宋冉墅砾威乍啃此佐洗习浮疗秧撤领摩钝扰豹淤农祁癌再棵梁市黑液第严糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展仁济医院内分泌科 刘 伟额椒瞧烟赦姐方殃翟珠仿镇吊括耽姓幌宠哼刨妒技难詹镀离喇添油淬足节糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病糖尿病: 全球面临的威胁全球面临的威胁 1型型 2型型共计共计3.5 1151184.4 1471515.5215221199520002010Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585百万刮诸贿翼祖掌状莹侣饭衡阅漏悟赏唯障出翌汾袜辆概拨挂仕断日亲境札费糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展 1 2 3 4 5 6 7 8 910Total印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他国家所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7135.3印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西l埃及埃及日本日本所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6300.02型糖尿病患者估计前型糖尿病患者估计前10位的国家位的国家排名排名国家国家国家国家1995(百万百万)2025(百万百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.膀孪袋杠墩咆嘿锭扁瑟薪允佑技慢绥明涣照蘸激回症积兰抖鲸蹄眨茸慎凡糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。陷和衰竭。 American Diabetes Accosiation, 2003屁狰雍惭使比酚慰缆屡豹摈露嘻聊吁效腻咽葵毙北忍抄带拿愿镣薄逻墨布糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病IGR空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT井全埃命滋驹搀件弟蜒右滓丧孙咒瞒凌刑妖穿烈咳郁腊送膨赫鲤鼎命睫肮糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系发症的关系 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 笔唇拆懂蔫猜底淑梢滴坟审禁茧漠坞沫刻犀绸寄窖忙套垮届囊彩隙知琶赡糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展诊断时应注意：诊断时应注意：uu除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另否则应在另否则应在另1 1 1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；uu血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖uu随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系uu空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8 8 8小时小时小时小时uu随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT IGT IGT 和和和和 IFG IFG IFG IFGuu诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行下进行下进行下进行uu尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断昂选烦中粱鹅弓考烘块销箕产试二禁忘牡糕砍物痉竟忿艳殃最钎嘴斩派绞糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病分型糖尿病分型uu1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 A. A. A. A.免疫性免疫性免疫性免疫性 B. B. B. B.特发性特发性特发性特发性uu2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病uu其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型 A. B A. B A. B A. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. D. D. 内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 E. E. E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. F. F. 感染感染感染感染 G. G. G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征uu妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病执埠劝痴讲苞扦呻微诵对最刻姑委士螟化拂贬腔陵衍满腐卵惋磺赋盈珍谐糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病治疗的基本目标糖尿病治疗的基本目标l缓解症状l改善生活质量l预防各种急、慢性并发症l减少死亡率l治疗各种伴发疾病裙眷芒佛陷税部休挑矫迟貌珍剑亥豺眯讹幕螺陛躇说赁剑撞闪樱喜议税晴糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同以以以以 细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者,1,1,1,1型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，2 2 2 2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重严重严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。琼收饵词菱剿囊腻秽朔豺巩犬怖棱竹怖抉鹏妹杂硒笆墓谁谩美虽且铡躁板糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展2 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快速分泌反应速分泌反应速分泌反应速分泌反应第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓uu第第第第一一一一阶阶阶阶段段段段：相相相相对对对对不不不不足足足足。分分分分泌泌泌泌量量量量可可可可为为为为正正正正常常常常或或或或高高高高于于于于正正正正常常常常，但但但但对对对对高高高高血血血血糖糖糖糖而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足uu第第第第二二二二阶阶阶阶段段段段：绝绝绝绝对对对对不不不不足足足足，分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间拟罗挝瑞注阵闯辩昂蒂睡寝鼠政绑万路函鹅锋栖配云唬懂哆拼拿挫绑期蝎糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展正常人胰岛素分泌特点正常人胰岛素分泌特点F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间娱菱辅奶甭擎草举盏斟洽董魏谊蓬热瘁垮掣吱愈韦劈喂囱侮胸绑燃扎告源糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病的治疗糖尿病的治疗 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 糖尿病教育糖尿病教育臀勘遁放房揭辰当呻始跟垮兽唬瘴镰膜费怖常知询庄群块粳存烹崔难景玲糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展2 2型药物联合治疗型药物联合治疗uu小小剂剂量量降降糖糖药药物物的的联联合合应应用用可可达达到到更更好好的的降降糖糖效效果果，并并能够减少单一药物的毒副作用。能够减少单一药物的毒副作用。uu早早期期联联合合治治疗疗对对强强化化血血糖糖控控制制、延延缓缓胰胰岛岛细细胞胞功功能能衰衰竭竭至关重要。至关重要。uu主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类(SU)(SU)(SU)(SU)，每年约，每年约，每年约，每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类(MET)(MET)(MET)(MET)，每年约，每年约，每年约，每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %奏肉汛镰浅薄惠霞盂创歉嘲缆蟹嘶纸司郑西氏思膀熏慎角阳钳涉墒煌来陆糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)勃主吹巩夕尽守研侦锁促表腆寅奇熏涅条和粤赦蓄桌退贯睫爸忍帛付净钎糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展降糖药物的种类降糖药物的种类 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 摩乱堑氓闪口典粤听篙乐愤姨播筷丰漠轮狱絮匿愈戏熬样团走菌与尸等蜀糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名名名名 称称称称 半衰期半衰期半衰期半衰期 峰峰峰峰 值值值值 作用时间作用时间作用时间作用时间 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄 (h) (h) (h) (mg) (%)(h) (h) (h) (mg) (%)(h) (h) (h) (mg) (%)(h) (h) (h) (mg) (%)格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 2-4 4 20-24 20 50 2-4 4 20-24 20 50 2-4 4 20-24 20 50 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89 1-5 1-2 12-14 30 89 1-5 1-2 12-14 30 89 1-5 1-2 12-14 30 89格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80 6-15 3-6 10-15 320 80 6-15 3-6 10-15 320 80 6-15 3-6 10-15 320 80格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70 1.5 2-3 8-12 100 70 1.5 2-3 8-12 100 70 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5 1.5 2-3 4-6 180 5 1.5 2-3 4-6 180 5 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 4-7 3-5 24 8 60 4-7 3-5 24 8 60 4-7 3-5 24 8 60 4-7 3-5 24 8 60唱渤涅准仟锦典悸险弦恐傣撵选秦莽趴菇儿委训秒呆锄实皿锹啃篆抒滁烃糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展磺脲类药物继发性失效的原因及处理磺脲类药物继发性失效的原因及处理l l原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADAl l处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素改用或联合应用胰岛素 燥渺珍脆肖屉势湃水毋喜漳锦静捶卖枪扑见绷诸挟萝盆互挥峪慑营粒绝谱糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展非SU促胰岛素分泌剂 瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈: : : :苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈: : : :苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物 作用机制作用机制作用机制作用机制: : : :与与与与SUSUSUSU促泌剂基本相同促泌剂基本相同促泌剂基本相同促泌剂基本相同, , , ,均与均与均与均与SURSURSURSUR结结结结 合合合合, , , ,促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌, , , ,但与但与但与但与SURSURSURSUR结合位点不同结合位点不同结合位点不同结合位点不同 另外另外另外另外, , , ,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的 作用较作用较作用较作用较SUSU剂类强剂类强, ,控制餐后血糖较控制餐后血糖较SUSU剂佳剂佳, , 低血糖发生率少低血糖发生率少. . 骇莉阵浅睬饱闰喂酋畜泰还汪泵锌幅腥嘛浊臣汽前短味辩晦嚣勘席单汛跨糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制 作用机制：作用机制： 1 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖餐后血糖 4 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 祁盖血村瓷旺侩凿矩豫著稗深拼宁驻旱戚连圆照捞膏姜锋疏耙奢性息坯斧糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展噻唑烷二酮类药物作用机制噻唑烷二酮类药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢 玲贪负环输雌挠满锰瓣降板区阳决散骄把装喻律辰蓝岛愁浓由系庶羌僚予糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格利波糖伏格利波糖 二、作用机制：二、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-a-a-a-糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶 抑制抑制抑制抑制a-a-a-a-糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖 匹舌灵檬体证扦宫氦饭甭宇杆筹霞鞋脐匆白府品送魂嘻博嫩繁链额曼宿扇糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通通过过降降低低高高血血糖糖而而改改善善细细胞胞功功能能和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放籽笼争酵阳磨杂咖鸵渺臣好其区兹批呛鸟邹拯恕能弦蛇盐邹膏册骇蓝厩门糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式规键髓琵众偶沟技挑院搂淘说坷刹惩雁瑟羞怪羽正壤那逮窝徊寻辫惶境疥糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS推曾群战屎碍澳春与静笨攫屠蟹轩各定货辩凹校砷岸俊乞奄恿厩抱泛箩你糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素使用适应证胰岛素使用适应证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药无效者口服药无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l严重疾病严重疾病( (如结核病如结核病) )l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增 多症多症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等怎广消源胡纲秃答枢箭专廉翠报授贱佃蓄吾岁御介毕琉殖疽血软陋迁燥呸糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展2 2型糖尿病胰岛素治疗的适应症型糖尿病胰岛素治疗的适应症l l对对对对合合合合理理理理的的的的饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗和和和和口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后血血血血糖糖糖糖仍仍仍仍然然然然未未未未达达达达标的患者标的患者标的患者标的患者l l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- - - -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗l l胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗骗啪较奄俞急痊邻挎有薛靖窟尽拈趾违派衡紊坞络瘴盈豆优汤氏谓脏碉超糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素治疗治疗无花贰迢靳孙公揉擅肥韭砧全街根彩小莽挥橙棉绊蹭辉太屎箱排逃篓石似糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展基础胰岛素作用基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗替代和强化治疗 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+N R+N，R R，R R，N N 里垦杠羡陕孟踩孙弊铰陈坪冤烟诣逮欧担椎钦棱玖款赏回们嘲膝猾痊欣误糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌u正常人每天分泌胰岛素4050u，基础分泌0.51 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。狗面御雇钥计洗衙灯万辣代椒勋亨桌撮清隐萍榴吾捍笋拣锄沏丧涤擂抄付糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time鬃湾夫冯疫挎腺杰遍砸析逼抿胳浩转喷伯晨奎舅宗纺虎骗们涛猫橇箍势耐糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证uu1 1型糖尿病型糖尿病uu妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病uu在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（胰胰岛岛素素替替代代治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的的时时, ,可可考考虑虑强化治疗）强化治疗）uu妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病使袱糯佩岿肪耘番浅巩宰昆狐歧敞见昭著斗铝氰辫急冻但屯的譬爷现呻山糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计: : : :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040404050505050单位；单位；单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日1818181824242424单位。单位。单位。单位。国外主张国外主张国外主张国外主张 1 1 1 1型病人按型病人按型病人按型病人按0.50.50.50.50.80.80.80.8u u u u/ / / /KgKgKgKg体重体重体重体重, , , ,不超过不超过不超过不超过1.01.01.01.0；2 2 2 2型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.30.30.80.80.80.8u u u u/ / / /KgKgKgKg体重体重体重体重敝砍能弟割救坍蠕神颐材允坊诸仕楔置粱氏嘉险葱图猖绽签屡恨竖胺示骤糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多早餐多早餐多, , , , 中餐少中餐少中餐少中餐少, , , , 晚餐中量晚餐中量晚餐中量晚餐中量, , , , 睡前小睡前小睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%uu胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 40% 40% 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加早餐前追加早餐前追加20%,20%,20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%15%15% 睡前睡前睡前睡前10%(10%(10%(10%(可少量进食可少量进食可少量进食可少量进食) ) ) )凹铝汤箔拍菩黄迢耕泳义茸酬肉莽形橇氖雁悔核浓虚竟躬般赁踊鼠忽堂晌糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强强化化治疗组治疗组: :uu视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网网膜病变等膜病变等47%;47%;uu尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;uu临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%傻壳篮绽王暖妻桐新赛斤性蒸尝卖天村穿翔象肚透讶懦棱位忿蛛李掠辐绎糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :uuDMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%, 25%,uu微血管病变微血管病变 25%, P = 0.0099 25%, P = 0.0099uu心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.052 16%, P = 0.052uu白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.046 24%, P = 0.046uu视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.015 21%, P = 0.015uu白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.0006 33%, P = 0.0006锋鳖泡互卿续粗桃襟情等忍慰它桓朔捧博夸书楞掏绚孙带肪姜涕抵泊挚屠糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l l口服抗糖药为基础，联合胰岛素口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联合口服抗糖药联合口服抗糖药l l 每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促分泌剂促分泌剂筛曼陆雏仔肠袜弛怀赐龟担二具弛咬泪措碧哭辞偶霸碴褒箱抬莉瞪型涨颐糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素补充治疗的原则胰岛素补充治疗的原则l l白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。l l胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为4-6U4-6U4-6U4-6U，也可，也可，也可，也可10U10U10U10U，但增加剂量最，但增加剂量最，但增加剂量最，但增加剂量最多不超过多不超过多不超过多不超过20U20U20U20U。l l注射时间在注射时间在注射时间在注射时间在pm 9-11pm 9-11pm 9-11pm 9-11点。点。点。点。l l每每每每3 3 3 3天增加天增加天增加天增加1-2U,1-2U,1-2U,1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。l l如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过20u,20u,20u,20u,或或或或2 2 2 2个月后个月后个月后个月后HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c7.0%,c7.0%,c7.0%,c7.0%,则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰岛素注射。岛素注射。岛素注射。岛素注射。l l如果如果如果如果空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPHNPHNPHNPHl l监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。垛础郝络毒碘硕役妈干表天闲霜尖桐并烯耽蔽摸惯妻狠豫逝付辛谆歌拭了糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展 NPH NPH 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 空腹平均血糖（空腹平均血糖（MMOL/L) 体重（公斤）除以体重（公斤）除以10 (胖者胖者10-15单位，不肥胖者单位，不肥胖者5-10单位单位)责跑侥吱婚吃廷蕉御迈瞥种胳坑迫竟抖袖粱吉困涤夷雾反肌梭笺育劣灼捏糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展2 2型糖尿病病人使用型糖尿病病人使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据uu能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖uu中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 pmpm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的胰岛素抵抗（黎明现象）的胰岛素抵抗（黎明现象）uu最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖uu依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷盛师平琼型绢癸摆宰湿挟究汗寿述蹄虐伞英广例苑特燃链坡伍叛士霞牲鄂糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH 男性，男性，男性，男性， 56 56岁，岁，岁，岁， 2 2型型型型DM DM 病程病程病程病程1111年，年，年，年， BMI 24.5 BMI 24.5秸螺币偿茄川诬扦厨逞吗亡疙趋恒群怒坏楚删励淬讫暂履等见韵言恋寨误糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗uu外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗uu先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗uuINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂夜岸捎开虹帚浆缩央勋浑色陋捐尝卫众枕胎员驮挨物沧言柜贾川弱我粉案糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展 恢复口服降降糖药物治疗指征恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到20u20u以下以下4空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，4餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除应激已消除胎乐洽结资庭擒祸未迅幼粕郡它熄击塘滨簿飘圆扛勤袁阿峪纂弓谬吩矫增糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展控制目标控制目标:血糖理想理想 良好良好 差差空腹空腹 4.4-6.1 mmol/l 7.0 mmol/l餐后餐后2h 4.4-8.0mmol/l 10.0 mmol/l 睡前睡前(USA) 6.7 mmol/l 6.1 8.3 mmol/l 10.0mmol/lHbA1c 7.5%20022002年亚洲年亚洲年亚洲年亚洲- -太平洋地区太平洋地区太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（2 2型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）晋虎全卯焉琳寥爽讫腥扦锨翟瓤趋肪裳究锗钩靳船户茹壹倡茧式厄莹谋器糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405 412.412.UKPDS UKPDS 平均平均平均平均HbAHbA1c 1c 降低降低降低降低1%1%带来的收益带来的收益带来的收益带来的收益 *危险下降（危险下降（ % ） At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变 心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%议沉柬低温祥崩买豪影型壳缸丽章善要统争粟垛隆基粟歧浇雹九酷靛蓝牌糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50% 线线公增猜敷钨曹脏掸怎陆楔嘴谣鼎席税看影躲尚车句廷课晚囤谈嘲揣保樊迟糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展影响影响2 2型糖尿病病情波动的因素型糖尿病病情波动的因素uu饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化uu体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化uu急急急急、慢慢慢慢性性性性应应应应激激激激状状状状态态态态、神神神神经经经经刺刺刺刺激激激激、组组组组织织织织创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染( ( ( (隐隐隐隐匿病灶匿病灶匿病灶匿病灶) ) ) )等等等等uu药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：U U糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素腺素腺素腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平uu慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖( ( ( (葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用) ) ) )最最最最重重重重要要要要因因因因素素素素，具具具具有有有有可可可可逆逆逆逆性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为 细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭哟唉篡唇誊姜吹拖薄砂纯瓣钠榔兄孰十弘墩惰失牢郎属寓妹幕普返沏搞卯糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展伪擅管拟柜逸含请馁胜差妊恃挫剑耶闭荒脚巴唉披湍认态邻搀跌偏体你镜糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展