第十三章第十三章 创伤创伤长江大学临床医学院外科教研室概念概念创伤是指机械性致是指机械性致伤因素作用于人体所造因素作用于人体所造成的成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。构完整性的破坏或功能障碍。第一节第一节 创伤概论创伤概论一、概念和分一、概念和分类创伤是指机械性致是指机械性致伤因素作用于人体所造因素作用于人体所造成的成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。构完整性的破坏或功能障碍。1.按致按致伤因素分因素分类2.按受按受伤部位分部位分类3.按按伤后皮肤完整性分后皮肤完整性分类4.按按伤情情轻重分重分类一般分一般分为轻、中、重、中、重伤。热压伤热压伤二、病理二、病理创伤直接造成的直接造成的组织破坏和功能障碍，破坏和功能障碍，主要是局部反主要是局部反应、全身反、全身反应。创伤炎症反炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。 致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克(一一)局部反应局部反应创伤和和战伤的局部反的局部反应是由于是由于组织结构破构破坏，或坏，或细胞胞变性坏死、微性坏死、微循循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留障碍，或病原微生物人侵及异物存留等所致。主要表等所致。主要表现为局部炎症反局部炎症反应（二）全身性反应（二）全身性反应应激反应应激反应1.神神经内分泌系内分泌系统的的变化化（1）下丘下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮上腺皮质轴释放放肾上腺皮上腺皮质激素激素(ACTH)、抗利尿激素、抗利尿激素(ADH)、生、生长激素激素(GH)、胰高血糖素。、胰高血糖素。 （2）交感神交感神经-肾上腺髓上腺髓质轴促促进儿茶酚胺的儿茶酚胺的释放。放。（3）肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮激活激活三系三系统相互相互协调，共同，共同调节全身各器官功能和全身各器官功能和代代谢，动员机体的代机体的代偿能力。能力。2代代谢变化：化：（1）能量代能量代谢：表：表现为分解代分解代谢亢亢进 一一方方面面可可为伤后后机机体体提提供供能能量量，另另一一方面方面导致机体消瘦、体重降低致机体消瘦、体重降低负氮平衡。氮平衡。（2）体体液液代代谢：尿尿量量减减少少，钠的的排排出出减减少少，钾排出增加。排出增加。（3）维生素代生素代谢：排出减少。：排出减少。（三）组织修复创伤的愈合（三）组织修复创伤的愈合基基本本方方式式:由由伤后后增增生生的的细胞胞和和细胞胞间质，充填、充填、连接或代替缺接或代替缺损的的组织。理理想想创伤修修复复:是是组织缺缺损完完全全由由原原来来性性质的的细胞来修复，恢复原有的胞来修复，恢复原有的结构和功能。构和功能。皮皮肤肤、粘粘膜膜、血血管管内内膜膜、骨骨骼骼由由原原来来性性质的的细胞修复胞修复肌肌细胞胞、 脂脂肪肪、神神经细胞胞、软骨骨再再生生困困难1.组织修复过程三阶段组织修复过程三阶段局局部部炎炎症症反反应阶段段 :可可持持续3-5天天。止止血血和和封封闭创面，减面，减轻损伤。细胞胞增增殖殖分分化化和和肉肉芽芽组织形形成成:伤后后不不久久伤口口边缘可可出出现成成纤维细胞胞，血血管管内内皮皮细胞胞增增生，生，共同构成共同构成肉芽肉芽组织。组织塑塑形形:瘢瘢痕痕内内的的胶胶原原和和其其他他基基质有有一一部部分分被被转化化吸吸收收，使使瘢瘢痕痕软化化又又仍仍保保持持张力力强度度。如如骨骨痂痂，可可在在运运动应力力作作用用下下，一一部部分分被被吸吸收收，而而瓣瓣骨骨的的坚强性性并并不不减减弱弱或或更增加。更增加。2.创伤愈合类型创伤愈合类型一一期期愈愈合合或或原原发愈愈合合:组织修修复复以以本本来来细胞胞为主，修复主，修复处仅含少量含少量纤维组织。二二期期愈愈合合或或瘢瘢痕痕愈愈合合:修修复复以以纤维组织为主。主。创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1.创缘整整齐，组织破破坏少坏少2.2.经缝合，经缝合，创缘对合，创缘对合，炎症反应轻炎症反应轻3 3. .表皮再表皮再生，少量生，少量肉芽组织肉芽组织从伤口缘从伤口缘长入长入4.4.愈合后愈合后少量疤痕少量疤痕形成形成创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.创口大，口大，创缘不整，不整，组织破坏破坏多多2.伤口收伤口收缩，炎症缩，炎症反应重反应重3.3.肉芽组肉芽组织从伤口织从伤口底部及边底部及边缘将伤口缘将伤口填平，然填平，然后表皮再后表皮再生生4.愈合愈合后形成后形成疤痕大疤痕大3.影响损伤愈合的因素影响损伤愈合的因素全身因素：全身因素：年年龄营养不良养不良大量使用大量使用细胞增生抑制胞增生抑制剂免疫功能低下及全身性免疫功能低下及全身性严重并重并发症症局部因素局部因素感染感染:最常最常见的障碍因素的障碍因素异物存留或失活异物存留或失活组织过多多局部血液循局部血液循环障碍障碍局部制局部制动不不够 (四四)创伤并发症创伤并发症1感染：化感染：化脓性感染占并性感染占并发症的首位症的首位2创伤性休克：是重度性休克：是重度创伤病人死亡的常病人死亡的常见原因。原因。3脂肪栓塞脂肪栓塞综合征合征4 应激性激性溃疡5 凝血功能障碍凝血功能障碍6 器官功能障碍器官功能障碍7 挤压综合征：肌肉丰富的部位受到合征：肌肉丰富的部位受到压砸或或长时间重物的重物的挤压肌肉肌肉组织缺血坏死缺血坏死释放肌放肌红蛋蛋白、高白、高K、高、高H急性急性肾功衰。功衰。第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗一、一、创伤的的诊断断 (一一)受受伤伤史史1.受受伤情况：情况：包括包括伤因、因、伤时、地点、姿、地点、姿势2.伤后表后表现及其演及其演变过程程3.伤前情况前情况 (二二)体格检查体格检查 1.全身情况的全身情况的检查 2.根据受根据受伤史或某史或某处突出的体征，突出的体征，详细检查。 3.对于开放性于开放性损伤，必，必须仔仔细观察察伤口或口或创面，注意面，注意伤口形状、大小、口形状、大小、边缘、深度、深度及及污染情况、出血的性状、外露染情况、出血的性状、外露组织、异物、异物存留及存留及伤道位置等。道位置等。（三）辅助检查（三）辅助检查实验室室检查:血常规、尿常规、电解质、CO2CP(或pH)血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。 穿刺和穿刺和导管管检查:胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。 影像学影像学检查:X线、CT、 MRI 、选择性血管造影、超声波。(四四)创伤检查的注意事项创伤检查的注意事项 发现危重情况如窒息、大出血、心搏危重情况如窒息、大出血、心搏骤停停等，必等，必须立即立即抢救，不能救，不能单纯为了了检查而而耽耽误抢救救时机。机。 检查步步骤尽量尽量简捷，捷，询问病史和体格病史和体格检查可同可同时进行。行。检查动作必作必须谨慎慎轻巧，切巧，切勿因勿因检查而加重而加重损伤。 重重视症状明症状明显的部位，同的部位，同时应仔仔细寻找比找比较隐蔽的蔽的损伤。例如左下胸部。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加盖，但其后果更加严重。重。 接收批量接收批量伤员时，不可忽，不可忽视异常安静的病人，异常安静的病人，因因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻呻吟。吟。 一一时难以以诊断清楚的断清楚的损伤，应在在对症症处理理过程程中密切中密切观察，争取尽早确察，争取尽早确诊。二、创伤的处理二、创伤的处理（一）急救（一）急救目的目的:挽救生命，修复挽救生命，修复损伤的的组织器官器官和恢复生理功能和恢复生理功能急救急救 1、复、复苏 2、通气、通气 3、止血、止血:指指压、填塞、填塞压迫、止血迫、止血带法。法。 4、包扎、包扎 5、固定制、固定制动:骨折或关骨折或关节损伤。 6、搬、搬动通气通气造成呼吸道阻塞的原因主要有造成呼吸道阻塞的原因主要有: 领面、面、颈部部损伤后，血液、血凝后，血液、血凝块、骨碎片、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道、呕出物和分泌物及异物阻塞气道;颈部部血管血管伤形成血形成血肿压迫，或气管直接受迫，或气管直接受损等也可造等也可造成气道阻塞成气道阻塞; 重型重型颅脑伤致致伤员深度昏迷，下深度昏迷，下领及舌根后及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道; 吸人性吸人性损伤时，喉及气道粘膜水，喉及气道粘膜水肿; 肺部爆震肺部爆震伤造成的肺出血或气管造成的肺出血或气管损伤。通气方法通气方法 手指掏出手指掏出 抬起下抬起下领: 环甲膜穿刺或切开甲膜穿刺或切开: 气管插管。气管插管。 气管切开气管切开 3.止血止血 (1)指指压法法:用手指用手指压迫迫动脉脉经过骨骼表面的骨骼表面的部位，达到止血目的。部位，达到止血目的。 (2)加加压包扎法包扎法:最最为常用。一般小常用。一般小动脉和静脉和静脉脉损伤出血均可用此法止血。出血均可用此法止血。 (3)填塞法填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。用于肌肉、骨端等渗血。 (4)止血止血带法法:一般用于四肢一般用于四肢伤大出血，且加大出血，且加压包扎无法止血的情况。包扎无法止血的情况。使用止血带应注意以下事项使用止血带应注意以下事项 不必不必缚扎扎过紧，以能止住出血，以能止住出血为度度; 应每隔每隔1小小时放松放松1-2分分钟，且使用，且使用时间一般不一般不应超超过4小小时; 上止血上止血带的的伤员必必须有有显著著标志，并注明启用志，并注明启用时间，优先后送先后送; 松解止血松解止血带之前，之前，应先先输液或液或输血，血，补充血容充血容量，打开量，打开伤口，准口，准备好止血用器材，然后再松止好止血用器材，然后再松止血血带; 因止血因止血带使用使用时间过长，远端肢体已端肢体已发生坏死生坏死者，者，应在原止血在原止血带的近端加上新止血的近端加上新止血带，然后再，然后再行截肢行截肢术。 4.包扎包扎包扎目的包扎目的:保保护伤口、减少口、减少污染、敷料和帮染、敷料和帮助止血。助止血。包扎材料包扎材料:绷带和三角巾；和三角巾；抢救中也可衣救中也可衣裤、巾巾单。包扎原包扎原则:固定牢靠和松固定牢靠和松紧适度。三点一走适度。三点一走行。掌握行。掌握“三点一走行三点一走行”，即，即绷带的起点、的起点、止点、着力点止点、着力点(多在多在伤处)和走行方向和走行方向顺序。序。绷带卷包扎法卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎和帽式包扎等。字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法三角巾包扎法:制作方便，操作制作方便，操作简捷，适捷，适应各个部位但不便于加各个部位但不便于加压，也不，也不够牢固。有牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。帽式、燕尾式、蝴蝶式等。5.固定固定骨关骨关节损伤时必必须固定制固定制动，以减，以减轻疼痛，疼痛，避免骨折端避免骨折端损伤血管和神血管和神经，并有利于防，并有利于防治休克和搬运后送。治休克和搬运后送。固定固定6.搬运搬运 (二二)进一步救治进一步救治判断判断伤情情呼吸支持呼吸支持循循环支持支持镇静止痛及心理治静止痛及心理治疗防治感染防治感染密切密切观察察支持治支持治疗（三）急救程序（三）急救程序1、把握呼吸、血、把握呼吸、血压、心率、意、心率、意识和瞳孔等生命和瞳孔等生命体征体征视察察伤部，迅速部，迅速评估估伤情情2、对生命体征的重要改生命体征的重要改变迅速作出反迅速作出反应3、重点、重点询问受受伤史，分析受史，分析受伤情况，仔情况，仔细体格体格检查4、实施各种施各种诊断性穿刺和安排必要的断性穿刺和安排必要的辅助助检查5、进行确定性治行确定性治疗闭合性创伤的治疗闭合性创伤的治疗重要重要脏器器伤或血管或血管伤需需紧急手急手术处理理局局部部休休息息、抬抬高高、制制动、早早期期冷冷敷敷，1-2日后日后热敷、理敷、理疗等。等。口口服服或或外外敷敷活活血血化化淤淤消消肿止止痛痛的的中中草草药等。等。开放性创伤的处理开放性创伤的处理擦擦伤、表浅的小刺、表浅的小刺伤和小切割和小切割伤，可用非，可用非手手术疗法。法。其他的开放性其他的开放性创伤均需手均需手术处理，目的是理，目的是为了修复断裂的了修复断裂的组织，但必，但必须根据具体的根据具体的伤情情选择方式方法。方式方法。