股骨近端骨折股骨近端骨折内固定选择及治疗策略内固定选择及治疗策略南京市中医院南京市中医院孙欣孙欣股骨粗隆间骨折：股骨粗隆间骨折：指发生在大小粗 隆之间部位的骨折,也叫转子间骨折。股骨颈骨折：股骨颈骨折：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折主要内容临床特点临床特点分型分型治疗策略治疗策略内固定选择内固定选择失败病例失败病例分型分型Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）分型分型 Evans分型Evans分型根据骨折线方向分为两种主要类型。 骨折不稳定其中型1度和型2度属于稳定型占72，型3度、型4度和型属于不稳定型占28。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。分型分型Evans-Jensen分型基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。型：型：2 2骨折片段，骨折无移位。骨折片段，骨折无移位。型：型：2 2骨折片段，骨折有移位。骨折片段，骨折有移位。型：型：3 3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持缺乏后外侧支持。型：型：3 3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持缺乏内侧支持。型：型：3 3骨折片段，骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持缺乏内侧和外侧的支持，为，为型和型和型的结合。型的结合。Evans-Jensen分型Jensen研究发现、型骨折94复位后稳定；型骨折33复位后稳定；型骨折21复位后稳定；型骨折8复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。 分型分型AO分型A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形2、横形3、粉碎。AOAO分型便于进行统计学分析。既对分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议固定物的选择方面也可出建议。无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素： a)内侧弓内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)； b)后侧皮质后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。逆粗隆间骨折非常不稳定。小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。分型意义分型意义治疗策略医生不能控制的：医生不能控制的：医生不能控制的：医生不能控制的： 病人骨骼质量病人骨骼质量病人骨骼质量病人骨骼质量 病人的依从性病人的依从性病人的依从性病人的依从性 病人的合并症病人的合并症病人的合并症病人的合并症 病人骨折类型病人骨折类型病人骨折类型病人骨折类型 应尽力做到：应尽力做到：应尽力做到：应尽力做到： 辨认骨折类型辨认骨折类型辨认骨折类型辨认骨折类型 选择合适固定选择合适固定选择合适固定选择合适固定 准确骨折复位准确骨折复位准确骨折复位准确骨折复位 尽量减少花费尽量减少花费尽量减少花费尽量减少花费治疗策略选择股骨头颈骨质量选择股骨头颈骨质量选择股骨头颈骨质量选择股骨头颈骨质量最好的部位固定最好的部位固定最好的部位固定最好的部位固定内固定物应位于股骨内固定物应位于股骨内固定物应位于股骨内固定物应位于股骨头颈的中央或者偏下头颈的中央或者偏下头颈的中央或者偏下头颈的中央或者偏下股骨头颈的股骨头颈的股骨头颈的股骨头颈的前上方前上方前上方前上方为为为为骨质最骨质最骨质最骨质最差差差差的部位的部位的部位的部位内固定物的选择理想器械理想器械的选择应具有以下特点：的选择应具有以下特点：1 1 1 1、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼2 2 2 2、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症症症症3 3 3 3、更简易的植入技术、更简易的植入技术、更简易的植入技术、更简易的植入技术4 4 4 4、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合5 5 5 5、可微创操作，减少并发症、可微创操作，减少并发症、可微创操作，减少并发症、可微创操作，减少并发症6 6 6 6、费用低廉、费用低廉、费用低廉、费用低廉内固定物的选择克氏针内固定克氏针内固定克氏针内固定克氏针内固定某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？内固定物的选择空心钉内固定空心钉内固定空心钉内固定空心钉内固定这样的手术方式可靠吗？这样的手术方式可靠吗？这样的手术方式可靠吗？这样的手术方式可靠吗？内固定物的选择固定角钢板内固定固定角钢板内固定固定角钢板内固定固定角钢板内固定70s70s出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。内固定物的选择外固定架内固定。外固定架内固定。外固定架内固定。外固定架内固定。创伤小，手术时间短，创伤小，手术时间短，创伤小，手术时间短，创伤小，手术时间短，适用适用适用适用 于年老体弱患者于年老体弱患者于年老体弱患者于年老体弱患者。DHSDHS内固定手术要点：内固定手术要点：1 1、理解、理解DHSDHS的器械特点的器械特点- -能滑动加压能滑动加压2 2、选择骨折类型、选择骨折类型3 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整、主钉可以滑动，需外侧壁完整4 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑5 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运、微创置入，尽可能不影响骨的血运内固定物的选择DHSDHS内固定手术内固定手术失败原因失败原因：1 1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折骨折2 2、复位较差，内侧没有骨支撑、复位较差，内侧没有骨支撑3 3、过早负重、过早负重4 4、骨质疏松严重，不能提供螺钉把持力、骨质疏松严重，不能提供螺钉把持力内固定物的选择外侧壁不完整不选用髋螺钉外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉髓内固定方式，更具力学优势 Gamma Nail PFN PFNA 髓内固定在年轻医师中更流行内固定物的选择内固定物的选择对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械并发症，如骨头切割，髋内翻、缩短和内固定物松动断裂概率更低 PFN（股骨近端交锁（股骨近端交锁（股骨近端交锁（股骨近端交锁髓内钉髓内钉髓内钉髓内钉）n nPFNA（股骨近端防旋交锁髓内钉（股骨近端防旋交锁髓内钉（股骨近端防旋交锁髓内钉（股骨近端防旋交锁髓内钉 ）n n螺旋刀头，n n优势明显 小结熟悉骨折的分类及意义了解器械的作用机制和适应症掌握一定的手术技巧患者的年龄、身体情况与经济状况等最终选择一个最佳的个性化治疗方案做到治疗前充分评估，治疗中随时调整，治疗后积极预防。股骨颈骨折股骨颈骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血血供供破破坏坏大，大，骨骨折折难难愈愈合，合，预预后后差差血供破坏少，骨折血供破坏少，骨折易愈合，预后好易愈合，预后好骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低治疗方法（治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋治疗方法（治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高血压、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）抉择“三年学技术，七年学指针”决策比技术更重要！目前主流观点：目前主流观点：对移位明显关节置换技术关节置换技术严重骨质疏松老年患者移位不明显首选空心钉内固定经济、创伤小经济、创伤小1.Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85(3):380-3882.Chen WC, Yu SW, Tseng IC, et al.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma 2005;58(5):1035-1039空心钉治疗囊内股骨颈骨折SwiontkowskiSwiontkowski和和WinquistWinquist指出经皮空心钉指出经皮空心钉固定大多数的嵌插和无移位骨折固定大多数的嵌插和无移位骨折即使对于老年痴呆的病人也是一个低风险的小手术即使对于老年痴呆的病人也是一个低风险的小手术1.SwiontkowskiMF,WinquistRA(1986)Displacedhipfracturesinchildrenandadolescents.JTrauma26:3843882.VanDortmontLM,DouwCM,vanBreukelenAMA,LaurensDR,MulderPG,WereldsmaJC,vanVugtAB(2000)Outcomeafterhemiarthroplastyforintracapsularfemoralneckfracturerelatedtomentalstate.Injury31:32733160岁岁人工髋关节置换适应证选择的基本原则人工髋关节置换适应证选择的基本原则69什么是关节置换?用人工制造的关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法.常用于髋关节及膝关节。70什么是人工髋关节？71 还有非骨水泥型的假体,这种假体适合于年轻型的病人或活动量较大的患者。另外，还可能会将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥型的髋臼假体配合使用。人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股骨头假体和由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体。72常用的材料金属材料陶瓷材料有机高分子材料7374骨水泥型假体生物型假体Content一、掌握适应证的基本原则掌握适应证的基本原则二、全髋置换的基本前提条件二、全髋置换的基本前提条件三、全髋关节置换术的目标三、全髋关节置换术的目标四、患者的选择四、患者的选择五、手术时机的选择五、手术时机的选择六、患者的期望值六、患者的期望值七、掌握禁忌证的原则七、掌握禁忌证的原则八、另：人工股骨头置换的适应证和禁忌证八、另：人工股骨头置换的适应证和禁忌证一、掌握适应证的基本原则一、掌握适应证的基本原则“适应证”和“禁忌证”这两个概念实际上代表的必须是由医师和患者来共同完成的复杂决策过程的结果。任何医疗决策都要认真考虑特定操作的潜在风险和益处，对于外科医生尤其如此。患者和医师都必须认真评估手术治疗可能出现的结果，在病情复杂的情况下，更需要医师有良好的沟通和教育能力，来向患者告知特定手术操作的风险和益处，使患者能够积极地参与到手术决策过程当中来。“适应证”的定义“适应证”的定义为患者能够从手术中获益，同时又能保证与手术相关的特定风险足够低的情况。“禁忌证”的定义“禁忌证”则与此相反，指的是手术的风险或者手术失败的可能性超出了手术预期的益处。决策手术前必须对患者的主诉、病理状况和一般健康状况进行仔细的评价，权衡各种可能出现的情况，对风险与受益平衡对于某个具体患者是否合适做出最终的判断。收益比收益比/性价比性价比“风险-受益”分析过程对于任何一项择期手术来说，一项非常重要的需要考虑的因素是有可能导致严重并发症甚至死亡的围手术期时间的相对风险。早期的全髋关节置换术，由于肺栓塞一项所造成的死亡率就高达2%2%。这实际上是一个非常负责的风险-受益分析过程二、全髋置换的基本前提条件二、全髋置换的基本前提条件必须考虑的三个条件。（一）第一个前提条件是，关节置（一）第一个前提条件是，关节置换术是一类具有时间限制性的手术。换术是一类具有时间限制性的手术。股骨和髋臼部件25年的生存率：接近90%在决定全髋关节置换时，年龄成了一个非常重要的因素。假定没有过多的并存疾病，而且引起症状的髋关节疾病适合于进行关节置换术，那么老年患者应当是关节置换术较佳的适宜人群，因为人工关节植入物的寿命有可能超过患者的预期寿命。年轻患者在其一生中很有可能需要进行多次翻修手术，关节功能将随之不断减退。儿童和年轻患者尽管很难界定出一个明确的年龄标准，但儿童和年轻患者还是应尝试其它治疗方法，例如关节融合或者截骨矫形术。然而在这之前我们必须认真考虑，这类治疗是否能够充分缓解症状，将关节置换术向后推迟相当长的一段时间，是否会使将来的全髋关节置换术变得非常复杂，或者对将来全髋关节置换术的效果产生不利影响。（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法充分缓解患者的症状非手术治疗已无法充分缓解患者的症状这些治疗方法包括 使用助行装置 减轻体重 全身或局部药物治疗 活动方式的调整等非手术治疗方法在年轻患者中较老年患者更有可能出现协同作用在老年患者中长时间地尝试非手术治疗不仅耗费时间，而且极少能够像全髋关节置换术一样能有效缓解症状并改善功能。因此，这些非手术治疗措施应当更积极地应用于年轻患者。同样，医师也必须清楚，非手术治疗同样存在风险，这些风险包括胃肠道出血以及肝、肾和心脏的潜在毒性（三）活动量和症状严重程度是决定是否适宜行关节置换术时需要考虑的另外两个重要因素。患者在手术治疗之前最常见的主诉是疼痛，而且常与活动相关对于明显适合于通过活动方式调整来缓解症状的患者，以及由于年龄、并存疾病或其它因素而造成全髋关节置换术并非最佳选择者，医师应当向其建议非手术治疗。例：一名年轻运动员的髋部疼痛仅仅是限制其从事竞技运动，而全髋关节置换术预计将无法达到使其能够继续从事剧烈的体育竞赛，在接受全髋关节置换术后，患者仍然无法进行这样的活动。如果通过活动方式的调整能够使患者的症状减轻或消失，那么限制活动，应当是比全髋关节置换术更加恰当的治疗方法。因为无论采用哪种治疗方法，患者都必须放弃参加体育竞赛，而接受全髋关节置换术可能存在严重的远期并发症远期并发症，并且患者能够从中活动的益处相对有限。益处相对有限。行为方式的调整在髋关节疾病的治疗中起着重要的作用。要理解患者疼痛的特点，医师必须确定患者是否真正地改变了他的活动来适应退变了的关节。如果患者不愿意改变生活方式来适应退变的关节，那么他就很有可能也不会改变生活方式来延长人工关节的使用寿命。功能活动的受限程度是确定患者是否适合行全髋关节置换的另一个非常重要的因素了解患者日常生活活动的需求至关重要。如果患者通过非手术治疗仍无法进行日常生活的基本活动基本活动，那么其关节功能就已经降低到了需要进行全髋关节置换术的地步了。三、全髋关节置换术的目标三、全髋关节置换术的目标目标明确：医师必须知道全髋关节置换术的主要指针是？Pain影像学检查对于绝大那些患者适合进行全髋关节置换术是非常有帮助的但是：影像学上如果只有中度到重度的退行性改变的话，并不能作为手术的指针，影像学资料仅仅是一个参考参考。我们临床上见到过影像学重-关节功能非常好者/影像学中度病变-症状非常严重者。因此，决定是否进行手术一定要依据临床表现而非简单的影像学资料。疼痛轻微影像学改变严重，髋臼骨质缺损出现髋臼骨质缺损，在这种情况下，对其进行手术治疗应当是合理的。严重的髋关节疼痛仅有中度影响学改变临床上最难最难处理的一种情况了解患者的生活方式，是否存在不切实际的要求非手术治疗失败是手术治疗的一个主要的指针即使初次就诊病变严重，非手术治疗依然值得尝试非手术治疗同样存在风险不必要的拖延是不恰当的：骨质进一步丢失、严重的挛缩畸形等四、患者的选择四、患者的选择全髋关节置换术最适合于年龄在6060岁以上岁以上的人群。 活动水平降低 患者的期望值通常是比较合理的 这个两个因素共同作用，使得这一年龄阶段患者的手术效果极佳。在这一阶段人群中，翻修率处于可接受水平，绝大多数患者的第一次手术同意也是他们的最后一次手术。4060yearsold活动水平较高，他们常常希望植入物的使用寿命能使实际情况长一些。尽管在这一年龄段的患者行全髋关节置换术可能是大多数髋部疾病最合适的手术治疗方法，但是手术手术时机时机的选择也必须经过认真地考虑。对于这一年龄段的患者来说，客观的临床检验结果在这一年龄组中显得尤为重要，X线检查结果在这一年龄组中显得尤为重要。40yearsold全髋的手术门槛显著抬高。当代社会，人们的预期寿命已经达到6080岁。必须尽最大可能尝试非手术治疗方法和其它手术治疗方法，比如髋关节融合术、截骨矫形术等。手术医师必须熟悉其它手术的适应证，只有这样，全髋手术才不会是唯一的选择。全髋手术才不会是唯一的选择。五、手术时机的选择五、手术时机的选择是患者的决定而非影像学决定，除非发生了严重的进行性的髋臼骨质丢失医师的任务是告知疾病的相关知识、手术风险及非手术的自然病程，而不是干扰患者、替患者做出决定当患者达到适当标准时为了帮助患者做出决定，医师可以向患者提出两个问题：1 1、髋部疾病是否使您无法进行日常生活的基、髋部疾病是否使您无法进行日常生活的基本活动？本活动？2 2、髋部疾病是否使您每天都无法做对您来说、髋部疾病是否使您每天都无法做对您来说非常重要的事情？非常重要的事情？例外：无明显症状髋臼出现骨质缺损？六、患者的期望值六、患者的期望值多关节疾病：主要关节缓解，被遮盖的关节症状会明显地暴露出来术前交代术后应用人工关节的注意事项患者必须清楚：置入的人工关节只是设计用来缓解疼痛置入的人工关节只是设计用来缓解疼痛的行走装置，而不是用来进行重体力劳动或者冲击负荷的行走装置，而不是用来进行重体力劳动或者冲击负荷运动的运动的，对人工关节的过度使用可能会缩短其使用寿命并导致做翻修手术。患者必须明白：术后应当坚持定期进行X线检查和临床随访，以及早发现远期并发症，例如聚乙烯内衬磨损、骨溶解、假体松动，这些并发症最容易在其早期还没有这些并发症最容易在其早期还没有出现临床症状的时候得到治理出现临床症状的时候得到治理。七、掌握禁忌证的原则七、掌握禁忌证的原则绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：1、髋关节获得性化脓性感染2、可能导致细菌在髋关节种植感染的全身性脓毒血症一旦怀疑：就必须进行彻底的术前检查（WBC、ESR、CRP、关节穿刺抽液进行WBC计数和细菌培养）相对禁忌证1、存在使任何择期手术都无法安全进行的严重并存疾病的患者2、骨盆接受过高剂量射线照射的患者3、夏科关节4、过度饮酒5、有痴呆病史6、抱有不切实际期望的患者八、人工股骨头置换的适应证和禁忌证八、人工股骨头置换的适应证和禁忌证 人工股骨头置换具有手术操作简单、时间短、创伤小、费用低等优点；老年患者移位明显的股骨颈骨折（Garden 、型），一般情况差，活动量小，高龄（75 years old），预期寿命短；股骨近端恶性骨肿瘤，有或无病理性骨折，需做姑息性重建手术，髋臼侧未受累及。禁忌证关节邻近部位有感染，尚未能完全控制全身情况不能耐受手术术后不能配合治疗的患者，如精神病、瘫痪髋臼侧病变严重 THANK YOU !