于植物生存状态 u目前国外有颈椎手术，腰椎手术，四肢骨科手术，目前国外有颈椎手术，腰椎手术，四肢骨科手术，皮下瘘管手术，以及直接用双氧水注入血管等发生皮下瘘管手术，以及直接用双氧水注入血管等发生气体栓塞的报道气体栓塞的报道 u国内也有双氧水冲洗胆道时发生气体栓塞的报道国内也有双氧水冲洗胆道时发生气体栓塞的报道 病历1 患者男性，19岁，51kg，ASA I级，左侧股骨开放性粉碎性骨折术后，拟行清创，感染髓内钉取出术。入室前未用术前药，常规监测心电图，血压，氧饱和度，脑电图。麻醉诱导平稳，并用地氟醚，阿曲库铵维持麻醉，麻醉中持续吸50%的氧气。患者处于右侧卧位，血流动力学稳定。髓内钉取出后，手术医师用注射器连接橡皮管向骨髓腔内注射了300mL的 1% H2O2，以便彻底清洗骨髓腔，冲洗过程中可见入口有气泡，未见液体流出, 15min后病历1 PetCO2迅速由32降至15 mm Hg，此时血压138/80 mm Hg，心率65 bpm，SpO2维持在97%。3min后，心率降至42bpm，血压降为56/19 mm Hg，与此同时ST段上移，很快又发生室速和室颤。立即将病人置于仰卧位并胸外心脏按压，用50J除颤后恢复为窦性心律。听诊收缩期和舒张期都有3级杂音。几分钟后又转为室性，又50J除颤2次，然后100J除颤后恢复为窦性心律。随后偶尔可见ST段上移和室性早搏，但血流动力学稳定。SpO2一直在94%以上 病历1 术后病人转至监护室。最初8小时病人一直处于癫痫状态，用咪唑20mg,异丙酚150 mg/h镇静。皮肤未见淤点淤斑。病人半昏迷，处于去大脑强直状态。CT示双侧大脑弥漫性水肿。经颅多普勒示大脑低灌注，颅内压约30 cm H2O。经食道超声心动图检查左室功能受损，左房左室扩大，未见气泡和分流。心肌酶谱轻度升高。48小时后，病人意识和定向力恢复。病人拔管并停用抗惊厥和正性肌力药物。3月后复查病人没有神经功能障碍 病历2 患者男性，35岁，体重65kg，拟行后颅凹肿瘤切除术。既往无疾病史，术前实验室检查，胸片心电图无异常。术前用药为安定2mg，雷尼替丁150mg。术中监测心电图，血压，CVP，SpO2，脑电图，温度，和尿量。 麻醉诱导芬太尼200ug，异丙酚130mg，维库溴铵7mg。麻醉维持70% N2O+0.5%Iso，间断推注芬太尼和维库溴铵。病人处于俯卧位。麻醉和手术在随后的3小时很平稳 病历2 肿瘤切除后，伤口用3%的双氧水10ml冲洗，并覆盖明胶海绵以止血。随后PetCO2突然由32降至25 mm Hg，收缩压110 mm Hg降至60 mm Hg，心率100 bpm降至60 bpm，SpO2由98%降至90%。立即停用麻醉药物并吸100%的氧气。麻醉机工作正常。此期间没有大出血情况，也没有加用麻醉药物。由于之前刚使用双氧水冲洗，因此怀疑病历2 可能有气栓形成。将病人处于特伦德伯格位，此时收缩压为40 mm Hg，中心静脉压由10 cm H2O升到16cm H2O。经中心静脉导管抽出的血液含有气泡。给予肾上腺素，收缩压升为140 mm Hg，心率升为130 bpm，中心静脉压降至11 cm H2O。手术30min后结束。术后病人顺利清醒恢复，无并发症发生 病历3 Donatis报道一例16岁少年因股骨干创伤行外科手术。手术过程中，在进行双氧水冲洗伤口时病人突发心跳骤停，由中心静脉导管抽出一连串气泡由此诊断为气栓。尽管心肺复苏取得成功，但病人转归并不理想，病人长期处于植物状态并于8月后死亡。病例4u一例10岁患儿行股骨骨折内固定术，术中用双氧水冲洗伤口，冲洗后约5-10min 突然发生心率剧降96bpm-36bpm-心跳骤停，高度怀疑用双氧水后导致了气体栓塞u因此双氧水运用的安全性问题值得重视u直接腐蚀作用u气体栓塞的形成 u脂质过氧化作用 u双氧水具有腐蚀性，直接接触可以导致局部组织损伤 u伤口用双氧水冲洗时会导致局部组织坏死u口腔，胃内运用双氧水时会导致溃疡形成 u双氧水在过氧化氢酶的作用下在体内迅速分解生成双氧水在过氧化氢酶的作用下在体内迅速分解生成氧气和水，当产生的氧气超过血管吸收的限度时则氧气和水，当产生的氧气超过血管吸收的限度时则会形成气体栓塞会形成气体栓塞 u一种学说认为：双氧水体内反应产生的高热使组织一种学说认为：双氧水体内反应产生的高热使组织结构破坏，氧气从破损的静脉进入血管结构破坏，氧气从破损的静脉进入血管 u另一种学说认为在密闭或半密闭条件下，有静脉回另一种学说认为在密闭或半密闭条件下，有静脉回流通路时，产生的高压使双氧水进入血管床，氧气流通路时，产生的高压使双氧水进入血管床，氧气泡由血管内吸收的双氧水直接反应产生泡由血管内吸收的双氧水直接反应产生 u氧气泡形成后会随静脉回流入右心，然后受浮力和肺循环动力学的影响形成不同范围不同程度的肺栓塞 uPECO2下降，肺动脉压升、，低氧血症、高碳酸血症 、血压下降，听诊可以听到mill-wheel杂音 u与其他类型的气体栓塞比较，双氧水运用时出现的气体栓塞并不一定会导致氧饱和度明显下降，这可能与静脉血在右心系统直接和氧气结合有关 uShida K报道一例19岁患者行股骨开放性骨折清创术时，用大量双氧水冲洗骨髓腔时发生气体栓塞，但氧饱和度一直在94%以上u如果患者卵圆孔未闭（人群中有25%存在卵圆孔未闭），或者存在肺动脉-静脉分流，或肺血管床被进入血管内的双氧水所破坏，气泡均能通过肺过滤系统进入左心系统，形成气体栓塞 uIjichi T报道1例63岁患者静脉运用双氧水后发生偏瘫，加强磁共振显示双侧大脑半球出现片状软化灶，证实了双氧水运用时可能导致脑部的气体栓塞 u大量气体集中在腔静脉以及右心房，右心室时，可使大量气体集中在腔静脉以及右心房，右心室时，可使肺血管床和右心腔的大部分或全部被气体取代，迫使肺血管床和右心腔的大部分或全部被气体取代，迫使心脏由血泵变为气泵，导致心肌及呼吸循环中枢缺血心脏由血泵变为气泵，导致心肌及呼吸循环中枢缺血缺氧缺氧 u当缺氧达到不能维持这些脏器最低生理功能时，则会当缺氧达到不能维持这些脏器最低生理功能时，则会发生心跳呼吸骤停发生心跳呼吸骤停u双氧水运用过程中发生心跳骤停还可能直接与迷走神双氧水运用过程中发生心跳骤停还可能直接与迷走神经张力增加有关经张力增加有关 ，Kuznetsov Kuznetsov 给实验大鼠注入致死给实验大鼠注入致死剂量的双氧水时，所有大鼠均发生迷走神经张力增加，剂量的双氧水时，所有大鼠均发生迷走神经张力增加，80%80%的大鼠经阿托品治疗后恢复正常的大鼠经阿托品治疗后恢复正常 u值得注意的是骨科运用时，双氧水在过氧化氢酶的作用下同样产生大量的氧气，使髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉 u脂肪栓子经右心到肺，未滤过者形成肺栓塞，滤过者进入体循环，引起心、脑、肾、肝等的栓塞 u我们在实验中发现，在家兔骨髓腔内直接注入2ml的双氧水，家兔很快发生呼吸心跳骤停u解剖时可见右心房，右心室，肺动脉含大量气体u有的家兔肺脏苏木红染色后电镜下可见肺小动脉内有明显的脂肪滴存在 u双氧水有效化学成分过氧化氢本身是一种自由基，在体液中金属离子的作用下产生O2-和OH-等多种自由基，并由此引发连锁反应u可和卤化物及过氧化物酶反应，产生次氯酸等高活性有毒物质 u过氧化氢及其代谢产物作为高活性自由基对细胞的氧化破坏作用，导致细胞器功能障碍，酶失活，细胞内钙超载 u罗晓波等对大鼠离体心脏灌注含过氧化氢的心脏保罗晓波等对大鼠离体心脏灌注含过氧化氢的心脏保护液时观察心功能和心律，发现过氧化氢过量时会护液时观察心功能和心律，发现过氧化氢过量时会发生心功能减退和心律失常发生心功能减退和心律失常66 u陈华辉等临床实践中发现双氧水对正常脑组织有损陈华辉等临床实践中发现双氧水对正常脑组织有损害作用，并在实验中诱导出家兔脑损害和脑水肿，害作用，并在实验中诱导出家兔脑损害和脑水肿，证实了双氧水对正常脑组织有损害作用证实了双氧水对正常脑组织有损害作用 u有的病例运用双氧水后发生明显的神经症状，但并有的病例运用双氧水后发生明显的神经症状，但并未发现明显的脑梗死灶，可能是气体栓塞被吸收，未发现明显的脑梗死灶，可能是气体栓塞被吸收，也可能是双氧水的直接毒性作用也可能是双氧水的直接毒性作用 u血压，心率，脉搏，氧饱和度和PECO2 u有条件时用心前区多普勒，经食道超声多普勒监测 u经食道超声多普勒可以发现0.02 ml kg1的气体，可以及时发现气体栓塞 u运用双氧水时出现不明原因的心率下降，运用双氧水时出现不明原因的心率下降，PEPECO2CO2下下降，低血压时应怀疑气体栓塞的可能，此时应当心降，低血压时应怀疑气体栓塞的可能，此时应当心脏听诊，并急查血气脏听诊，并急查血气 u听诊会出现听诊会出现mill-wheelmill-wheel杂音，血气分析可能会杂音，血气分析可能会出现低氧血症，高碳酸血症出现低氧血症，高碳酸血症 u直接从中心静脉导管抽出气体时可以明确诊断直接从中心静脉导管抽出气体时可以明确诊断 u有的病人可能直接或随后表现为心跳骤停或中枢神有的病人可能直接或随后表现为心跳骤停或中枢神经功能障碍。出现中枢神经功能障碍时，应检查是经功能障碍。出现中枢神经功能障碍时，应检查是否存在脑梗塞，有的表现为弥漫性脑水肿否存在脑梗塞，有的表现为弥漫性脑水肿 u临床医师应当认识到应用双氧水有潜在的风险，尤其应当尽量避免在密闭或者半密闭的环境下运用大量的双氧水 u运用双氧水时的预防措施包括充分吸引，用盐水冲洗伤口 u提高右房压，呼吸末正压通气，保持足够的血容量，以减少氧气进入循环系统的机会，并使气泡不至于进一步扩大 u运用双氧水过程中出现心率下降时应及时用阿托品处理；u血压下降时应注意补足血容量 uPECO2下降，低氧血症，高碳酸血症时用呼吸机治疗，可用呼吸末正压通气模式 u心跳呼吸骤停时应立即进行心肺脑复苏 u怀疑或确定有气体栓塞时应立即停止使用笑气，并使病人处于合适的体位 u错误的体位常常使病情急剧恶化，正确的体位常使病情缓解甚至自愈，有人建议采用特伦德伯格位；也有人建议水平卧位，认为这样可以避免中心静脉压和脑静脉压的升高 u进一步的治疗措施有通过中心静脉导管抽出气泡，使用正性肌力药治疗 u多数病人经积极处理并不留下后遗症 u术后病人应送至监护室严密观察 u出现神经症状时应当镇静，脑水肿严重时用皮质激素和脱水治疗 u高气压治疗包括加压治疗，高压氧治疗和饱和治疗 u高气压治疗原理是相同的，高气压使机体内的气泡体积缩小，气泡中的气体分压相应升高，气体向组织和血液的溶解量按比例增加，创造了使气泡溶解消失的条件u体内的气泡可以随血液循环而移位，病情具有复杂多变的特点，不论病情轻重均应重视u高气压治疗气体栓塞具有特效，如果患者得到及时正确的高气压治疗可以使病死率降低至6%左右，少数延迟治疗的患者也取得了良好的疗效u对于确诊或疑诊气体栓塞的患者应当及时给予高气压治疗，疗效及预后很大程度上取决于是否进行早期高气压治疗u未能及时治疗应争取获得高气压治疗的机会实验1骨科运用双氧水安全性的实验研究实验1u材料u购置成年杂种犬5只，体重 u采用美国产Acuson128P/10彩色多普勒电脑超声仪，探头频率 u选用3%双氧水（河北健宁制药厂生产）备用 实验1u方法u实验犬麻醉后，气管插管，保留自主呼吸，u胸腹常规备皮、消毒，选侧卧位，常规心电监护，并用彩超以胸骨旁左室长轴和胸骨左缘四腔及五腔切面进行探测。 实验1u方法u制作股骨开放性骨折,并用双氧水冲洗创面u给实验犬先后冲洗10ml、20ml、30ml双氧水(单次倒入伤口)u实验犬死亡后对其心脏 进行解剖实验1u结果u右心房可以探测到移动的强回声光点，显示有气泡进入心腔u1例冲洗60ml的双氧水后死亡, 死亡后解剖心脏见右心房，右心室有大量的气泡 实验1u结论u骨科运用双氧水，压力差可以使双氧水及产生的气泡进入血管床u某些特定情况下，双氧水甚至可能导致气体栓塞 实验2彩超观察静注双氧水对家犬心脏血彩超观察静注双氧水对家犬心脏血流动力学的影响流动力学的影响 实验2u材料u购置成年杂种犬5只，体重 u采用美国产Acuson128P/10彩色多普勒电脑超声仪，探头频率 u选用3%双氧水（河北健宁制药厂生产）备用 实验2u方法u每只实验犬均按1ml/s的速度先后静脉注入2ml、4ml、6ml、8ml的双氧水,每次注药均等到上次注药血流动力学参数恢复正常以后u最后均按1ml/s的速度给予致死剂量的双氧水实验犬死亡后对其心脏 进行解剖实验2u方法u观察静注双氧水前后实验犬的心率（HR），左室收缩期及舒张期内径(LVDs,LVDd)、左室短缩率(LV%)，每搏量(SV)和射血分数(EF)等心脏血流动力学指标 u测定二尖瓣舒张期和主动脉瓣收缩期血流速度等参数 实验2u结果u静脉注入6ml、8ml的双氧水后二维及M型超声心动图显示心率减慢，心肌收缩力减弱，EF减低，SV减少；频谱及超声多普勒显示二尖瓣舒张期和主动脉瓣收缩期频谱形成态无变化，但是血流速度明显减慢u静脉注入2ml、4ml的双氧水后仅表现为心率减慢实验2u结果u每次注入双氧水后，右心房可以探测到移动的强回声光点，显示有气泡进入心腔u注入致死剂量的双氧水后，整个右心房，右心室探测出明显的强回声光团，其中1例左心房内探测到移动的强回声光点实验2u结果u解剖发现死亡犬的右心房，右心室有大量的气泡u左心房内探测到移动的强回声光点的死亡犬左心房内有少许气泡 实验2u结论u双氧水可导致心率减慢u双氧水达到一定剂量时心功能明显受抑 u双氧水可导致气体栓塞