一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者的药学监护的药学监护一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红内容内容患者基本情况患者基本情况病程病程记录讨论与分析与分析小小结4123一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红内容内容1患者基本情况患者基本情况患者基本情况患者基本情况1一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红 心肝肾功能下降心肝肾功能下降 无尿、血压下降无尿、血压下降 急诊给予治疗后急诊给予治疗后 体温继续上升体温继续上升 T40.6C 神志模糊神志模糊 寒战寒战 T38.7C主主诉：突：突发右右侧肢体偏肢体偏瘫伴伴发热1天。天。患者男，患者男，73岁。患者基本情况患者基本情况一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红患者基本情况患者基本情况快速心房颤动快速心房颤动。Text in here实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 18.2109/L，N% 94.5%，CRP 160mg/l，PCT 100ng/ml。心梗三合一升高，心梗三合一升高，proBNP 35000pg/ml乳酸乳酸3.2 mmol/L。心彩超心彩超二尖瓣置换术后，二尖瓣置换术后，左房扩大，左房扩大，三尖瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。Text in here胸部胸部CT二尖瓣置换术后。二尖瓣置换术后。肺淤血伴感染。肺淤血伴感染。心心电图一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红患者基本情况患者基本情况脓毒症毒症MODS脑梗梗二尖瓣置二尖瓣置换术后后4123入院诊断入院诊断一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红患者基本情况患者基本情况 高血高血压病史病史10年。年。10年前曾因胸年前曾因胸闷、气促，行二尖瓣置、气促，行二尖瓣置换术。 数年前曾有数年前曾有脑梗史。梗史。 青霉素（青霉素（+） 既往史既往史既往史既往史 过过敏史敏史敏史敏史一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红内容内容1患者基本情况患者基本情况病程记录病程记录2一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D1T39C血常规：血常规：WBC 20109/L，N% 95%，CRP 160mg/l， PCT 176.74ng/ml。肝肾功能：肝肾功能：Cr 343umol/L，ALT 162u/L。13h尿量尿量345ml。乳酸乳酸5.8mmol/L。治疗治疗万古霉素万古霉素 1g q12h ivgtt亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁 1g q12h保护脏器：参附、鑫贝科等保护脏器：参附、鑫贝科等抗炎：乌司他丁抗炎：乌司他丁醒脑：醒脑静、纳美芬醒脑：醒脑静、纳美芬利尿：托拉塞米、安体舒通利尿：托拉塞米、安体舒通抗凝：速碧林抗凝：速碧林CRRT治疗治疗CVVHDF模式模式一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D2体温体温36.7C。血常规：血常规：WBC17.31109/L，N% 86.8%，CRP 49mg/l，PCT 63.23ng/ml。 谷浓度谷浓度17.38g/ml 峰浓度峰浓度41.04g/ml 行行行行CRRTCRRT期期期期间间万古霉素血万古霉素血万古霉素血万古霉素血药药浓浓度度度度 1g q12h 1g q12h一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D3（入院时）血培养回报：（入院时）血培养回报：金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MSSA）*2侧。侧。抗感染治疗抗感染治疗停用亚胺培南西司他丁停用亚胺培南西司他丁增加临床诊断增加临床诊断感染性心内膜炎感染性心内膜炎一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D6神清，体温神清，体温37.8C感染指标有所好转感染指标有所好转 血常规：血常规： WBC 7.91109/L，N% 78.9%，CRP 57mg/l，PCT 12.27 ng/ml。 肾功能：肾功能：Cr 264.7umol/L，24h尿量尿量31ml。 proBNP11329pg/ml。万古霉素万古霉素 减量减量0.5g q12h ivgtt 未未行行CRRT患者患者Cr 264.7umol/L=CrCL 28.57ml/min根据根据热病热病：CrCL10-50ml/min万古霉素万古霉素 1g q24-96h谷浓度谷浓度谷浓度谷浓度9.479.47g/mlg/ml峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度23.04g/ml23.04g/ml一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D8、9神清。体温神清。体温38C。24h尿量尿量96ml。肾功能：肾功能：Cr 579.1umol/L。 万古霉素加量万古霉素加量0.5g q8h ivgtt行行CRRT 模式：模式：CVVHDF根据根据The renal drug handbookCVVHDF模式下模式下万古霉素的剂量：万古霉素的剂量：0.45-0.75g q12h 谷浓度谷浓度8.94g/ml 峰浓度峰浓度22.77g/ml一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录10神清。体温神清。体温38.4C。24h尿量尿量97ml, Cr 472.71umol/l 。建议万古霉素剂量建议万古霉素剂量0.5g q8h ivgtt预估可得理论值：预估可得理论值：谷浓度谷浓度17.37g/ml峰浓度峰浓度29.3g/ml未未行行CRRT根据群体药动学公式，根据群体药动学公式，以目标谷浓度以目标谷浓度15ug/ml计算，给药方计算，给药方案有案有792mg q12h或或 432mg q8h 一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D11-16体温平，体温平，24h尿量尿量2715ml。Cr 741.7umol/l血培养：血培养：(-)D13：测血药浓度：测血药浓度 谷浓度谷浓度16.13g/ml 峰浓度峰浓度28.48g/ml 未行未行未行未行CRRTCRRT时时万古霉素血万古霉素血万古霉素血万古霉素血药药浓浓度度度度 0.5g q8h 0.5g q8h一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红病程记录病程记录D24-30D24：患者体温平，：患者体温平，24h尿量尿量3100ml, Cr 614.3umol/l血培养血培养：(-)药学监护：头孢唑林也有肾毒性。药学监护：头孢唑林也有肾毒性。 密切关注肾功能情况。密切关注肾功能情况。D30：患者转出：患者转出ICU入普通病房。入普通病房。抗感染治疗抗感染治疗停用万古霉素停用万古霉素降阶梯为头孢唑林降阶梯为头孢唑林一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红内容内容1患者基本情况患者基本情况讨论与分析讨论与分析3一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红讨论与分析讨论与分析1.万古霉素的选用的必要性与安全性万古霉素的选用的必要性与安全性2.CVVHDF模式对万古霉素清除的影响与剂量调整模式对万古霉素清除的影响与剂量调整3.万古霉素谷浓度与疗效的关系万古霉素谷浓度与疗效的关系一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红1.为何选用万古霉素？为何选用万古霉素？患者患者入院入院时脓毒症休克，在时脓毒症休克，在感染灶不明、感染灶不明、病原菌不明的情病原菌不明的情况下经验性给予况下经验性给予亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁联合联合万古霉素万古霉素进行广覆进行广覆盖的盖的抗感染抗感染治疗治疗。热病热病替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素起效慢，不适合严重起效慢，不适合严重感染。同样有肾毒性感染。同样有肾毒性且无法监测浓度。且无法监测浓度。对金黄色葡萄球菌只有对金黄色葡萄球菌只有抑菌作用，且需控制补抑菌作用，且需控制补液量。液量。首选方案，且临床高首选方案，且临床高度怀疑感染性心内膜度怀疑感染性心内膜炎炎一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红肾衰竭时能否使用万古霉素？肾衰竭时能否使用万古霉素？ 大量组织损伤大量组织损伤 急性肾衰竭急性肾衰竭 感染、败血症感染、败血症 判断肾衰竭的原因判断肾衰竭的原因 肾灌注不足肾灌注不足 毒素、药物等毒素、药物等？ 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 急性肾功能衰竭在各种脓毒症患者中的发生率急性肾功能衰竭在各种脓毒症患者中的发生率 一般脓毒症一般脓毒症19%严重脓毒症严重脓毒症 51% 23%血培养阳性的血培养阳性的脓毒症休克脓毒症休克何强，脓毒症的急性肾损伤，中华肾脏病杂志，何强，脓毒症的急性肾损伤，中华肾脏病杂志，2006，22（11）：）：655一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红患者的肌酐及尿量情况患者的肌酐及尿量情况符合急性肾衰竭的病理过程符合急性肾衰竭的病理过程入院入院天数天数1 12 23 38 8111113131616171718181919202022222525262628283030出量出量mlml34534520203 32222979764064019011901271527152105210511901190169016902705270524002400170017002115211522302230CrCrumol/lumol/l206206343343190.7190.7 264.7264.7 472.1472.1 741.7741.7 959.9959.9 965.8965.8959959943.1943.1 946.7946.7812812614.3614.3 566.5566.5 472.2472.2250250少尿期少尿期多尿期初始多尿期初始清除肌酐清除肌酐一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红2、CRRT对万古霉素清除的影响对万古霉素清除的影响万古霉素说明书提到：在肾功能中重度损害时（Clcr为1050mL/min），万古霉素剂量为每37日1000mg，即每日最大总剂量为330mg。说明书中透析对药物清除的影响透析对药物清除的影响为：血液透析和腹膜透析不能有效清除本药，但有报道表明，血液灌注或血液滤过可提高清除率。本例患者使用的CRRT模式为持续的血液透析滤过（CVVHDF模式），通过对流加弥散的原理清除溶质。 有研究报道， CVVHDF可清除7616.5%的万古霉素。 （ DelDot ME et al Br J Clin Pharmacol,2004,58(3):259-268）那么，那么，CVVHDF究竟能清楚多少药物，给要剂量又该如何调整呢？究竟能清楚多少药物，给要剂量又该如何调整呢？一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红讨论与讨论与分析 患者本次患者本次CVVHDF期间万古霉素给药量期间万古霉素给药量1500mg，滤液中总量，滤液中总量1000.8mg。该患者的数据表明，该患者的数据表明，CVVHDF模式模式22.5h能清除能清除66.72%的万古霉素，与文献报道的万古霉素，与文献报道相一致。相一致。行行CVVHDF的患者由于被清除了较大部分的药量，需要增加给药剂量。的患者由于被清除了较大部分的药量，需要增加给药剂量。 CRRTCRRT废液中万古霉素浓度废液中万古霉素浓度袋数袋数1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111浓度浓度ug/mlug/ml11.5611.5613.3413.3421.421.425.4925.4923.5423.5432.8632.8635.9435.9432.732.719.3919.3918.718.715.2815.28滤液量滤液量L L4 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 4万古霉素万古霉素mgmg46.2446.2453.3653.3685.685.6101.96101.96 94.1694.16 131.44131.44 143.76143.76 130.8130.877.5677.5674.874.861.1261.12万古霉素总量万古霉素总量mgmg1000.81000.8一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红3.万古霉素谷浓度与疗效的关系万古霉素谷浓度与疗效的关系日期日期D1D1D2D2D3D3D6D6D7D7D8D8D9D9D10D10D13D13体温体温393936.736.7373737.837.838.438.43838383838.438.436.636.6PCTPCT176.74176.7463.2363.2329.8729.8712.2712.2712.5812.5811.4711.479.539.534.414.412.492.49万古霉万古霉素素 1g q12h 1g q12h0.5 q12h0.5 q12h0.5 q8h0.5 q8h0.5 0.5 q12hq12h0.5 q8h0.5 q8h浓度浓度 Ct Ct ug/mlug/ml17.3817.389.479.478.88.816.1316.13CRRTCRRTCVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF未行未行CRRT患者患者Cr 264.7umol/L=CrCL 28.57ml/min。根据。根据热病热病：CrCL10-50ml/min万古霉素万古霉素 1g q24-96h经验性给予万古霉素经验性给予万古霉素+亚亚胺培南胺培南/西司他西司他丁行行CRRT根据根据The renal drug handbookCVVHDF模式下模式下万古霉素的剂量：万古霉素的剂量：0.45-0.75g q12h根据患者根据患者D7万古霉素血药浓度，得出药万古霉素血药浓度，得出药动学参数：药物消除速度常数动学参数：药物消除速度常数K=0.089h-1 、半衰期、半衰期T1/2=7.79h、表、表观分布容积观分布容积Vd=27.69L。若要得到谷浓。若要得到谷浓度度15ug/ml，给药方案有，给药方案有792mg q12h或或者者432mg q8h。若给与。若给与0.5 q8h，可得，可得到理论：谷浓度到理论：谷浓度17.37g/ml峰浓度峰浓度29.3g/ml药物消除速度常数药物消除速度常数K=0.1558h-1、 半衰半衰期期T1/2=4.45h、表观分布容积、表观分布容积Vd=22.57L建议剂量：如给予建议剂量：如给予500 mg q6h的剂量，的剂量，可得到理论谷浓度可得到理论谷浓度14g/ml。一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红关于万古霉素浓度的文献规定于关于万古霉素浓度的文献规定于根据万古霉素药品说明书和中国国家处方集的规定，万古霉素使用时应监测血药浓度，谷浓度不应超过10ug/ml；根据美国IDSA万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南（2009）、万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)要求：万古霉素血药谷浓度临床上应控制在1020 mgL，至少要保持在10 mgL以上，以避免发生耐药。对复杂性感染，包括由MRS引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到1520 mgL，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。通过本例患者在不同阶段的药物浓度对应的抗感染疗效，可以看出，通过本例患者在不同阶段的药物浓度对应的抗感染疗效，可以看出，在万古霉素血药谷浓度应达到在万古霉素血药谷浓度应达到1520 mg1520 mgL L时的疗效明显优于时的疗效明显优于10 10 mgmgL L时的疗效。时的疗效。一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红内容内容1患者基本情况患者基本情况小结小结4一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红 脓毒症脓毒症 体内蓄体内蓄积引起引起肾脏毒性毒性MODS（AKI） CRRT 药物物 可清除药物可清除药物造成治疗浓度不足造成治疗浓度不足一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红小结小结1）在进行血药浓度监测，控制适宜的浓度范围内，万古霉素在脓毒症伴肾功能衰竭的患者是安全而有效的；2）CTTRHDF模式可以清楚较大部分的万古霉素，需要提高药物剂量；3）对重症感染患者，万古霉素谷浓度控制在1520 mgL时抗感染疗效比10 mgL以下更好。如何在危重患者使用过程中兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾需要ICU专科临床药师深入掌握药物的治疗进展协助医师确定ICU患者的个体化治疗方案。一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红小结小结 如何在危重患者使用过程中兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾，需要ICU专科临床药师深入掌握药物的特性、药学的手段协助医师确定ICU患者的个体化治疗方案。一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红Thank You for your attention！一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红