高高频振振荡呼吸机的呼吸机的应用用 .学学习目目标1、高、高频振振荡通气的基本概念和理通气的基本概念和理论2、高、高频振振荡呼吸机适呼吸机适应症及相症及相对禁忌症禁忌症3、高、高频振振荡通气影响氧合通气影响氧合/通气参数的通气参数的调节4、高、高频振振荡通气的通气的临床床应用用5、高、高频振振荡呼吸机的气道管理呼吸机的气道管理. 定定义义高高频通气通气（highfrequencyventilation,HFV）是通气频率大于或等于正常频率4倍以上，潮气量小于或等于解剖死腔，气道压力较低的一种特殊通气模式。美国食品与药品管理局（FDA）定义高频通气为通气频率150次/min的辅助通气。.高高频频通气分通气分类类高高频振振荡通气（通气（HFOV）高高频正正压通气（通气（HFPPV）高高频气流阻断（气流阻断（HFFI）高高频喷射通气（射通气（HFJV）（气道内高（气道内高频压力力/气流气流变化；主化；主/被被动呼气）呼气）.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气HFOV是目前所有高是目前所有高频通气中通气中频率最高率最高的一种，可达的一种，可达1517Hz。由于由于频率高，率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主主动的呼气原理（即呼气的呼气原理（即呼气时系系统呈呈负压，将气体抽吸出体外），保将气体抽吸出体外），保证了机体了机体CO2的排出。的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因枝气流可以充分温湿化。因此，此，HFOV是目前公是目前公认的最先的最先进的高的高频通气技通气技术。. 高高频频振振荡荡呼吸机工作原理呼吸机工作原理 通过鼓膜活塞，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率4倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。.高高频频震震荡荡通气通气优优点点010203肺保肺保护通气策略通气策略不增加气不增加气压伤有效提高氧合有效提高氧合.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气通气策略通气策略应用用HFOV常根据常根据临床需要采取两种不床需要采取两种不同的通气策略，即同的通气策略，即高肺容量策略高肺容量策略和和低肺低肺容量策略容量策略。高肺容量策略适合于高肺容量策略适合于RDS或其它一些以或其它一些以弥漫性肺不弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏尤其是气漏综合症和肺合症和肺发育不良等；育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以混合型疾病如生后感染性肺炎以及及PPHN。.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气高肺容量策略高肺容量策略使使MAP比比CMV时略略高高，在在肺肺泡泡关关闭压之之上上，促促进萎萎陷陷的的肺肺泡泡重重新新张开开，即即肺肺泡泡复复张，并并保保持持理理想想肺肺容容量量，改改善通气，减少肺善通气，减少肺损伤。要避免要避免过度肺膨度肺膨胀.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气肺泡复肺泡复张方法方法 持持续肺充气肺充气(肺膨肺膨胀)：先将先将MAP调至比至比CMV高高12cmH2O，然然后将后将MAP快速升高到快速升高到30cmH2O持持续充气充气15秒后回到持秒后回到持续肺充气前的肺充气前的压力，力，间隔隔20min或更或更长时间重复重复1次直到氧次直到氧饱和度改和度改善。善。（停止振（停止振荡仅在持在持续侧枝气流下，枝气流下，调节MAP纽，使，使MAP迅速上升至原迅速上升至原MAP的的1.52倍，停留倍，停留1520秒）秒）.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气肺泡复肺泡复张方法方法逐步提高振逐步提高振荡的的MAP：通通过调节MAP来复来复张肺容量。首先肺容量。首先设置置频率，率，P=30%40%，调整整P使胸壁使胸壁运运动适度，血中碳酸正常。初始适度，血中碳酸正常。初始MAP高高于于CMV时23cmH2O，以以12cmH2O幅度逐幅度逐渐增加增加，直到血氧，直到血氧饱和度和度90%。一旦情况改善，逐一旦情况改善，逐渐下下调FiO2、MAP、P。（。（如果呼吸机如果呼吸机设有有叹息息键，则可直可直接按下此接按下此键，并，并维持持1520秒）秒）.新生儿高新生儿高频频振振荡荡通气通气低肺容量策略低肺容量策略即最小即最小压力策略。先将力策略。先将频率置于率置于10Hz（600次次/min），），设置置P，初始初始为35%40%，根据，根据PCO2值调整整P，一旦一旦P选定，定，调节MAP，使其低于使其低于CMV时的的10%20%，调整中整中应保保证血血压和中心静脉和中心静脉压正正常。一旦常。一旦FiO290%， 一一 般般 MAP最最 大大 值30cmH2O。增加增加MAP要要谨慎，避免肺慎，避免肺过度通气。度通气。.振幅（振幅（P）振幅振幅是决定潮气量大小的主要因素，是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰吸气峰压与呼气末峰与呼气末峰压之差之差值它是靠改它是靠改变功率（用于功率（用于驱动活塞来回运活塞来回运动的能量）来的能量）来变化的，其可化的，其可调范范围0100cmH2O，增加振幅可使肺通气量增加、降低，增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2临床上最初床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振以看到和触到患儿胸廓振动为度，或度，或摄X线胸片示胸片示膈面位置位于第膈面位置位于第89后肋后肋为宜，以后根据宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的的目目标值为3545mmHg，并达到理想的气道，并达到理想的气道压和潮气量。和潮气量。u振幅的振幅的选择不宜不宜过高，一般高，一般2545cmH2O。选择振幅振幅还要考要考虑不同不同品牌机器的特点。如果品牌机器的特点。如果选择的振幅已足的振幅已足够大，大，PaCO2仍很高，最好的仍很高，最好的办法是法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡. 振幅（振幅（P）.频频率（率（F）一般用一般用1015Hz，这与人体肺与人体肺脏的共振的共振频率有关，体重越低率有关，体重越低选用用频率越高。率越高。HFOV和和CMV不同，不同，降低降低频率，可使率，可使VT增增加，从而降低加，从而降低PaCO2。通常情况通常情况HFOV不不根据根据PaCO2调整整频率。在率。在HFOV治治疗过程中一般不需改程中一般不需改变频率。率。. 频率（率（F）.吸气吸气时间时间百分比（百分比（%IT）在在大大多多数数情情况况下下，33%的的吸吸气气时间已已经被被证实效效果果很很好好，如如果果在在振振幅幅和和频率率都都不不足足以以改改善善通通气气的的时候候，可可以以考考虑将将此此参参数数升升至至50%以以增增加加CO2的排出，（的排出，（33%和和50%是常用的两个数是常用的两个数值）不同品牌的呼吸机吸气不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。百分比不同。HummingV型和型和SLE5000型固定型固定为0.5；SensorMedics3100A提提供供的的吸吸气气时间比比为30%50%，在在33%效效果果最好；最好；DragerBabyLog8000的吸气的吸气时间百分比由百分比由仪器根据器根据频率的大小控制。率的大小控制。.偏置气流偏置气流(BiasFlow) 偏流是持偏流是持偏流是持偏流是持续续气流，通气流，通气流，通气流，通过过主主主主动动加湿器，以空氧混合器加湿器，以空氧混合器加湿器，以空氧混合器加湿器，以空氧混合器调节调节偏流的偏流的偏流的偏流的氧氧氧氧浓浓度。偏流度。偏流度。偏流度。偏流为为患者提供和患者提供和患者提供和患者提供和补补充新充新充新充新鲜鲜气流和氧气，帮助排除呼出的气流和氧气，帮助排除呼出的气流和氧气，帮助排除呼出的气流和氧气，帮助排除呼出的CO2.CO2.某些病例可能需要某些病例可能需要某些病例可能需要某些病例可能需要较较高的振幅，高的振幅，高的振幅，高的振幅，应给应给予予予予较较高的偏流，以保高的偏流，以保高的偏流，以保高的偏流，以保证证呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振荡荡气流，如果偏流不气流，如果偏流不气流，如果偏流不气流，如果偏流不够够，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的时时候，影响通气改善候，影响通气改善候，影响通气改善候，影响通气改善的效果，如果的效果，如果的效果，如果的效果，如果CO2CO2潴留情况一直不潴留情况一直不潴留情况一直不潴留情况一直不变变，每，每，每，每15min15min增加气流量增加气流量增加气流量增加气流量5L/min,5L/min,此此此此时时PawPaw调调整控制整控制整控制整控制钮钮必必必必须须逆逆逆逆时针转动时针转动，以，以，以，以维维持持持持PawPaw不不不不变变. .一般早一般早产儿儿1015L/min足月儿足月儿1020L/min.吸入氧吸入氧浓浓度（度（FIO2） 初始初始设置置为100%，之后，之后应快速下快速下调，维持持SaO290%即可；即可；也可也可维持持CMV时的的FiO2不不变，根据氧合情况再，根据氧合情况再进行增减。当行增减。当FiO260%仍氧合不佳仍氧合不佳则可每可每3060min增加增加MAP35cmH2O。. 参数参数参数参数调节调节010203治治疗严重低氧血症重低氧血症（SaO215cmH2O时先降先降MAP再再调FiO2。参数。参数下下调至至FiO20.4，MAP810cmH2O,P30cmH2O，pH7.257.45，PaCO23550mmHg，PaO25080mmHg时可可切切换到到CMV或考或考虑撤机撤机。 参数参数参数参数调节调节. SensorMedics3100A临床床应用用.HFOV使用前校准使用前校准为了了保保证通通气气稳定定性性和和检测准准确确性性，HFOV呼呼吸吸机机在在第第一一次次使使用用前前务必必进行校准，使用一段行校准，使用一段时间需要定期校准。需要定期校准。1.将将3100A连接高接高压氧气源和空气源。氧气源和空气源。2.连接到接到压缩空气源后将听到空气源后将听到咝咝声，声，这是是压缩空气流空气流动的声音，用于冷却振的声音，用于冷却振荡器。器。3.打开呼吸机打开呼吸机电源。源。4.根据流量根据流量计，设定偏流至定偏流至20升升/分（分（观察浮球中心察浮球中心处流量）流量）5.将将“SetMaxPaw”设置置为49，将，将“SetMinPaw”设置置为106.调节Paw旋旋钮至最大（至最大（顺时针满旋）。旋）。7.使用使用绿色胶色胶质塞，堵住塞，堵住Y形管开口。形管开口。8.按按“45秒静音秒静音”按按钮。9.按住按住“Reset”钮增加增加Paw，直到，直到Paw显示示值稳定。此定。此时显示示读数数应该在在39-43cmH2O。10.如果如果读数低，数低，检查呼吸机管路，呼吸机管路，观察是否存在漏气。察是否存在漏气。11.如果确如果确认没有泄露，没有泄露，调整呼吸机右整呼吸机右侧的校准螺的校准螺钉，调节Paw。12.如果如果Paw读数数过高，在使用校准螺高，在使用校准螺钉进行修正之前，首先排除管路阻塞的可能行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性。性。.HFOV使用前准使用前准备备 1.将将组装和校准完的呼吸机放在床装和校准完的呼吸机放在床边。2.连接高接高压氧气源和空气源并打开呼吸机氧气源和空气源并打开呼吸机电源。源。3.使用使用绿色胶制塞，堵住色胶制塞，堵住Y形管开口，将偏流形管开口，将偏流调节到到30升升/分。分。4.开启湿化器开启湿化器电源。源。5.将将“SetMaxPaw”设置置为最大。最大。6.将将“SetMinPaw”设置置为10。7.调节Paw旋旋钮从最大位置（校准后）从最大位置（校准后）调节到中到中间位置。位置。8.按住按住“Reset”钮增加增加Paw（持（持续按数秒）。按数秒）。9.按按“45秒静音秒静音”按按钮。10.设置必要的置必要的Paw。11.调节混氧器混氧器设置必要的置必要的FiO2。12.设置置频率。率。13.设置吸气置吸气时间百分比。百分比。14.设置置Power为4.0。15.启启动振振荡器。器。16.将将MaxPaw报警警设置在目置在目标Paw上上3-4cmH2O。17.将将MinPaw报警警设置在目置在目标Paw下下3-5cmH2O。.HFOV撤机指征撤机指征气胸和气胸和/或肺或肺间质气气肿已已经消失消失或妥善或妥善处理理1振幅降至振幅降至30cmH2O以下以下2平均气道平均气道压降至降至1020cmH2O，仍能，仍能维持持较好的持肺膨好的持肺膨胀和氧合，和氧合，平均气道平均气道压的下降不能的下降不能太快，下降太快可能会太快，下降太快可能会破坏肺泡破坏肺泡稳定性定性3氧氧浓度度50%以下仍能以下仍能维持氧持氧饱和度和度90%以上，血气以上，血气结果果正常，吸痰操作不会造成氧正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和度PaO2很大的很大的变化化4.HFOV并并发发症症1.激惹激惹现现象象常常发现在患儿在患儿刚开始使用开始使用HFOV时易受刺激，易受刺激，这时建建议适适当当应用用镇静静剂。随着高碳酸血症的。随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适解，患儿会逐步适应变得安静。得安静。2.颅内出血内出血应用高用高频通气增加通气增加脑室内室内(IVH)出血作用机制是由于高出血作用机制是由于高频通通气期气期间应用几乎恒定的平均气道用几乎恒定的平均气道压所致，所致，这一恒定的一恒定的MAP限制静脉血回限制静脉血回流，增加中心静脉流，增加中心静脉压，引起，引起颅内静脉充血。内静脉充血。3.血流血流动力学力学高高频通气由于通气由于应用高的用高的PEEP将影响心将影响心脏回心血量，降低回心血量，降低心排血量同心排血量同时增加肺血管阻力，增加肺血管阻力，应用高用高频通气后常可通气后常可观察到患者心率略察到患者心率略微下降，因此在微下降，因此在应用高用高频通气前先通气前先纠正血容量正血容量问题及心肌功能及心肌功能问题，有，有助于减少高助于减少高频通气有关通气有关问题的的发生。生。4.肺肺过度膨度膨胀在阻塞性肺部疾病中在阻塞性肺部疾病中(如胎如胎粪吸入吸入综合征合征)，肺，肺过度膨度膨胀是是高高频通气的主要并通气的主要并发症及高症及高频通气失通气失败的原因。尤其是在高的原因。尤其是在高频通气通气频率率设置置过高，吸呼比不合适高，吸呼比不合适时，大量的空气潴留会，大量的空气潴留会发生，从而生，从而导致气胸致气胸.气道管理气道管理 肺复肺复张张后影响肺容后影响肺容积维积维持的最主要因素持的最主要因素为为气管内气管内负压负压吸引。吸引。不管是不管是“管内管内”或是或是HFOV分离分离钳夹钳夹式吸引，式吸引，负压负压吸引均会且吸引均会且使肺使肺组织显组织显著回著回缩缩而而导导致吸引后低氧血症出致吸引后低氧血症出现现，无，无论论是增加是增加FiO2或是或是MAP都无法改善都无法改善这类这类低氧血症。低氧血症。 因此因此建建议议HFOV开始的开始的2448h内尽量减少内尽量减少负压负压吸引吸引，吸痰，吸痰应应根据患儿的自主呼吸情况（根据患儿的自主呼吸情况（频频率、率、强强度）、心率、肤色、度）、心率、肤色、经经皮氧皮氧饱饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作痰操作应应迅速，吸痰后及迅速，吸痰后及时连时连接呼吸机。接呼吸机。 . 吸痰吸痰时机机血氧饱和度下降听诊有明显痰音触诊胸廓感觉涌痰震动气管导管内壁见痰液涌出病人烦躁不安呼吸机高压报警胸壁的活动度或振动幅度减弱呼吸情况发生急性改变. 1.病情病情观察察1.密切观察高频通气的参数，如平均气道压、通气频率和振幅，注意呼吸机运转的情况，如有报警立即查找原因及时处理.2.血气分析应在使用高频通气后立即做，以后尽量1-2小时做一次直至肺容量稳定，再逐渐增加血气分析时间。由于HFOV可以有效提高肺泡通气，在很短时间内可以很容易降低Paco2，因此密切监测Paco2是非常重要的.3.监测胸片X胸片为了防止肺的过度扩张，HFOV开始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次.4.自主呼吸和胸壁振荡情况的观察：密切观察胸廓是否对称及胸部振荡的幅度，振荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度.2.气管的湿化气管的湿化高频通气的湿化一定要适宜，若湿化不当会造成坏死性气管炎.高频通气的偏置气流较大，对气体加温湿化的要求比常频机械通气更高，吸入气体的温度控制在36-37，气管湿化效果最佳.3.维持呼吸道通持呼吸道通畅无需常规吸痰，尤其是HFOV开始的24-48h内尽量减少气道负压吸引，吸痰需持续观察胸壁活动情况，若活动减少，提示有阻塞，应做吸痰。吸痰时由于脱机引起肺容量降低，吸痰完毕再用高频通气时，可能需要的气道压力高于吸痰前，才能使肺容量回复，所以有条件时尽量选用密闭式吸痰管.4.清除管道清除管道积水水管道积水可使阻力增加，影响通气，需及时给予排除. 护理措施理措施.谢谢谢谢聆听聆听.