纳布啡在无痛消化内镜中的应用纳布啡在无痛消化内镜中的应用田鸣 纳布啡布啡简介介1纳布啡作用部位和机制纳布啡作用部位和机制2纳布啡作用特点纳布啡作用特点34纳布啡在胃肠镜麻醉中的观察纳布啡在胃肠镜麻醉中的观察2016.9.3 武武汉起效快维持自主呼吸下全麻、并满足镜检要求血流动力学稳定抑制内脏痛并发症轻微：疼痛、恶心呕吐、躁动、认知障碍等方法简便，周转率高恢复快、舒适、完全清醒、能行走门诊胃肠镜麻醉的要求阿片类药物拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂激动拮激动拮激动拮激动拮 抗剂抗剂抗剂抗剂Text Text in herein here激动剂激动剂激动剂激动剂阿片类阿片类药物药物作用于阿片受体后可产作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）；瑞芬太尼、氢吗啡酮）；与与阿片受体结合但不激阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（激动剂和受体结合（ 纳纳洛酮和纳曲酮洛酮和纳曲酮 ）；）；对某一亚型的阿片受体起对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。的阿片受体则起拮抗作用。（纳布啡、布托啡诺）（纳布啡、布托啡诺）； 阿片受体的类型与作用阿片受体的类型与作用阿片受体阿片受体作作 用用1 脊髓以上镇痛、镇静 2呼吸抑制，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 脊髓水平镇痛、镇静、去欣快作用脊髓镇痛、调控受体活性烦躁不安等精神副作用，血压升高简介介-米勒麻醉学中的米勒麻醉学中的纳布啡布啡激激动-拮抗拮抗剂：Kappa受体激动；Mu受体拮抗；起效迅速起效迅速（5-10分钟）；作用持久作用持久（3-6小时）；平衡麻醉或清醒平衡麻醉或清醒镇静；静；术后后镇痛及痛及治治疗慢性疼痛慢性疼痛；目前FDA批准的只有肠外外给药的剂型；Kappa受体的表达和作用部位受体的表达和作用部位 外周分布外周分布表皮角质细胞、真皮成纤维细胞；关节、肌肉和内脏器官的神经末梢；背根神经节和三叉神经节；淋巴细胞和巨噬细胞肝脏 中枢分布中枢分布尾状核伏核下丘脑核团壳核纳布啡布啡肠外外给药作用部位作用部位结合结合KAPPAKAPPA受受体的分布和体的分布和纳布啡亲水纳布啡亲水性的特点，性的特点，纳布啡的作纳布啡的作用机制可能用机制可能为外周性的为外周性的-opioid effects -opioideffectsCentral Peripheral Central Peripheral Respiratory depression Analgesia Nausea and vomiting Euphoria Addiction Urinary retention MiosisConstipationHistamine release Hallucinations Dysphoria Diarrhea Miosis Analgesia Anti-inflammatory Anti-emetic Anti-pruritic First-dose diuresis 纳布啡主要作用机制布啡主要作用机制主要作用于外周主要作用于外周KappaKappa受体受体激激动受体，受体，对内内脏痛更痛更有效有效结论结论： 受体激动剂是对内脏痛特别有效特别有效的镇痛剂安全性高安全性高药物治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11依托咪酯32布托啡诺45吗啡71芬太尼277纳布啡1034阿芬太尼1080OpioidsinMedicine，192Nalbuphine作用特点作用特点呼吸抑制发生率低且有封顶效应呼吸抑制发生率低且有封顶效应纳布啡多次给药累积剂量纳布啡多次给药累积剂量纳布啡单次大剂量纳布啡单次大剂量两种方式封顶剂量均为两种方式封顶剂量均为30mg/70kg30mg/70kg纳布啡布啡用于用于术后后镇痛痛围手术期纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的影响ActaAnaesthesiolScand1990:34:197-202研究结论纳布啡和芬太尼两组术后镇痛的质量和持续时间相似。一项双盲研究 目的：比较纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的相对效应；方法：在静脉麻醉下对行妇科手术的60位女性的术后呼吸和镇痛进行比较。在苏醒时在苏醒时苏醒苏醒+15分分钟苏醒苏醒+60分分钟苏醒苏醒+120分分钟苏醒苏醒+180分分钟R=苏醒苏醒纳布啡作用特点布啡作用特点无心血管副作用无心血管副作用904 PARTIII:AnestheticPharmacology无心血管副无心血管副作用作用vCarol 将纳布啡应用于冠心病和瓣膜病变患者，纳布啡剂量逐渐增加，最大剂量达2-3mg/Kg，患者心脏射血指数、平均动脉压、肺动脉舒张压、中心静脉压和术前比均无明显变化。纳布啡几乎无血流动力学效应v而喷他左辛pentazocine和丁丙诺啡buprenorphine在冠状动脉不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身动脉阻力，减低心排量。Anesthesiology1982,57:498-503v纳布啡极少引起精神副作用，如激动、幻觉等1 1。v纳布啡不会引发瘙痒症状，此外，还可以治疗纯受体激动剂引发的型受体介导的瘙痒症。如：纳布啡还能减少体外冲击波碎石术联用硬膜外芬太尼与利多卡因（皮下注射10mg）之后瘙痒症状的出现，且不减弱镇痛效果2 2。v纳布啡不会引发恶心呕吐症状，它只会减少作用于型受体的镇痛剂引发的恶心呕吐症状2 2。 1.Wikipedialastmodifiedon7March2012at17:032.AcutePain（2004）6,29-39纳布啡作用特点布啡作用特点恶心呕吐副作用少恶心呕吐副作用少在一在一项47例接受例接受妇科手科手术患者的患者的术后后镇痛研究中，以痛研究中，以肌肌肉注射或者肉注射或者PCA给予予纳布啡，没有抗布啡，没有抗恶心、呕吐的需要心、呕吐的需要WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:64750.剖腹剖腹产术后，接受硬膜外后，接受硬膜外吗啡啡术后后镇痛患者，痛患者，静脉静脉给予予纳布啡布啡5毫克，能减少毫克，能减少恶心、呕吐的心、呕吐的发生率而不影响生率而不影响吗啡的啡的镇痛效果痛效果CohenSE,etal.AnesthAnalg1992;75:74752.患者接受患者接受氢吗啡啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控硬膜外自控镇痛痛（PCEA）,加入（加入（0.04mg/ml）的）的纳布啡，能减少布啡，能减少恶心，而心，而不影响不影响镇痛痛ParkerRK,etal.AnesthAnalg1997;84:75763.一一项Meta分析分析显示，示，纳布啡与布啡与吗啡啡镇痛效果相当，但是痛效果相当，但是纳布啡引起布啡引起恶心、呕吐少于心、呕吐少于吗啡啡ZengZetal.SciRep.2015Jun3;5:10927.20mgIV纳布啡，一小时后能逆转硬膜外吗啡所致的尿潴留纳布啡作用特点布啡作用特点不导致尿潴留：有利于早期移除导管不导致尿潴留：有利于早期移除导管纳布啡布啡缓解受体激解受体激动引起的奥狄氏括引起的奥狄氏括约肌肌痉挛吗啡15mgIV纳布啡10mgIV3min纳布啡作用特点布啡作用特点促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复纳布啡作用特点布啡作用特点促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复300例全关例全关节（髋，膝或，膝或髋关关节+膝关膝关节）置）置换术，相，相对于于吗啡和度冷丁，啡和度冷丁，纳布啡布啡组胃胃肠功能恢复的快功能恢复的快 Orthop Nurs 1990;9:51-6纳布啡是布啡是-受体部分拮抗受体部分拮抗剂，不易，不易产生便秘，生便秘，并可减少并可减少受体激受体激动剂引起的便秘引起的便秘 （不易不易导致致肠梗阻）与与受体激受体激动剂联用，即可用，即可获得得更佳的更佳的镇痛效果，又可有效降低痛效果，又可有效降低副副作作用的发生率纳布啡可在维持甚至增强mu型阿片类药物产生的镇痛作用的同时，减少mu型阿片类药物带来的副作用。由表1可以看出：纳布啡的依赖性潜力最低。因为激动受体可在治疗剂量时产生“去欣快作用 ”，所以药物滥用的可能性小。OpioidsinMedicine，172表表1 1：常用阿片类药物依赖性的区别：常用阿片类药物依赖性的区别 适应症：盐酸纳布啡作为复合麻醉时诱导麻醉的辅助用药。 国外国外说明明书中中纳布啡的适布啡的适应症：症：盐酸纳布啡用于缓解中至重度的疼痛。也可作为复合麻醉时辅助用药，用于术前、术后镇痛和生产、分娩过程中的产科镇痛。纳布啡平衡镇痛、高效安全推荐用法用量南方医科大学珠江医院、佛山市第一人民医院、南京军区总医院若出现呼吸抑制，可用纳洛酮来逆转。推荐剂量使用方法术后镇痛12mg/kg/2d静脉术后镇痛泵，纳布啡12mg/kg+非甾体镇痛药+生理盐水共100ml；持续输注速度：2ml/h；冲击剂量：1ml锁定时间：15min麻醉诱导0.20.3mg/kg纳布啡0.20.3mg/kg加生理盐水至10ml，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。纳布啡在无痛消化内镜中的应用纳布啡在无痛消化内镜中的应用首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 田鸣 纳布啡复合丙泊酚用于门诊无痛胃肠镜检查的对照观察研究目的比较丙泊酚复合不同种类阿片药物（舒芬太尼纳布啡）用于无痛胃肠镜检查镇痛效果呼吸循环抑制情况不良反应的发生率比较两种药物用于无痛胃肠镜检查效果及安全性探寻纳布啡用于无痛胃肠镜的最适宜浓度范围为临床上无痛胃肠镜的麻醉方式提供新思路入选标准静脉全麻胃肠镜检查年龄1865岁ASA签署知情同意书排除标准严重心肺、肝肾系统疾患丙泊酚过敏，精神药品滥用史睡眠呼吸暂停综合征研究设计术前均禁食水8小时入室后建立前臂静脉通路，给予面罩吸氧5L/min监测患者血压、呼吸频率、心率、氧饱和度等生命体征S组给予舒芬太尼0.1g/kg；N1组给予盐酸纳布啡0.1mg/kg；N2组给予盐酸纳布啡0.2mg/kg。三组均缓慢静脉推注丙泊酚1.5-2.0mg/kg待患者入睡后开始行胃镜+肠镜检查术后根据患者心率、呼吸频率、血压、意识及体动情况酌情追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg术中出现心率、血压过低或血氧饱和度下降，及时予对症治疗观察指标记录检查前、诱导后2min、5min、检查后患者RR、MAP、HR、SPO2记录丙泊酚用量、检查时间及清醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）纪录苏醒时患者视觉模拟评分（VAS评分），记录术中不良反应（低血压、心动过缓及低氧血症发生率）、体动情况（包括干呕吞咽和四肢活动等）试验流程无痛胃肠镜检查患者90例N1组纳布啡0.1mg/kgF组舒芬太尼0.1g/kgN2组纳布啡0.2mg/kg丙泊酚1.5-2.0mg/kg行胃肠镜检查患者心率、呼吸频率、血压、意识及体动情况术后记录患者觉醒时间、术中疼痛及满意度面罩吸氧5L/min入组情况三组患者的一般情况及术中丙泊酚用量不存在统计学差异呼吸频率RR表示与SF组比较差异存在统计学意义表示与SF组比较差异存在统计学意义RR纳布啡给药后2-5分钟起效纳布啡的呼吸抑制作用随剂量增大而增大纳布啡的呼吸抑制作用明显小于舒芬太尼MAP三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的平均动脉压均不存在统计学差异HR三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的心率均不存在统计学差异SpO2三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的血氧饱和度均不存在统计学差异术后VAS评分三组患者检查后VAS评分不存在统计学差异术中体动情况三组患者检查中体动次数不存在统计学差异纳布啡胃肠镜麻醉试验小结n丙泊酚胃肠镜麻醉中，纳布啡的推荐剂量为0.10.2mg/kg。n纳布啡复合丙泊酚用于胃肠镜麻醉安全有效。 受体激动n等效剂量下，纳布啡的呼吸抑制作用明显小于舒芬太尼。1、激动受体，对内脏痛更有效、快速持久2、安全性高：呼吸抑制发生率低、不抑制心血管3、副作用少：瘙痒、尿潴留、便秘、恶心呕吐4、依懒性低、白处方5、适合门诊麻醉6、适合术后镇痛7、适合慢性疼痛治疗8、尤其适合胃肠镜麻醉纳布啡小结Thank you for your attention