正压通气的合并症及其防治正压通气的合并症及其防治首首 都都 医医 科科 大大 学学 附附 属属 北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所黄克武黄克武 呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤（ventilator-ventilator-induced lung injuryinduced lung injury，VILIVILI）肺气压伤（肺气压伤（barotraumabarotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺容积伤（肺容积伤（volutraumavolutrauma）肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma）肺生物伤（肺生物伤（biotraumabiotrauma） 容积伤的病理容积伤的病理- -生理生理肺泡上皮和肺血管内皮的损伤肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性肺泡上皮和肺血管内皮通透性气体漏出气体漏出肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma）VILIVILI的危险因素的危险因素肺组织病理呈坏死性改变肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性肺实质病变的不均一性通气量的大小通气量的大小峰压切换过大峰压切换过大平均肺泡压过高平均肺泡压过高通气频率通气频率通气的时间通气的时间分泌物滞留分泌物滞留年轻患者年轻患者VILIVILI的诊断的诊断警惕：认识高危因素警惕：认识高危因素 尤其在人尤其在人- -机协调较差时机协调较差时查体查体X X- -线征象线征象标记物标记物VILIVILI的防治的防治(1)(1)防重于治！防重于治！合理设置压力报警限：合理设置压力报警限：plat3035cmHplat10105 5cfu/ml)cfu/ml)；血培养或胸；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同VAPVAP的病原学诊断的病原学诊断气管内吸引气管内吸引支气管肺泡灌冼支气管肺泡灌冼(BAL)(BAL)保护性保护性BALBAL保护性毛刷保护性毛刷(PSB(PSB) )VAPVAP的鉴别诊断的鉴别诊断肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞ARDSARDS肺出血肺出血闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(BOOP)胃内容物吸入胃内容物吸入VAPVAP的预防的预防(1)(1) 切断传播途径和控制传染源切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理严格无菌操作，加强气道管理 “待气管如血管待气管如血管”！ 及时更换呼吸机的管道及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置空气净化装置VAPVAP的预防的预防(2)(2)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.1.加强口腔护理加强口腔护理 2.2.防止咽部滞留物误入下呼吸道防止咽部滞留物误入下呼吸道 3.3.防止胃内容物的误吸防止胃内容物的误吸严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征选择性消化道脱污染（选择性消化道脱污染（SDDSDD）尽量使用肠内营养（尽量使用肠内营养（ENEN）VAPVAP的预防的预防(3)(3)有创与无创性机械通气序贯治疗有创与无创性机械通气序贯治疗COPDCOPD对降对降低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义 “肺部感染控制窗肺部感染控制窗” 的概念的概念有创与无创性机械通气序贯治疗对降有创与无创性机械通气序贯治疗对降低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义VAPVAP的治疗的治疗气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群变化变化根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗分为早发性（分为早发性（444天）天）常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌厌氧菌、及霉菌氧氧 中中 毒毒发病机理发病机理高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细胞对肺泡上皮的损伤（胞对肺泡上皮的损伤（DADDAD）“ 微小肺不张微小肺不张”（mircoatelectasismircoatelectasis）损伤黏液损伤黏液- -纤毛转运功能纤毛转运功能氧中毒的诊断与治疗氧中毒的诊断与治疗临床表现与诊断临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，：动脉血氧分压下降，48486060小时小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分压差增大，压差增大，X-X-线表现为斑片状模糊浸润影线表现为斑片状模糊浸润影 与基础病及与基础病及VILIVILI的鉴别很困难的鉴别很困难预防预防：当：当FiOFiO2 2大于大于60%60%时，氧中毒的发生呈指数增加时，氧中毒的发生呈指数增加 高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害性性营养问题营养问题营养不良的原因营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加对机体的影响对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢：降低免疫功能，对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响和外周动力驱动力产生不良影响营养支持营养支持能量总量能量总量比例比例 碳水化合物的比例不宜过高碳水化合物的比例不宜过高 脂肪占非蛋白质热量比例不超过脂肪占非蛋白质热量比例不超过40%40% 蛋白质的补充一般为蛋白质的补充一般为2g/kg/d2g/kg/d途径途径 肠内营养（肠内营养（ENEN） 肠外营养（肠外营养（PNPN）呼吸机故障所致并发症及防止呼吸机故障所致并发症及防止呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的4040 管道脱开管道脱开管腔阻塞管腔阻塞意外拔管意外拔管电路电路- -机械故障机械故障呼吸机故障所致并发症的防止呼吸机故障所致并发症的防止充分了解仪器性能和使用方法充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况以模拟肺检验仪器状况设置压力、容量报警设置压力、容量报警确定报警确定报警- -消报警消报警- -消除报警原因消除报警原因使用简易呼吸器维持患者呼吸使用简易呼吸器维持患者呼吸呼吸机相关并发症的防治总结呼吸机相关并发症的防治总结以以“呼吸生理呼吸生理”指导实践！指导实践！树立树立“防重于治防重于治”的意识！的意识！