羊水栓塞羊水栓塞(shuns)(shuns)的诊治进展的诊治进展北京大学第一医院北京大学第一医院妇产妇产科科金燕志金燕志第一页，共三十九页。定义定义(dngy)(dngy)（Definition）n n羊水栓塞羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism) 在分娩在分娩过过程中羊水程中羊水进进入母体血循入母体血循环环引起引起(ynq)(ynq)肺栓塞，休克，肺栓塞，休克，DIC等一系列症状或等一系列症状或骤骤然然死亡的疾病死亡的疾病n n产产科科严严重并重并发发症症n n孕孕产妇产妇死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一第二页，共三十九页。Morbidity and Mortality 发发发发病率：由于病率：由于病率：由于病率：由于诊诊诊诊断断断断标标标标准不一，差异准不一，差异准不一，差异准不一，差异较较较较大大大大 文献文献文献文献(wnxin)(wnxin)报导报导报导报导 1:8000- 1:80000 1:8000- 1:80000（美国（美国（美国（美国1995,Clark) 1995,Clark) 我院我院我院我院19601960年年年年-1996-1996年年年年 36 36年年年年 发发发发生生生生1414例，例，例，例，发发发发生率生率生率生率 2.1/ 2.1/万（万（万（万（14/6761014/67610） 死亡率死亡率死亡率死亡率 28.57% (4/14) 28.57% (4/14) 上海新上海新上海新上海新华华华华医院医院医院医院 1958-19831958-1983年年年年 发发发发生率生率生率生率 6.7/ 6.7/万万万万 死亡率死亡率死亡率死亡率 70-80% 70-80% 第三页，共三十九页。病因病因(bngyn)(bngyn)及有关因素及有关因素(Causes and related factors)1. 1. 胎膜因素胎膜因素胎膜因素胎膜因素(fetal membranes)(fetal membranes)2.2.宫缩过宫缩过宫缩过宫缩过强强强强(hypotonia)(hypotonia)3.3.软产软产软产软产道道道道损伤损伤损伤损伤(birth canal injury)(birth canal injury)4.4.手手手手术术术术(shush)(shush)产产产产(operative delivery)(operative delivery)5.5.胎胎胎胎盘盘盘盘因素因素因素因素(placental factors)(placental factors)6.6.羊水混羊水混羊水混羊水混浊浊浊浊(hnzhu)(hnzhu)(meconium stained (meconium stained amniotic fluid)amniotic fluid)7.7.年年年年龄龄龄龄(maternal age)(maternal age)8.8.巨大儿，滞巨大儿，滞巨大儿，滞巨大儿，滞产产产产等等等等(macrosomia,arres(macrosomia,arrested labor,etc)ted labor,etc)9.9.妊娠妊娠妊娠妊娠过过过过敏敏敏敏样综样综样综样综合征合征合征合征（美国（美国（美国（美国1995,Clark) 1995,Clark) 羊水羊水进进入母血液循入母血液循环环机制不清楚机制不清楚,与下列因素有与下列因素有关关：第四页，共三十九页。关于病因关于病因(bngyn)(bngyn)的新的新观观点点 1 1、19951995年年年年clarkclark等从美国登等从美国登等从美国登等从美国登记资记资记资记资料中，料中，料中，料中，4646例例例例AFEAFE中中中中41%41%有有有有药药药药物物物物过过过过敏或先天性敏或先天性敏或先天性敏或先天性过过过过敏史，其敏史，其敏史，其敏史，其临临临临床症状与床症状与床症状与床症状与一般栓塞不同，故将：一般栓塞不同，故将：一般栓塞不同，故将：一般栓塞不同，故将：n n急性急性急性急性发发发发作的外周循作的外周循作的外周循作的外周循环环环环(xnhun)(xnhun)缺氧缺氧缺氧缺氧n n血液血液血液血液动动动动力学衰竭力学衰竭力学衰竭力学衰竭n n凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 2 2、发发发发病机理，病机理，病机理，病机理，AFEAFE临临临临床症状从血液床症状从血液床症状从血液床症状从血液动动动动力学及免疫学上与力学及免疫学上与力学及免疫学上与力学及免疫学上与过过过过敏和中毒性休克极敏和中毒性休克极敏和中毒性休克极敏和中毒性休克极为为为为相似，而相似，而相似，而相似，而AFEAFE时时时时血液中的血液中的血液中的血液中的过过过过敏介敏介敏介敏介质质质质如：白如：白如：白如：白细细细细胞介素、前列腺素、白三胞介素、前列腺素、白三胞介素、前列腺素、白三胞介素、前列腺素、白三烯烯烯烯等明等明等明等明显显显显升高均与升高均与升高均与升高均与过过过过敏有关敏有关敏有关敏有关妊娠妊娠(rnshn)过过敏敏样综样综合合征征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)第五页，共三十九页。关于病因关于病因(bngyn)(bngyn)的新的新观观点点3 3、19951995年年年年Maradny,1998Maradny,1998年年年年KhongKhong又提出内皮素又提出内皮素又提出内皮素又提出内皮素- -是是是是引起引起引起引起AFEAFE的重要媒介物的重要媒介物的重要媒介物的重要媒介物质质质质 2005 2005年年年年RobillordRobillord等提出等提出等提出等提出缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽的的的的释释释释放放放放(shfng)(shfng)在在在在AFEAFE病生病生病生病生理学起潜在作用理学起潜在作用理学起潜在作用理学起潜在作用 以上以上以上以上观观观观点，点，点，点，对对对对AFEAFE发发发发生是羊水中有形成分机械性阻塞生是羊水中有形成分机械性阻塞生是羊水中有形成分机械性阻塞生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的引起的引起的引起的传统传统传统传统理理理理论论论论提出提出提出提出质质质质疑，是复疑，是复疑，是复疑，是复杂杂杂杂、而非、而非、而非、而非单单单单一肺血管一肺血管一肺血管一肺血管栓塞能解栓塞能解栓塞能解栓塞能解释释释释，可能有促凝及致敏物，可能有促凝及致敏物，可能有促凝及致敏物，可能有促凝及致敏物质质质质共同参与而共同参与而共同参与而共同参与而发发发发生生生生AFEAFE，有待，有待，有待，有待进进进进一步研究。一步研究。一步研究。一步研究。第六页，共三十九页。羊水羊水(yngshu)(yngshu)进进入母体血循入母体血循环环途径途径1.1.宫颈宫颈内膜血管内膜血管(xugun)(xugun)(cervical endometrium vessels)2.2.胎胎盘盘(Placenta)3.3.病理情况下子病理情况下子宫宫血管血管(pathologic changes of uterine vessels)第七页，共三十九页。病生理病生理(shngl)(shngl)变变化化(Pathophysiological changes)n n肺肺动动脉高脉高压压(goy)(goy)(High BP of pulmonary artery)n n过过敏性休克敏性休克(allergic shock)n nDIC(Disseminated intravascular coagulation)第八页，共三十九页。n n 羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞 粘膜粘膜粘膜粘膜 胎粪）胎粪）胎粪）胎粪）n nI I型变态型变态型变态型变态 母血循环母血循环母血循环母血循环 DIC DICn n反应反应反应反应 反射性（付交感反射性（付交感反射性（付交感反射性（付交感N N兴奋）兴奋）兴奋）兴奋）n n 肺循环肺循环肺循环肺循环n n 血管血管血管血管 血管血管血管血管 支气管支气管支气管支气管 支气管支气管支气管支气管n n 栓塞栓塞栓塞栓塞 痉挛痉挛痉挛痉挛 痉挛痉挛痉挛痉挛 分泌物分泌物分泌物分泌物n n 肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 出血出血出血出血n n 肺肺肺肺A A高压高压高压高压 肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍 不凝不凝不凝不凝n n寒战寒战寒战寒战 左心房左心房左心房左心房 急性肺急性肺急性肺急性肺 急性呼急性呼急性呼急性呼 全身重全身重全身重全身重n n 回流量回流量回流量回流量 水肿水肿水肿水肿 吸衰竭吸衰竭吸衰竭吸衰竭 度缺氧度缺氧度缺氧度缺氧n n 左心室左心室左心室左心室 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 脑缺氧脑缺氧脑缺氧脑缺氧 组织组织组织组织 肾缺肾缺肾缺肾缺n n 排出量排出量排出量排出量 心率心率心率心率 咳咳咳咳 （昏迷抽搐）（昏迷抽搐）（昏迷抽搐）（昏迷抽搐） 缺氧缺氧缺氧缺氧 氧氧氧氧n n 肺罗音肺罗音肺罗音肺罗音 紫绀紫绀紫绀紫绀(z n)(z n)n n 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 n n 周围循周围循周围循周围循 呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性 n n 环衰竭环衰竭环衰竭环衰竭 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n n 血压血压血压血压 PCO2 PCO2 代谢性代谢性代谢性代谢性 急性急性急性急性n n H H离子离子离子离子 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 肾衰肾衰肾衰肾衰n n 乳酸乳酸乳酸乳酸 （尿少（尿少（尿少（尿少n n 血尿）血尿）血尿）血尿）n n n n 休克休克休克休克 第九页，共三十九页。 促凝物质促凝物质促凝物质促凝物质 羊水羊水羊水羊水 纤溶激活酶纤溶激活酶纤溶激活酶纤溶激活酶外源性外源性外源性外源性 （因子（因子（因子（因子IIIIII，组织凝血活酶），组织凝血活酶），组织凝血活酶），组织凝血活酶）凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统(xtng)(xtng) 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 水解水解水解水解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 （因子（因子（因子（因子I I） （血浆素（血浆素（血浆素（血浆素p p） （血浆素酶（血浆素酶（血浆素酶（血浆素酶P9)P9) （因子（因子（因子（因子IIII） 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 水解水解水解水解VIIVII及及及及V V因子）因子）因子）因子） BPCBPC聚集聚集聚集聚集 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （高凝状态）（高凝状态）（高凝状态）（高凝状态） BPCBPC I I、IIII、V V、VIIIVIII 凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（FDPFDP） 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 (FgDP) (FgDP) 抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶 ） 出血出血出血出血 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图第十页，共三十九页。临临床表床表现现：分爆：分爆发发(bof)(bof)型和型和缓缓慢慢型型(Clinical menifestations: abruptive and chronic type)n n第一第一第一第一阶阶阶阶段：急性休克期段：急性休克期段：急性休克期段：急性休克期 突然突然突然突然烦烦烦烦躁不安，咳嗽，呼吸困躁不安，咳嗽，呼吸困躁不安，咳嗽，呼吸困躁不安，咳嗽，呼吸困难难难难，紫，紫，紫，紫绀绀绀绀，心率，心率，心率，心率快，肺部听快，肺部听快，肺部听快，肺部听诊诊诊诊有湿有湿有湿有湿罗罗罗罗音，急性休克音，急性休克音，急性休克音，急性休克- -昏迷昏迷昏迷昏迷- -死死死死亡亡亡亡(swng)(swng)，过过过过敏性休克敏性休克敏性休克敏性休克n n第二第二第二第二阶阶阶阶段：段：段：段： 出血期出血期出血期出血期-DIC 50%-DIC 50%发发发发生生生生n n第三第三第三第三阶阶阶阶段：段：段：段： 急性急性急性急性肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 少尿，无尿少尿，无尿少尿，无尿少尿，无尿第十一页，共三十九页。典型病例三个典型病例三个典型病例三个典型病例三个阶阶阶阶段基本按段基本按段基本按段基本按顺顺顺顺序序序序进进进进行行行行不典型者不一定按不典型者不一定按不典型者不一定按不典型者不一定按顺顺顺顺序出序出序出序出现现现现应应应应警惕警惕警惕警惕n n1/31/3患者猝死于半小患者猝死于半小患者猝死于半小患者猝死于半小时时时时内内内内n n1/31/3患者患者患者患者发发发发病后病后病后病后1 1小小小小时时时时内死亡内死亡内死亡内死亡n n1/31/3幸存者可幸存者可幸存者可幸存者可发发发发生生生生DICDIC及及及及肾肾肾肾衰，同衰，同衰，同衰，同时时时时有胎儿窘迫，死亡有胎儿窘迫，死亡有胎儿窘迫，死亡有胎儿窘迫，死亡率高达率高达率高达率高达43.3-67.0%43.3-67.0%AFE是无法是无法预测预测,无法无法预预防防(yfng)(yfng),救治困救治困难难.第十二页，共三十九页。羊水羊水(yngshu)(yngshu)栓塞栓塞临临床不典型表床不典型表现现n n低血低血压压、胎儿窘迫、胎儿窘迫、ARDS、心功能衰、心功能衰竭、紫竭、紫绀绀、凝血功能异常、低氧血症、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌抽搐、肌张张力低、支气管哮喘、咳力低、支气管哮喘、咳嗽、胸痛、嗽、胸痛、头头痛等痛等n n分娩分娩(fnmin)(fnmin)后后1小小时仅时仅表表现现大量阴道流血、大量阴道流血、切口的切口的迟发迟发型型AFE第十三页，共三十九页。n临临床床(ln chun)(ln chun)医生要意医生要意识识到到临临床床(ln chun)(ln chun)表表现现的重要性的重要性n不放不放过过任何一个不典型的表任何一个不典型的表现现或或典型表典型表现现的某一个方面的某一个方面第十四页，共三十九页。六、六、诊诊断断(Diagnosis) 主要根据主要根据临临床表床表现现做初步做初步诊诊断断力争早期力争早期诊诊断断,敏敏锐锐辨辨认认症状体征症状体征 90%发发生在生在产时产时，有存在，有存在诱发诱发(yuf)(yuf)因素：如因素：如胎膜早破、胎膜早破、宫缩过宫缩过强强等等第十五页，共三十九页。辅助(fzh)(fzh)检查(Blood test)n nDICDIC检查检查：血小板下降：血小板下降：血小板下降：血小板下降凝血凝血凝血凝血酶酶元元元元时间时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)比正常人比正常人比正常人比正常人3333秒秒秒秒纤维纤维蛋白原下降蛋白原下降蛋白原下降蛋白原下降1.5g/L1.5g/L1.5g/L20ug/mlFDP20ug/mlFDP20ug/mlFDP20ug/ml3P3P3P3P试验试验（+ + + +）（）（）（）（鱼鱼精蛋白副凝）精蛋白副凝）精蛋白副凝）精蛋白副凝）D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体第十六页，共三十九页。DIC实验实验室室诊诊断断(zhndun)(zhndun)标标准准筛查试验筛查试验(shyn)(shyn)测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDIC异常值异常值异常值异常值血小板（血小板（血小板（血小板（10109 9/L/L/L/L ） 100 100 100 100凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（S)S)12.012.02.02.02.02.0 15151515纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（g/L)g/L)2.30 2.30 0.35 0.35 1.5 1.5第十七页，共三十九页。DIC实验室诊断(zhndun)(zhndun)的标准 测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDICDICDIC异常值异常值异常值异常值纤溶纤溶纤溶纤溶Fi test (FDP)Fi test (FDP)Fi test (FDP)Fi test (FDP) 20202020202020确诊确诊确诊确诊凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s s s） 20+1.620+1.620+1.620+1.625.025.025.025.0试验试验试验试验优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间（minminminmin） 120120120120909090903P3P3P3P试验试验试验试验（- - - -）（+ + + +）D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l第十八页，共三十九页。n n血涂片找羊水成分：血涂片找羊水成分：腔静脉血腔静脉血n n胸部胸部X线线：弥漫性点片状浸：弥漫性点片状浸润润，伴右心，伴右心扩扩大，大，90%有异常有异常n n心心电图电图：右：右侧侧房室房室扩扩大，大，ST段下降段下降n n尸解：肺小尸解：肺小动动脉或毛脉或毛细细血管内有羊水成血管内有羊水成分的栓塞分的栓塞n n类类胰蛋白胰蛋白酶酶：过过敏敏肥大肥大细细胞脱胞脱颗颗粒粒释释放放组织组织胺、胺、类类胰蛋白胰蛋白酶酶（免疫（免疫(miny)(miny)方法方法测测定）。定）。n n肺肺A造影：阳性率造影：阳性率85-90%，但有，但有时时来不来不及及第十九页，共三十九页。美国AFE国家诊断(zhndun)(zhndun)标准n n1.1.出出出出现现现现急性低血急性低血急性低血急性低血压压压压或心或心或心或心脏骤脏骤脏骤脏骤停。停。停。停。 n n2.2.急性缺氧、表急性缺氧、表急性缺氧、表急性缺氧、表现为现为现为现为呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难难难、紫、紫、紫、紫绀绀绀绀或或或或 呼吸停止。呼吸停止。呼吸停止。呼吸停止。n n3.3.出出出出现现现现凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍( (实验实验实验实验室数据表明室数据表明室数据表明室数据表明) ) 或无法解或无法解或无法解或无法解释释释释的的的的严严严严重出血。重出血。重出血。重出血。n n4.4.上述上述上述上述(shngsh)(shngsh)症状症状症状症状发发发发生在生在生在生在宫颈扩张宫颈扩张宫颈扩张宫颈扩张、宫缩宫缩宫缩宫缩、分娩、分娩、分娩、分娩、剖剖剖剖宫产时宫产时宫产时宫产时或或或或产产产产后后后后3030分分分分钟钟钟钟内。内。内。内。n n5.5.对对对对上述症状缺乏其他有意上述症状缺乏其他有意上述症状缺乏其他有意上述症状缺乏其他有意义义义义的解的解的解的解释释释释。第二十页，共三十九页。n n目前国目前国际际公公认认肺血管内找到胎儿有形成肺血管内找到胎儿有形成分不再是确分不再是确诊诊AFE的依据的依据(yj)(yj)，只是支，只是支持持诊诊断。断。n n诊诊断断AFE主要依据主要依据临临床症状和体征。床症状和体征。n n对对不典型病例，仍需通不典型病例，仍需通过过排除其他原因排除其他原因后确后确诊诊。第二十一页，共三十九页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism) (pulmonary embolism) 剧剧剧剧烈胸痛，咯血，不直接烈胸痛，咯血，不直接烈胸痛，咯血，不直接烈胸痛，咯血，不直接发发发发生生生生DICDICn n子子子子痫痫痫痫(eclampsia) (eclampsia) 血血血血压压压压升高升高升高升高n n心衰心衰心衰心衰(heart failure) (heart failure) 心心心心脏脏脏脏病史，心衰前有症状病史，心衰前有症状病史，心衰前有症状病史，心衰前有症状n n脑脑脑脑血管意外血管意外血管意外血管意外(cerebrovascular accident) (cerebrovascular accident) 神神神神经经经经系系系系统统统统症状症状症状症状n n出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克 (hemorrhagic shock) (hemorrhagic shock) 出血出血出血出血(ch xi)(ch xi)原因原因原因原因出血多出血多出血多出血多休克休克休克休克DICDIC第二十二页，共三十九页。羊水栓塞羊水栓塞对对胎儿影响胎儿影响 70%发发生于生于产产前和前和产产程中程中11%发发生于胎儿娩出生于胎儿娩出(minch)(minch)后后19%于剖于剖宫产术宫产术中或中或术术后后围围生儿死亡率生儿死亡率50%成活者成活者NS后后遗遗症症抢抢救母救母亲亲同同时时兼兼顾顾胎儿胎儿第二十三页，共三十九页。处处理理(chl)(chl)(Management)n n原原则则：熟悉病生理改熟悉病生理改熟悉病生理改熟悉病生理改变变变变抓住各个抓住各个抓住各个抓住各个环节环节环节环节，针对针对针对针对主要矛盾，主要矛盾，主要矛盾，主要矛盾，组织组织组织组织得力得力得力得力抢抢抢抢救，根据症状救，根据症状救，根据症状救，根据症状体征，体征，体征，体征，边抢边抢边抢边抢救，救，救，救，边边边边做各做各做各做各项检查项检查项检查项检查n n急性休克期急性休克期:抗抗抗抗过过过过敏，抗休克，敏，抗休克，敏，抗休克，敏，抗休克，纠纠纠纠正缺氧，解除肺高正缺氧，解除肺高正缺氧，解除肺高正缺氧，解除肺高压压压压(goy)(goy), ,n n及及及及时时时时复复复复苏苏苏苏支持治支持治支持治支持治疗疗疗疗, ,阻断阻断阻断阻断ARDSARDS的的的的发发发发生生生生, ,及早使用激素及早使用激素及早使用激素及早使用激素( (产妇产妇产妇产妇寒寒寒寒战战战战可反可反可反可反应应应应AFEAFE的的的的发发发发生生生生) )第二十四页，共三十九页。n n抗抗过过敏，早敏，早应应用用-地塞米松地塞米松(d si m sn)(d si m sn) 20-40mg iv-氢氢化可的松化可的松 300-500mg+5%GS 500ml iv-供氧：正供氧：正压压供氧，必要供氧，必要时时气管插管或切气管插管或切开开第二十五页，共三十九页。n n解除肺高解除肺高解除肺高解除肺高压压压压：解除肺血管及支气管：解除肺血管及支气管：解除肺血管及支气管：解除肺血管及支气管痉挛痉挛痉挛痉挛(jn lun)(jn lun)n n盐盐盐盐酸酸酸酸罂罂罂罂粟碱：粟碱：粟碱：粟碱：30-90mg+10GS 250-500ml iv30-90mg+10GS 250-500ml iv或小或小或小或小壶壶壶壶n n阿托品：阿托品：阿托品：阿托品：1-2mg(1-2mg(或或或或654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml或加小或加小或加小或加小壶壶壶壶15-2015-20分分分分钟钟钟钟可重复用，心率可重复用，心率可重复用，心率可重复用，心率130130次次次次/ /分要慎用分要慎用分要慎用分要慎用n n氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv或加小或加小或加小或加小壶壶壶壶必要必要必要必要时时时时可重复可重复可重复可重复1-21-2次次次次第二十六页，共三十九页。n n抗休克抗休克 补补充血容量充血容量n n低分子右旋糖低分子右旋糖酐酐或血或血浆浆 抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集 n n中心静脉中心静脉压监测压监测入量注意出入入量注意出入(chr)(chr)量量n n血血压过压过低低 多巴胺、多巴胺、 阿拉明，根据血阿拉明，根据血压调压调整滴数整滴数第二十七页，共三十九页。n n纠纠正酸中毒正酸中毒 5%碳酸碳酸氢钠氢钠200-300ml ivn n纠纠正心衰，保正心衰，保护护心肌心肌(xnj)(xnj) 西地西地兰兰0.2-0.4mg，辅辅酶酶A等等n n纠纠正正肾肾衰、肺水衰、肺水肿肿 速尿速尿 20-40mg 透析透析 少尿少尿 400ml/24h 无尿无尿 5ml/h第二十八页，共三十九页。n n出血期：出血期：针对针对DIC，早期用肝素，早期用肝素 临临床床怀怀疑疑AFE者立即者立即应应用肝素用肝素,主主张间张间歇歇性静脉滴注性静脉滴注n n改善及改善及纠纠正凝血障碍正凝血障碍n n肝素肝素应应用，高凝用，高凝阶阶段，早用段，早用n n具有具有强强大的抗凝作用，阻止凝血大的抗凝作用，阻止凝血酶酶元元变变为为凝血凝血酶酶防止防止(fngzh)(fngzh)微血栓形成微血栓形成第二十九页，共三十九页。肝素肝素(n s)的的应应用用肝素肝素(n s). 规规格格. 三种：三种：1、2ml：1000 单单位位 8 mg（1mg125单单位位(dnwi)） 2、2ml：5000 单单位位 40 mg* 3* 3、2ml2ml：1250012500单位单位 100 mg 100 mg第三十页，共三十九页。 肝素肝素为为硫酸粘多糖硫酸粘多糖类类物物质质，具有，具有强强大的抗凝作用大的抗凝作用 抗凝血抗凝血酶酶，抑制血，抑制血浆浆中的凝血中的凝血酶酶的活力，防止凝血的活力，防止凝血酶酶元元变变为为凝血凝血酶酶。防止血栓形成。防止血栓形成(xngchng)(xngchng)。但不。但不能溶解已形成能溶解已形成(xngchng)(xngchng)的血栓。故的血栓。故应应早用早用高凝期用。在肝内代高凝期用。在肝内代谢谢，半衰期，半衰期1至至2小小时时。经肾经肾4至至6小小时时排出。排出。第三十一页，共三十九页。注意注意(zh y)：1、肝素只能防止微血栓肝素只能防止微血栓(xushun)形成，不能溶形成，不能溶纤纤，故，故应应早早用。用。产产科中只要科中只要临临床症状床症状(zhngzhung)提示提示 DIC 就可用。就可用。但但要重复用要重复用药药，必，必须须等等实验实验室室结结果，果，6 12h重复重复。试试管法凝血管法凝血时间时间 30分分 肝素肝素过过量量 产产科科 18 20分分钟钟(应应用肝素后用肝素后2-4小小时测时测)第三十二页，共三十九页。2 2 、继发纤继发纤继发纤继发纤溶期，一定要用溶期，一定要用溶期，一定要用溶期，一定要用纤纤纤纤溶溶溶溶剂剂剂剂，不主，不主，不主，不主张张张张大量用大量用大量用大量用肝素，可用肝素肝素，可用肝素肝素，可用肝素肝素，可用肝素6.25mg+200ml6.25mg+200ml新新新新鲜鲜鲜鲜血中静脉血中静脉血中静脉血中静脉滴入。滴入。滴入。滴入。3 3 、用肝素后、用肝素后、用肝素后、用肝素后应补应补应补应补充血液及凝血因子。充血液及凝血因子。充血液及凝血因子。充血液及凝血因子。4 4 、BPDBPD下降特快者，一定要下降特快者，一定要下降特快者，一定要下降特快者，一定要输输输输新新新新鲜鲜鲜鲜血，血，血，血，补补补补充血小充血小充血小充血小板再加大肝素用量。板再加大肝素用量。板再加大肝素用量。板再加大肝素用量。5 5 、肝功能障碍、肝功能障碍、肝功能障碍、肝功能障碍时时时时，很少量，很少量，很少量，很少量应应应应用就易用就易用就易用就易过过过过量，故肝功量，故肝功量，故肝功量，故肝功能不好能不好能不好能不好时应时应时应时应小量用或用肝素化小量用或用肝素化小量用或用肝素化小量用或用肝素化鲜鲜鲜鲜血。血。血。血。6 6 、用肝素引起的凝血、用肝素引起的凝血、用肝素引起的凝血、用肝素引起的凝血时间过长时间过长时间过长时间过长或少量出血停用肝或少量出血停用肝或少量出血停用肝或少量出血停用肝素即可。若素即可。若素即可。若素即可。若发发发发生生生生严严严严重出血重出血重出血重出血应应应应立即静脉注射立即静脉注射立即静脉注射立即静脉注射(jn mi (jn mi zh sh)zh sh)硫酸硫酸硫酸硫酸鱼鱼鱼鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克可精蛋白以中和肝素作用，每毫克可精蛋白以中和肝素作用，每毫克可精蛋白以中和肝素作用，每毫克可中和中和中和中和 100 100单单单单位肝素。位肝素。位肝素。位肝素。第三十三页，共三十九页。内外内外(niwi)源凝血活酶源凝血活酶肝素肝素(n s)肝素肝素(n s)凝血酶元凝血酶元 凝血酶凝血酶肝素肝素纤维蛋白元纤维蛋白元 纤维蛋白纤维蛋白第三十四页，共三十九页。n n1mg=125un n12.5mg-25mg+NS 100ml iv 6060分分分分钟钟滴完或肝素化滴完或肝素化滴完或肝素化滴完或肝素化鲜鲜血血血血12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml新新新新鲜鲜血血血血iviviviv如再等化如再等化如再等化如再等化验结验结果果果果(jigu)(jigu)(jigu)(jigu)凝血凝血凝血凝血时间时间（试试管法）用肝素管法）用肝素管法）用肝素管法）用肝素同同同同时时必必必必须补须补充血溶量及凝血因子充血溶量及凝血因子充血溶量及凝血因子充血溶量及凝血因子n nDIC纤纤溶溶阶阶段：段：纤维纤维蛋白原蛋白原继续继续下降，出下降，出血不止血不止时时 6-氨基乙氨基乙酶酶，止血，止血环环酸酸第三十五页，共三十九页。产产科科处处理理(Obstetric management)n n原原原原则则则则上改善母体呼吸循上改善母体呼吸循上改善母体呼吸循上改善母体呼吸循环环环环功能，功能，功能，功能，纠纠纠纠正凝血功能后正凝血功能后正凝血功能后正凝血功能后进进进进行行行行n n第一第一第一第一产产产产程程程程 病情好病情好病情好病情好转转转转剖剖剖剖宫产术宫产术宫产术宫产术，围围围围死亡期剖死亡期剖死亡期剖死亡期剖宫产宫产宫产宫产抢抢抢抢救胎儿救胎儿救胎儿救胎儿(ti r)(ti r)n n第二第二第二第二产产产产程程程程 及及及及时时时时助助助助产产产产n n子子子子宫宫宫宫保留保留保留保留问题问题问题问题：无法控制的出血：无法控制的出血：无法控制的出血：无法控制的出血- -切子切子切子切子宫宫宫宫 术术术术后放腹腔引流后放腹腔引流后放腹腔引流后放腹腔引流n n宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂的的的的应应应应用：意用：意用：意用：意见见见见不一，大多不主不一，大多不主不一，大多不主不一，大多不主张张张张用用用用第三十六页，共三十九页。预预防防(yfng)(yfng)(Precautions)n n减少减少诱发诱发因素因素 前置胎前置胎盘盘，胎，胎盘盘早剥，胎膜早破等早剥，胎膜早破等n n严严格掌握手格掌握手术术指征指征 人工破膜人工破膜n n合理合理应应用用宫缩宫缩抑制抑制剂剂n n严严格掌握羊水格掌握羊水(yngshu)(yngshu)穿刺手穿刺手术术操作技操作技术术，针针要要细细，不要反复穿刺，不要反复穿刺n n严严格格执执行中引及大月份行中引及大月份钳夹钳夹手手术术操作操作第三十七页，共三十九页。谢谢 谢谢第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结羊水栓塞的诊治进展。3、1995年Maradny,1998年Khong又提出内皮素-是引起AFE的重要媒介物质。出血多休克DIC。具有强大(qingd)的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成。原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行。子宫保留问题：无法控制的出血-切子宫。严格执行中引及大月份钳夹手术操作第三十九页，共三十九页。羊水栓塞诊治进展