Diagnosis and Treatment of Thyroid Nodules 甲状腺结节的诊断与治疗甲状腺结节的诊断与治疗1甲甲 状状 腺腺 2甲状腺解剖甲状腺解剖l分部：分部：l1 1- -峡部峡部 2-4 2-4气管软骨气管软骨 2 2- -侧叶侧叶 上极平气管软骨，上极平气管软骨， 下极平下极平5-65-6气管软骨环气管软骨环 l血管及神经：血管及神经： 甲状腺下动脉甲状腺下动脉3 3- -静脉静脉甲状腺中静脉甲状腺中静脉2 2- -神经神经甲状腺上静脉甲状腺上静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉喉上神经喉上神经喉返神经喉返神经2 2- -动脉动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉2 2- -被膜被膜3甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片4甲状腺细胞甲状腺细胞滤泡细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（嗜酸性细胞（ HurthleHurthle细胞）细胞）滤泡旁细胞（滤泡旁细胞（C C细胞）细胞）5甲状腺功能甲状腺功能 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：甲状腺素作用：1 1、加快全身细胞利用氧的效能，加速加快全身细胞利用氧的效能，加速 蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；面增高人体的代谢，增加热能的产生；2 2、促进人体的生长发育，在出生后影响促进人体的生长发育，在出生后影响 脑与长骨的生长、发育。脑与长骨的生长、发育。甲甲状状腺腺的的功功能能活活动动受受大大脑脑皮皮层层下下丘丘脑脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶系统的控制和调节。6炎炎 症：症： 急性急性 亚急性亚急性 慢性（桥本病）慢性（桥本病） 甲状腺肿：甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 毒性甲状腺肿（甲亢）毒性甲状腺肿（甲亢） 良性肿瘤：良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见）畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见） 恶性肿瘤：恶性肿瘤： 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化） 甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）甲状腺疾病分类甲状腺疾病分类所所有有疾疾病病均均可可能能出出现现结结节节7单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌8甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的诊断和治疗9甲状腺结节的流行病学甲状腺结节的流行病学尸体解剖：尸体解剖：50%50%以上以上人群普查可触及：人群普查可触及：3-3-7%7%（高分辨率）超声发现非触及：（高分辨率）超声发现非触及：20-20-70%70%甲状腺结节的恶性率：甲状腺结节的恶性率：5%5%左右左右随年龄增大而增加随年龄增大而增加男女比可达到男女比可达到1:41:4超声超声 触诊触诊检出率取决于检测方法检出率取决于检测方法!10美国美国 4.5/104.5/10万万 我国我国 13.12/10 13.12/10万万高发人群高发人群 20 ; 7070岁岁甲状腺癌年发病率甲状腺癌年发病率11病病 因因放射线接触放射线接触自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病遗传因素遗传因素碘：缺乏或过量碘：缺乏或过量12甲状腺结节的分类甲状腺结节的分类 胶性结节胶性结节 胚胎型胚胎型良性实质结节良性实质结节 实性结节实性结节 胎儿型胎儿型 滤泡性腺瘤滤泡性腺瘤 单纯型单纯型 先天发育异常先天发育异常 胶样型胶样型 癌性结节癌性结节 嗜酸细胞型嗜酸细胞型 单纯性单纯性 不典型型不典型型 退行性退行性囊性病变囊性病变 癌性癌性 25% 25% 甲状旁腺囊肿甲状旁腺囊肿 炎性炎性 13甲状腺结节的诊断甲状腺结节的诊断病史病史体格检查体格检查超声检查超声检查X X线摄片线摄片甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描CTCT、核磁共振等核磁共振等甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学实验室检查实验室检查14甲状腺结节的诊断甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性核心：区分良恶性良性可能性大良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 15恶性可能性大恶性可能性大有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大年轻（年轻（20 7070岁）岁）男性男性结节结节 4cm 4cm占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1764-71.16甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查T3T3、T4T4、TSHTSHTgAb,TPOAbTgAb,TPOAb降钙素（降钙素（CTCT）：髓样癌）：髓样癌TgTg：甲状腺全切后随访甲状腺全切后随访注意：注意： Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助。17评价甲状腺结节评价甲状腺结节最敏感最敏感的检查方法（的检查方法（ ATA： A级推荐级推荐）不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。况。高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查美国甲状腺协会美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）18正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌19分化癌（分化癌（PTCPTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤肿瘤分化癌（分化癌（PTCPTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）声光点）滤泡腺瘤，腺瘤性滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）一，常在被膜或结节内见到钙化灶）滤泡腺瘤，腺瘤性滤泡腺瘤，腺瘤性结节结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）常为多发）囊肿，腺瘤样结节囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域圆形或椭圆形的无回声区域主要的肿瘤主要的肿瘤超声波所见超声波所见分级分级超声检查超声检查20甲状腺混合性肿物甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位甲状腺实性占位（粗大钙化）（粗大钙化）甲状腺实性占位甲状腺实性占位（微小钙化）（微小钙化）21缺乏晕环征缺乏晕环征 实体或低回声实体或低回声回声异质性回声异质性边缘不规则边缘不规则甲状腺结节的超声癌变征象甲状腺结节的超声癌变征象微钙化微钙化腺体外延伸腺体外延伸富血流富血流前后径大于左右径前后径大于左右径22Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo. 23Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.24Papillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an irregularirregular, solid, hypoechoichypoechoic nodule (arrows) containing some coarse calcificationscoarse calcifications (curved arrow).25Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.26Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph nodemetastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcificationsmicrocalcifications are clearly seen. 27A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.28X线摄片线摄片不常规使用不常规使用可以看到可以看到: : 气管移位气管移位 肺脏转移肺脏转移 钙化钙化 ( (提示乳头状癌或者髓样癌提示乳头状癌或者髓样癌) )29Tracheal DeviationTracheal Deviation30在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故贵。故不不推荐常规使用。推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移方面有特殊诊断价值。方面有特殊诊断价值。CT、MRI检查检查31CT检查检查甲状腺多发腺瘤甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺癌32甲状腺核素检查甲状腺核素检查33惟一惟一一种能评价结节功能状态的影像学检一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描34甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密：放射性密度高于正常甲状腺组织度高于正常甲状腺组织“温结节温结节”：放射性：放射性密度和正常甲状腺组密度和正常甲状腺组织相近织相近“凉结节凉结节”：放射：放射性密度明显低于正性密度明显低于正常甲状腺组织常甲状腺组织35“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5 8。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描36不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%，特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描37甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描美国美国ATA建议：建议：对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（状腺激素（TSH）对于对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用检查（用99mTcO4或或123I），），（A级推荐）级推荐）美国美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南第三版第三版38甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性鉴别结节良恶性最可靠、最有价值最可靠、最有价值的诊断方法的诊断方法（A级推荐）级推荐）利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通通过过多多点点、多多部部位位穿穿刺刺对对较较大大结结节节注注意意穿穿刺刺周周边边部部分分，提提高高穿穿刺刺技技术术、改改善善染染色色方方法法，提提高高细细胞胞学学诊诊断断水水平平可可提提高高诊诊断断准确率准确率美国美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南39A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatientsshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperatorsnonaspiratinghand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.40甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学敏感性敏感性65-100% 65-100% 特异性特异性70-100% 70-100% 准确度准确度92-95%92-95%对癌变的诊断价值对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%41甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌未分化癌未分化癌 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状旁腺囊肿42nPhotomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNABnA : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma).nB : an atypical adenomanC : a Hurthle-cell tumor. nD : a follicular carcinoma nE : a papillary carcinoma. 43治疗策略治疗策略依据依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和查的特征和FNACFNAC的结果而定。的结果而定。44治治 疗疗甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理45甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。诊，应采用化疗或放疗。46良性结节的处理良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。治疗。需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗等治疗47良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗抑制治疗手术治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性放射性131碘治疗碘治疗48L-T4抑制治疗抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想总体效果不理想不良反应明确不良反应明确不推荐广泛使用不推荐广泛使用只是适用少数甲状腺良性结节。只是适用少数甲状腺良性结节。49L-T4抑制治疗抑制治疗适用于适用于生活在缺碘地区；生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；结节功能非自主；50不适于：不适于：血清血清TSH水平水平1mU/L且年龄大于且年龄大于60岁岁的男性患者的男性患者绝经后妇女绝经后妇女合并心血管疾病合并心血管疾病合并骨质疏松合并骨质疏松合并全身性疾病合并全身性疾病L-T4抑制治疗抑制治疗51如果如果L-T4治疗治疗36个月后甲状腺结个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗抑制治疗52手术治疗手术治疗适应症适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变53超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。实性良性结节不推荐使用本法。注意：注意：PEIPEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要在检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施除外了恶性变之后，才能实施PEIPEI！54PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）55放射性放射性131碘治疗碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。腺功能状态。有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。n适用于适用于自主性高功能腺瘤；自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。甲状腺肿者。56p不适于结节巨大者不适于结节巨大者p禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！放射性放射性131碘治疗碘治疗57可疑恶性可疑恶性/ /诊断不明甲状腺结节的处理诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查检查不能明确诊断者，应重复不能明确诊断者，应重复FNAC检查。检查。重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。节较大、固定者，需手术治疗。58儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占15。对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。恶性病变时，应采取手术治疗。59妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治碘治疗。疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。应尽量安排在产后进行。60 甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程 总结总结甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随随访访观观察察、或或者者手手术术、甲甲状状腺腺激激素素抑抑制制治疗、乙醇注射、激光治疗治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术61甲状腺结节的处理62甲状腺结节的处理63甲状腺结节的注意事项甲状腺结节的注意事项重视随诊重视随诊饮食饮食6465