深静脉置管术上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院急诊科急诊科赵钢赵钢输液、测压、营养输液、测压、营养图图图图1 1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管深静脉穿刺适应症深静脉穿刺适应症n n严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。n n需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。n n需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。n n体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。n n估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n n经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。深静脉穿刺禁忌症深静脉穿刺禁忌症n n局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。n n有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类简介（中心静脉置管分类) )根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 4类类类类n n无隧道式（无隧道式（无隧道式（无隧道式（nontunnelednontunneled）指导管直接由锁骨下静指导管直接由锁骨下静指导管直接由锁骨下静指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。置管。置管。置管。n n隧道式（隧道式（隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半指导管前端在上腔静脉，后半指导管前端在上腔静脉，后半指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。导管。导管。简介简介n n输液港（输液港（输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处基本操作同隧道式，不同之处基本操作同隧道式，不同之处基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。n n经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头多由上臂头多由上臂头多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存很细，但强度很好，可以在体内保存很细，但强度很好，可以在体内保存很细，但强度很好，可以在体内保存1212年，适用年，适用年，适用年，适用于长期中心静脉输液。于长期中心静脉输液。于长期中心静脉输液。于长期中心静脉输液。目前在急诊中用的方法 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunnelednontunnelednontunnelednontunneled）。）。）。）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉和和和和股静脉股静脉股静脉股静脉。（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径n n锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路n n锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路n n颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉n n前路前路前路前路n n中路中路中路中路n n后路后路后路后路n n股静脉股静脉股静脉股静脉1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约侧缘，成人长约3434cmcm。前面是锁骨的内侧缘，在前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。上腔静脉。穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路两种。两种。解剖位置解剖位置图图图图2 2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路n n优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式n n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；毒准备；n n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n n利于置管后护理；利于置管后护理；n n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路n n缺点缺点缺点缺点n n穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。瘤。n n如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。可能。锁骨下路锁骨下路n n体位体位体位体位n n平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs Trendelenburgs positionposition）床脚抬高约床脚抬高约床脚抬高约床脚抬高约15251525度度度度，以提高静脉压使，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。症患者不宜勉强。n n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高抬高抬高抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n n患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路n n穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择n n如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中即锁骨中1/31/3段与外段与外1/31/3交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘1212cmcm处，也可由处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。锁骨中点附近进行穿刺。n n如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内锁骨内1/31/41/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。操作方法操作方法图图图图3 3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路n n操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈呈呈呈30453045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，向，向，向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，组织，组织，组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 4cmcm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。可抽到回血（深度与患者的体形有关）。可抽到回血（深度与患者的体形有关）。可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进如果以此方向进如果以此方向进如果以此方向进针已达针已达针已达针已达4545cmcm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免时仍不见回血时，不要再向前推进，以免时仍不见回血时，不要再向前推进，以免时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。方法徐徐进针。方法徐徐进针。方法徐徐进针。 锁骨下路锁骨下路cmcm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。或导丝推进。或导丝推进。或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放置后需常规行导管放置后需常规行导管放置后需常规行X X线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过1515cmcm，右侧不宜超过右侧不宜超过右侧不宜超过右侧不宜超过1212cmcm，以能以能以能以能进入上腔静脉为宜。进入上腔静脉为宜。进入上腔静脉为宜。进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路n n体位体位体位体位n n同锁骨下路。同锁骨下路。n n穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择：n n在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约cmcm处进针处进针 。以。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。n n进针方法进针方法进针方法进针方法：n n穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平或稍向前呈角，与冠状面保持水平或稍向前呈1515角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针一般进针2323cmcm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。向一致。 操作方法操作方法图图图图4 4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路n n基本操作：基本操作：基本操作：基本操作：n n同锁骨下路。同锁骨下路。n n利弊：利弊：利弊：利弊：n n在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置径放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。位于锁骨上窝，导管不易固定。2 2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用一般选用右侧右侧右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 解剖位置解剖位置图图图图5 5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位穿刺方法穿刺方法颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉与与与与胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌肌肌肌的的的的关关关关系系系系，可可分分为为前前前前路路路路、中中中中路路路路、后后后后路路路路三三种。种。 前路前路n n体位：体位：体位：体位：n n病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。面部略转向对侧。n n穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：n n操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3 3cmcm，于于胸锁乳突肌的胸锁乳突肌的胸锁乳突肌的胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平中点前缘相当于甲状软骨上缘水平中点前缘相当于甲状软骨上缘水平中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约cmcm处进针，针干与皮处进针，针干与皮肤呈肤呈30304040角，角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/31/3交交交交界处界处界处界处。n n此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路中路n n体位：体位：体位：体位：n n同前路同前路n n穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：n n锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静颈内静颈内静颈内静脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约，该点距锁骨上缘约3535cmcm，进针时针干与皮肤呈进针时针干与皮肤呈3030角，角，与中线平行直接指向足与中线平行直接指向足与中线平行直接指向足与中线平行直接指向足端端端端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜1010左右，左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。n n一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。刺成功率高。刺成功率高。刺成功率高。 操作方法操作方法图图图图6 6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路n n体位：体位：体位：体位：n n同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。n n穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：n n在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘3535cmcm处作为进针点处作为进针点处作为进针点处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向在胸锁乳突肌的深部指向在胸锁乳突肌的深部指向在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向锁骨上窝方向锁骨上窝方向锁骨上窝方向。n n针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。管内。管内。管内。 操作方法操作方法n n颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作n n同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。n n颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。n n置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：n n左侧左侧1010cmcm，右侧右侧13151315cmcm。3 3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股股股股静脉静脉静脉静脉。解剖位置解剖位置操作方法操作方法n n体位：体位：体位：体位：n n取平卧位。取平卧位。n n穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：n n以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约股动脉内侧约股动脉内侧约股动脉内侧约23232323mmmmmmmm处处处处进针，进针，针尖指向头侧针尖指向头侧针尖指向头侧针尖指向头侧，针干与皮肤呈，针干与皮肤呈3030角。角。n n一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 n n缺点：缺点：缺点：缺点：n n由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测所测所测所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；n n由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性难免引起血栓性难免引起血栓性难免引起血栓性静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎；n n而且处于会阴部，而且处于会阴部，易被污染易被污染易被污染易被污染；n n且且易发生局部水肿易发生局部水肿易发生局部水肿易发生局部水肿；n n一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生生生生。 n n置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：n n约约4040cmcm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.2.镊子镊子镊子镊子3.3.无菌纱布无菌纱布无菌纱布无菌纱布4.4.无菌手套无菌手套无菌手套无菌手套5.5.0.9%0.9%NSNS和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.6.5 5mlml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.7.铺巾铺巾铺巾铺巾8.8.cvpcvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvpcvp管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）9.9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等实物实物图图图图7 7：常用：常用：常用：常用CVPCVP穿刺包（穿刺包（穿刺包（穿刺包（A A：单腔管；单腔管；单腔管；单腔管；B B：双腔管）双腔管）双腔管）双腔管）AB置管注意事项置管注意事项n n严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。n n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。免造成局部组织的严重创伤和血肿。n n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。n n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。增加血管的损伤。 n n锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。右侧穿刺较左侧易成功。置管注意事项n n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。可避免空气栓塞的可能。n n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。管口的裂开而造成穿刺失败。 n n导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。n n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。阻塞管腔。 n n硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理中心静脉穿刺置管后的观察与护理 n n滴速的观察滴速的观察滴速的观察滴速的观察 n n液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/ /minmin以上，如果发以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少输液泵输液，则每天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 n n液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察 n n当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 n n敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换l l穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格遵循无次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 l l另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。l l为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水1010mlml注入导管内。注入导管内。 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。 1 1）插管时并发症）插管时并发症 n n肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 n n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插插插插管后常规管后常规管后常规管后常规X X线检查线检查线检查线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于20%20%20%20%可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部X X X X线检线检线检线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。 n n穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：其表现为：其表现为：其表现为：测量中测量中测量中测量中心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 1 1）插管时并发症）插管时并发症n n动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 n n锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压515515515515minminminmin。如果血肿如果血肿如果血肿如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 1 1）插管时并发症）插管时并发症n n神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤 n n常常见见臂臂从从神神经经损损伤伤，患患者者可可出出现现同同侧侧桡桡神神经经、尺尺神神经经或或正正中中神神经经刺刺激激症症状状，患患者者主主诉诉有有放放射射到到同同侧侧手手臂臂的的电电感感或或麻麻刺刺感感，此时应立即退出穿刺针或导管。此时应立即退出穿刺针或导管。 n n胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤 n n左左侧侧锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出出现现胸胸腔腔内内有有乳乳糜糜则则应应放放置置胸胸腔腔引流管。引流管。 n n纵隔损伤纵隔损伤纵隔损伤纵隔损伤 n n纵纵隔隔损损伤伤可可引引起起纵纵隔隔血血肿肿或或纵纵隔隔积积液液，严严重重者者可可造造成成上上腔腔静静脉脉压压迫迫，此此时时，应应拔拔除除导导管管并并行行急急诊诊手手术术，清清除除血血肿肿，解解除除上腔静脉梗阻。上腔静脉梗阻。 1 1）插管时并发症）插管时并发症n n空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 n n空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。即可由穿刺针进入血管。n n导管栓子导管栓子导管栓子导管栓子 n n导导管管栓栓子子是是由由于于回回拔拔导导管管时时导导针针未未同同时时退退出出，致致使使导导管管断断裂裂，导导管管断断端端滞滞留留于于静静脉脉内内形形成成的的。导导管管栓栓子子一一般般需需在在透透视视下下定定位位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 导管栓子1 1）插管时并发症）插管时并发症n n导管位置异常导管位置异常导管位置异常导管位置异常 n n最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行置管后应常规行X X线线导管定位检查。发现导管异位后，即应在导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。再在对侧重新穿刺置管。n n心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症 n n如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 插管时并发症n n股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。n n股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成 n n锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉脉脉脉及及及及属属属属支支支支血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成可可可可发发发发生生生生于于于于长长长长期期期期肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养支支支支持持持持时时时时，常常常常继继继继发发发发于于于于异异异异位位位位导导导导管管管管所所所所致致致致的的的的静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓或或或或血血血血栓栓栓栓性性性性静静静静脉脉脉脉炎炎炎炎。这这这这一一一一并并并并发发发发症症症症常常常常需需需需由由由由导导导导管管管管注注注注入入入入造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后方方方方可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断。一一一一旦旦旦旦诊诊诊诊断断断断明明明明确确确确，即即即即应应应应拔拔拔拔除除除除导导导导管管管管，并并并并进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗。此此此此外外外外，静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成与与与与导导导导管管管管的的的的材材材材料料料料组组组组成成成成有有有有关关关关，近近近近年年年年来来来来应应应应用用用用的的的的硅硅硅硅橡橡橡橡胶胶胶胶导导导导管管管管可可可可明明明明显显显显降降降降低低低低静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的发发发发生生生生率率率率。持持持持续续续续或或或或间间间间断断断断滴滴滴滴入入入入低低低低剂剂剂剂量量量量肝肝肝肝素素素素，对对对对预预预预防防防防静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 n n除除除除插插插插管管管管时时时时可可可可发发发发生生生生空空空空气气气气栓栓栓栓塞塞塞塞外外外外，在在在在输输输输液液液液过过过过程程程程中中中中，由由由由于于于于液液液液体体体体滴滴滴滴空空空空，输输输输液液液液管管管管接接接接头头头头脱脱脱脱落落落落未未未未及及及及时时时时发发发发现现现现，也也也也可可可可造造造造成成成成空空空空气气气气栓栓栓栓塞塞塞塞。因因因因此此此此一一一一定定定定要要要要每每每每日日日日检检检检查查查查所所所所有有有有输输输输液液液液管管管管道道道道的的的的连连连连接接接接是是是是否否否否牢牢牢牢固固固固，并并并并避避避避免免免免液液液液体体体体滴滴滴滴空空空空。在在在在应应应应用用用用缺缺缺缺乏乏乏乏气气气气泡泡泡泡自自自自动动动动报报报报警警警警装装装装置置置置的的的的输输输输液液液液泵泵泵泵时时时时更更更更应应应应注注注注意意意意，如如如如有有有有条条条条件件件件最最最最好好好好使使使使用用用用输输输输液液液液管管管管终终终终端端端端具具具具有有有有阻阻阻阻挡挡挡挡空空空空气气气气通通通通过过过过的的的的输输输输液液液液滤滤滤滤器器器器，这这这这样样样样即即即即使使使使少少少少量量量量气气气气泡泡泡泡也也也也不不不不致致致致通通通通过过过过滤滤滤滤器器器器进进进进入入入入静静静静脉脉脉脉。另另另另外外外外，在在在在导导导导管管管管拔拔拔拔除除除除同同同同时时时时，空空空空气气气气偶偶偶偶可可可可经经经经皮皮皮皮肤肤肤肤静静静静脉脉脉脉隧隧隧隧道道道道进进进进入入入入静静静静脉脉脉脉，故故故故拔拔拔拔管管管管后后后后，应应应应按按按按压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少2020minmin，然后严密包扎然后严密包扎然后严密包扎然后严密包扎2424h h。 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n折管折管折管折管n n多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外体应留在皮肤外2323cmcm，并用胶布加固。并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生股静脉穿刺最易发生 ！n n导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞n n防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生发生 ！3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导导管管败败血血症症是是指指接接受受胃胃肠肠外外营营养养或或液液体体治治疗疗的的患患者者出出现现临临床床败败血血症症，而而全全身身各各组组织织器器官官又又未未能能发发现现明明确确的的感感染染源源，且且败败血血症症的的症症状状和和体体征征，在在拔拔除除中中心心静静脉脉导导管管后后得得以以控控制制或或缓缓解解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导导管管败败血血症症的的发发生生率率据据文文献献报报道道为为1%30%1%30%不不等等，由由于于接接受受人人工工胃胃肠肠支支持持、长长期期液液体体治治疗疗的的患患者者，多多为为严严重重消消化化道道功功能能衰衰竭竭，严严重重营营养养不不良良，严严重重肝肝、肾肾功功能能损损害害或或由由于于患患恶恶性性肿肿瘤瘤而而而而行行放放疗疗、化化疗疗等等，这这类类患患者者的的免免疫疫功功能能明明显显衰衰弱弱，因因而而易易于于遭遭受受病病原原菌菌的的侵侵袭袭。另另外外，导导管管本本身身作作为为一一种种异异物物长长期期保保留留在在静静脉脉内内，可可因因组组织织反反应应而而使使导导管管周周围围形形成成纤纤维维素素袖袖套套，病病原原菌菌可可迅迅速速在在导导管管头头端端的的纤纤维维素素套套内内繁繁殖殖，当当大大量量细细菌菌入入血血后后即可引起严重的导管败血症。即可引起严重的导管败血症。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下下3 3条：条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过如体温不降超过如体温不降超过如体温不降超过612612h h，而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端管，并剪下头端管，并剪下头端管，并剪下头端1 1cmcm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。萄糖溶液。萄糖溶液。萄糖溶液。