颅内内动脉瘤栓塞脉瘤栓塞术的麻醉的麻醉1概述概述颅内内动脉瘤是脉瘤是颅内内动脉管腔局部的异常膨出部脉管腔局部的异常膨出部分，是一种常分，是一种常见的病死率极高的的病死率极高的颅内血管性疾内血管性疾病，是引起自病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常性蛛网膜下腔出血的最常见原原因。因。颅内内动脉瘤目前治脉瘤目前治疗方法主要有外科手方法主要有外科手术和血和血管内介入栓塞治管内介入栓塞治疗。外科手。外科手术治治疗对患者患者创伤相相对较大，恢复大，恢复时间长，尤其，尤其对高高龄患者患者术后后愈后愈后较差，麻醉差，麻醉风险极高。介入栓塞极高。介入栓塞术逐逐渐成成为首首选方法。方法。2颅内内动脉瘤栓塞治脉瘤栓塞治疗是在是在DSA下由下由动脉脉系系统进入病入病变部位，部位，进行行弹簧圈填塞，簧圈填塞，使之引起栓塞，达到使之引起栓塞，达到闭塞塞动脉瘤的目的。脉瘤的目的。该手手术虽然然创伤小，疼痛小，疼痛轻，但由于操，但由于操作精作精细，要求有，要求有较高的配合条件，因此高的配合条件，因此需要需要进行气管插管全身麻醉以保行气管插管全身麻醉以保证提供提供高高质量、静止的径路量、静止的径路图。3手手术过程要求适当的麻醉深度和施行控程要求适当的麻醉深度和施行控制性降制性降压，以使，以使动脉瘤壁松弛，减少破脉瘤壁松弛，减少破裂出血机会，保裂出血机会，保护脑功能，保功能，保证手手术安安全。全。4麻醉前准麻醉前准备除除术前常前常规禁食准禁食准备外，外，应对神神经系系统的功能做好完整、全面的的功能做好完整、全面的评估，以利于估，以利于术后后对照。照。5术前评测患者神经功能损害（ -） 分级标准： 级 未破裂动脉瘤；级：无症状或轻微头痛； 级： 中-重度头痛， 脑膜刺激征，颅神经麻痹；级：嗜睡， 意识模糊， 轻度局灶神经体征；级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；级：深昏迷，去大脑强直， 濒死状态。 6由于在手由于在手术室外麻醉，并且室外麻醉，并且经常独自麻常独自麻醉，周醉，周围的人的人对麻醉不熟悉，不能熟悉麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉医生的工作，故麻醉配合麻醉医生的工作，故麻醉设备、监护仪器使用前要仔器使用前要仔细检查并且要准并且要准备好好简易呼吸囊，以便在断易呼吸囊，以便在断电或氧气不足或氧气不足时使用；使用；由于由于术中持中持续放射放射观察、照影，麻醉医察、照影，麻醉医师常常在手常常在手术室外室外观察，察，监护仪、麻醉、麻醉机都要放在利于机都要放在利于观察到的地方；察到的地方；7各各连接管道如麻醉机的螺接管道如麻醉机的螺纹管、微量管、微量泵的延的延长管要管要连接接紧密，防止因脱落或密，防止因脱落或药物、液体外漏而影响麻醉的平物、液体外漏而影响麻醉的平稳或意外或意外发生；生；各种器械各种器械电源源连接要接要紧密，以防突然断密，以防突然断电而未而未发现。8术前用前用药：鲁米那米那钠0.1g，阿托品，阿托品0.5mg或或东莨菪碱莨菪碱0.3mg持持续泵注尼莫地平控制血注尼莫地平控制血压及及脑血管血管痉挛麻醉前用麻醉前用药9麻醉麻醉诱导期期颅内内动脉瘤的介入治脉瘤的介入治疗首要首要问题在于防在于防止麻醉止麻醉诱导及手及手术过程中程中动脉瘤破裂。脉瘤破裂。统计表明，在麻醉表明，在麻醉诱导过程中程中发生生动脉脉瘤破裂率瘤破裂率为1- 4，在手，在手术中的中的发生生率率为5-19，一旦，一旦发生，病死率高达生，病死率高达50。10在麻醉在麻醉诱导过程中程中发生生动脉瘤破裂的原脉瘤破裂的原因因为血血压骤升或气管插管升或气管插管呛咳所致，咳所致，为避免此情况避免此情况发生，常采用快速生，常采用快速诱导插管，插管，增大麻醉性增大麻醉性镇痛痛药和（或）异丙酚和（或）异丙酚剂量量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。气管的方法加深麻醉，深麻醉下插管。气管插管套囊涂抹复方利多卡因乳膏可插管套囊涂抹复方利多卡因乳膏可对声声门及气管粘膜及气管粘膜进行表面麻醉，也能降低行表面麻醉，也能降低患者的血患者的血压波波动，苏醒期因气管插管刺醒期因气管插管刺激引起的激引起的呛咳也明咳也明显减弱。减弱。11诱导用用药：咪达咪达唑仑0.03-0.05mg/Kg舒芬太尼舒芬太尼0.3-0.5g/Kg维库溴溴铵0.1mg/Kg依托咪依托咪酯0.3mg/Kg12麻醉麻醉维持期持期（一）循（一）循环维持持在整个麻醉在整个麻醉过程中程中应维持适当的持适当的动脉瘤脉瘤跨壁跨壁压(TMP)，TMP=MAP-ICP(颅内内压)，正常，正常TMP=脑灌注灌注压(CPP)。围术期若期若MAP过高将增加高将增加动脉瘤的跨壁脉瘤的跨壁压，动脉脉瘤破裂的危瘤破裂的危险性增高。因此性增高。因此应维持适当持适当低的低的MAP或收或收缩压，一般，一般维持血持血压( 100-120 ) (60-80 ) mmHg，心率，心率60-80次次min左右，可基本避免因血左右，可基本避免因血压过高引高引发的的动脉瘤破裂。脉瘤破裂。13在血管造影及血管栓塞在血管造影及血管栓塞过程中，程中，导丝的的机械刺激易使机械刺激易使临近部位血管收近部位血管收缩、痉挛。维持合适范持合适范围的血的血压和血容量是有效的和血容量是有效的预防措施之一。防措施之一。颅内内动脉瘤介入手脉瘤介入手术创伤小，小，对患者的患者的疼痛刺激不明疼痛刺激不明显，丙泊酚和瑞芬太尼都，丙泊酚和瑞芬太尼都为强效、短效的静脉麻醉效、短效的静脉麻醉药，能很好地，能很好地满足手足手术的要求。的要求。14临床研究表明，丙泊酚刺激床研究表明，丙泊酚刺激组织细胞胞释放大量降放大量降钙素基因相关素基因相关肽进入血液循入血液循环，缓解血管解血管痉挛，改善供血，改善供血，对脑血管起血管起到到调节保保护作用。作用。术中若出中若出现不明原因的血不明原因的血压骤升和心升和心动过速速时，应考考虑动脉瘤破裂，此脉瘤破裂，此时应先先与手与手术者交者交换意意见，采取，采取动脉瘤破裂的脉瘤破裂的紧急急处理，理，应适当加深麻醉和快速控制适当加深麻醉和快速控制性降性降压。15术前术中可以适当应用右美托咪定，以使循环更加平稳。对于血压过高、难以控制的患者，术前、术中使用尼莫地平注射液，不但可以扩张脑血管，而且可以降压、减慢HR。尼莫地平控制性降压，起效快、维持时间短、可控性强，效果满意。16（二）呼吸管理由于动脉瘤破裂后血液会流至蛛网膜下隙，因此发生颅内高压的机率较小，术中通常不必过度通气以降低颅内压，PetCO2宜宜维持在持在3035mmHg较好，过低的PetCO2反而会减少脑血流，加重脑缺血，诱发脑血管痉挛。17（三）脑血管痉挛和脑保护措施介入操作轻柔，减少导管、导丝刺激引起血管平滑肌收缩的可能；尼莫地平的应用：术前、术中及术后24 h不间断使用尼莫地平。尼莫地平易通过血脑屏障，松弛血管平滑肌，选择性扩张脑血管，增加脑血流，而对其它血管无明显影响，使用较安全，具有防止脑血管痉挛和脑保护作用。常用剂量为25g/kgmin。18术中根据CVP、血气分析和电解质监测控制输液量，动脉瘤介入前保持适度的血容量的负平衡，术后保持血容量正常或略高，尽量减少术中控制性低血压的时间，保持呼吸末二氧化碳分压稍低于正常水平和应用甘露醇等脱水药降低颅内压均可降低脑动脉瘤介入手术术后脑细胞的损害。19静吸复合全麻：吸入麻醉药对动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛有缓解作用，丙泊酚具有确切的脑保护作用。严格控制控制性降压的时限，降压时间控制在1025 min。低压时间不宜过久，手术主要步骤完成立即停止降压，并在1020 min缓慢恢复至原水平。降压过程中若出现反射性HR增快，可给予艾司洛尔l-2mgkg静脉注射。20严重脑血管痉挛时，可经介入导管注入罂粟碱30-60mg，或经介入导管置入微球囊扩张，无效者，可放弃手术，再择期栓塞。21麻醉麻醉苏醒期醒期手手术结束后停止束后停止输注静脉麻醉注静脉麻醉药，并常，并常规使用尼莫地平，根据血使用尼莫地平，根据血压情况情况调整尼整尼莫地平的莫地平的输注速度。患者自主呼吸恢复、注速度。患者自主呼吸恢复、生命体征平生命体征平稳时，根据，根据术前意前意识状况及状况及意意识恢复情况，来决定是否拔除气管恢复情况，来决定是否拔除气管导管。管。22如若拔管，如若拔管，应在自主呼吸恢复后充分吸在自主呼吸恢复后充分吸痰，痰，使患者在适宜麻醉状态下拔管，拔拔管管时尽量避免尽量避免呛咳和血流咳和血流动力学力学剧烈波烈波动，拔管后，拔管后应观察患者生命体征，平察患者生命体征，平稳后予吸氧并送回病房后予吸氧并送回病房监护。如果如果术前病人意前病人意识状况状况较差，估差，估计拔管拔管后后烦躁的病人，可于自主呼吸恢复后躁的病人，可于自主呼吸恢复后带管回病房并予管回病房并予严密密监护。23值此新春佳此新春佳节来来临之之际，祝各位同事新春快祝各位同事新春快乐，万事如意！万事如意！24感感谢聆听，聆听，欢迎批迎批评指指正！正！25