支气管哮喘n n支气管哮喘（简称：哮喘）是支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、多发病，大家熟一种常见病、多发病，大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就被哮喘夺去了生命。目丽君就被哮喘夺去了生命。目前，全球哮喘患者约前，全球哮喘患者约3 3亿人，中亿人，中国哮喘患者约国哮喘患者约30003000万。哮喘是万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范，哮喘可治疗不及时、不规范，哮喘可能致命，而规范化治疗，当今能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近的治疗手段可使接近80%80%的哮的哮喘患者疾病得到非常好的控制，喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。工作生活几乎不受疾病的影响。每年每年_月的第一个周二为世界月的第一个周二为世界哮喘日，旨在提醒公众对疾病哮喘日，旨在提醒公众对疾病的认识，提高对哮喘的防治水的认识，提高对哮喘的防治水平。平。 n n概念n n支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病原因发病原因n n哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。和环境因素两个方面。 n n遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人（有血缘关系、近三代人）绝大多数患者的亲人（有血缘关系、近三代人）当中，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）当中，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。病史。n n大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和敏性鼻炎和/ /特应性皮炎，或者对常见的经空气传特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。过敏等。 n n发病机制 n n（一）变态反应n n（二）气道炎症n n三）气道高反应性（AHR）n n（四）神经机制哮喘患者的支气管狭窄与正常人支气管的差异 病理切片图 n n临床表现临床表现n n哮喘患者的常见症状是发作性的哮喘患者的常见症状是发作性的喘息、气急、喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现，这些症状经常在患者接触烟雾、香为主要表现，这些症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作，夜间和（或）清晨症状也容易发应原之后发作，夜间和（或）清晨症状也容易发生或加剧。很多患者在哮喘发作时自己可闻及喘生或加剧。很多患者在哮喘发作时自己可闻及喘鸣音。症状通常是发作性的，多数患者可自行缓鸣音。症状通常是发作性的，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。鉴别诊断n n1、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病n n2、心源性哮喘、心源性哮喘n n3、大气道肿瘤或异物、大气道肿瘤或异物n n4、其他少见疾病、其他少见疾病辅助检查辅助检查n n肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查：哮喘控制水平的患者其肺通气功能多数在哮喘控制水平的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量一秒用力呼气量(FEV1)(FEV1)，一秒率，一秒率(FEV1/FVC%)(FEV1/FVC%)、最大呼气、最大呼气中期流速中期流速(MMER)(MMER)、呼出、呼出50%50%与与75%75%肺活量时的最大呼气肺活量时的最大呼气流量（流量（MEF50%MEF50%与与MEF75%MEF75%）以及呼气峰值流量）以及呼气峰值流量(PEFR)(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。逐渐恢复。n n肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标。哮喘患者应的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期复查肺功能检查。日常监测定期复查肺功能检查。日常监测PEFPEF有助于评估哮喘控制有助于评估哮喘控制程度。程度。n n2 2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关可评估与哮喘相关的气道炎症。的气道炎症。n n3 3、呼出气、呼出气、呼出气、呼出气NO(FeNO)NO(FeNO)浓度测定：浓度测定：浓度测定：浓度测定：也可作为哮喘也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNoFeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。n n4 4、变应原（即过敏原）检查：、变应原（即过敏原）检查：、变应原（即过敏原）检查：、变应原（即过敏原）检查：可通过变应原皮可通过变应原皮试或血清特异性试或血清特异性IgEIgE测定证实哮喘患者的变态反测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。n n5 5、胸部、胸部、胸部、胸部x x线检查：线检查：线检查：线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。并发症的存在。 （一）常用药物简介（一）常用药物简介n n快速缓解用药快速缓解用药n n速效吸入型速效吸入型2-2-受体激动受体激动剂剂( (沙丁胺醇）沙丁胺醇）n n短效口服短效口服2-2-受体激动剂受体激动剂（特布他林）（特布他林）n n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n n甲基黄瞟呤甲基黄瞟呤n n长期控制用药长期控制用药n n吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素n n吸入长效吸入长效2-2-受体激动剂受体激动剂n n口服长效口服长效2-2-受体激动剂受体激动剂n n抗白三烯药物抗白三烯药物n n甲基黄瞟呤甲基黄瞟呤n n色甘酸钠色甘酸钠n n全身激素疗法全身激素疗法n n缓释茶碱缓释茶碱n n抗抗IgEIgE抗体抗体n n1 1、激素、激素、激素、激素n n激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。口服和静脉应用等，吸入为首选途径。n n（1 1）吸入给药）吸入给药:吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药过程给药, ,药物直接作用于呼吸道药物直接作用于呼吸道, ,所需剂量较小。通过消所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活, ,因此全因此全身性不良反应较少。身性不良反应较少。n n研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。n n吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。降低等。n n临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。地奈德、丙酸氟替卡松等。n n（2）溶液给药:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。n n（3）口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天10mg。分级及药物应用n nn n尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙3050mg/日，510日。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。n n（4）静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001000mg/日)或甲泼尼龙(80160mg/日)。无激素依赖倾向者,可在短期(35日)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。护理措施 n n（一）改善通气，缓解呼吸困难（一）改善通气，缓解呼吸困难n n1.1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，或于床上放置一为病人调整舒适的坐位或半坐位，或于床上放置一横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以减少疲劳。横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以减少疲劳。n n2.2.协助排痰指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，尽量将协助排痰指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，尽量将痰咯出。痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少为痰咯出。痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少为l500mll500ml，或使用蒸气吸入，或遵医嘱给予祛痰药物，并定期为病，或使用蒸气吸入，或遵医嘱给予祛痰药物，并定期为病人翻身、拍背，促使痰液排出。人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持续状态哮喘持续状态超声雾化超声雾化吸吸入，因雾液刺激可使入，因雾液刺激可使支气管痉挛支气管痉挛使哮喘症状加重。使哮喘症状加重。n n3.3.给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，注意湿化吸氧。续吸氧，注意湿化吸氧。n n4.4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。n n（二）放松身心，消除恐惧（二）放松身心，消除恐惧n n1.1.环境适宜病室湿度在环境适宜病室湿度在50507070，定期空，定期空气加湿；室温维持在气加湿；室温维持在18182222，不摆放花草，不摆放花草，不使用羽毛制品。不使用羽毛制品。n n2.2.陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给必要时遵医嘱给镇静剂镇静剂，注意禁用，注意禁用n n吗啡吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。和大量镇静剂，以免抑制呼吸。n n3.3.休息及饮食嘱病人卧床休息，给予营养丰休息及饮食嘱病人卧床休息，给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、果和蔬菜，避免进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蛋等。虾、蛋等。n n（三）防治并发症n n定期巡视病室，严密观察呼吸困难的程度及生命体征情况，及时发现呼吸衰竭及自发性气胸等并发症，并及时采取措施协助医生抢救。支气管哮喘的预防n n预防发作是支气管哮喘现代治疗中的重要组成部分，并提出了三级预防措施的新概念。n n初级预防措施：主要是改善环境，消除诱发哮喘的各种因素；n n二级预防措施：主要是早期诊断，及时治疗，防止病情发展；n n三级预防措施：积极治疗，防止病情恶化，减少肺气肿、肺心病的发生。n n(一)防止接触过敏原n n经过详细询问病史，进行皮肤试验，寻找过敏原，然后应予清除或避免接触。如尘螨、蟑螂、动物皮屑及羽毛等都会诱发气道变应性炎症，因此需要经常打扫环境，清洗被褥，避免用羽毛制成的衣被等。n n(二)保护性治疗n n生活宜规律，避免过度疲劳，预防呼吸道感染，消除鼻咽、口腔的病灶，适当参加体育活动，提倡夏季时参加游泳，但运动量应循序渐进，并应得到医生的指导。 n n( (三三)提高机体免疫疗法提高机体免疫疗法n n哮喘菌苗每周皮下注射哮喘菌苗每周皮下注射2 2次，每次次，每次0.1ml0.1ml，1 12 2周后，每周周后，每周1 1次，每次剂量递增，增至次，每次剂量递增，增至lmllml即即作为维持量，坚持作为维持量，坚持2 23 3个月才能见效。有活动性个月才能见效。有活动性肺结核或肝炎者忌用。此外也町使用核酪肺结核或肝炎者忌用。此外也町使用核酪(-(-种核种核酸水解物酸水解物) )，- -般肌内注射每次般肌内注射每次2m2m，第，第1 13 3周每周每周周3 3次，以后每周次，以后每周1 1次。卡慢舒溶液也是次。卡慢舒溶液也是- -种免疫种免疫促进剂和调节剂，用量：促进剂和调节剂，用量：1 14 4岁岁7mi7mi次，次，4 47 7岁岁lOmllOml次。每日次。每日3 3次，次，3 36 6个月为一疗程。但个月为一疗程。但这些疗法在临床试用的效果不一，不宜作为常规这些疗法在临床试用的效果不一，不宜作为常规使用。使用。n n(四)中医药预防发作n n中医在发作间歇期主张扶正培本，加强健脾益气补肾之法。但必须根据不同类型给予辨证论治。在发作期一般以麻黄为主药，寒证配以干姜、细辛、五味子；热症多配以石膏、黄岑。在缓解期，对肺虚型可用参芪汤和玉屏风散；脾虚者可用六君子汤；肾虚者可用六味地黄丸加减，左归饮、右归饮或金匮肾气丸加减。n n长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑尿病、下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴的抑制、肥胖症、肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者患者, ,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。露于疱疹病毒是必要的。 n n很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程，被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅延误治疗，给患者造成身体上的痛苦，也给患者带来精神上、心理上的痛苦，经济上的付出也白白浪费掉。并且他们会经常使用抗生素，由于抗生素对哮喘病没有治疗作用，反复使用容易造成耐药。当然合并细菌感染时，抗生素会有效。哮喘与药物 n n有些药物可引起哮喘发作，如心得安等因阻断2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下，因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有：服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘，症状多在用药后2小时内出现，偶可晚至24小时。n n患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应；儿童哮喘患者发病多在叉反应；儿童哮喘患者发病多在2 2岁以前，但大多岁以前，但大多为中年患者，以为中年患者，以30304040岁者居多；女性多于男性，岁者居多；女性多于男性，男女之比约为男女之比约为2 2 3 3；发作无明显季节性，病情较；发作无明显季节性，病情较重又顽固，大多对激素有依赖性；半数以上有鼻重又顽固，大多对激素有依赖性；半数以上有鼻息肉，常伴有常年性过敏性鼻炎和（或）鼻窦炎，息肉，常伴有常年性过敏性鼻炎和（或）鼻窦炎，鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发；常见鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发；常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应；血清总吸入物变应原皮试多呈阴性反应；血清总IgEIgE多多正常；家族中较少有过敏性疾病的患者。正常；家族中较少有过敏性疾病的患者。 n n关于其发病机制尚未完全阐明，有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质（可能是病毒）的影响，致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制，即对阿司匹林不耐受。因此当患者应用阿司匹林类药物后，影响了花生四烯酸的代谢，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2失调，使白细胞三烯生成量增多，导致支气管平滑肌强而持久的收缩。