国内外抗hp治疗对比1 幽门螺杆菌(HP)电镜下螺杆状电镜下螺杆状电镜下螺杆状电镜下螺杆状HpHp电脑模拟电脑模拟电脑模拟电脑模拟HpHp菌株（菌株（菌株（菌株（ 10,00010,000）2幽门螺杆菌感染特点:传染性、普遍性、隐蔽性幽幽门门螺螺杆杆菌菌能能在在人人体体内内生生长长、繁繁殖殖，又又能能通通过过粪粪便便及及唾唾液液排出体外，排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源人是幽门螺杆菌的传染源通过通过口口- -口口传播、传播、粪粪- -口口传播、内窥镜传播或传播、内窥镜传播或密切接触密切接触传播传播我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家 无症状人群普查，无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率幽门螺杆菌感染率40-6040-60 胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约90903 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率美国美国/ /加拿大加拿大 30-40% 30-40% 西欧西欧30-50%30-50% 东欧东欧70-90%70-90%拉丁美洲拉丁美洲 70-90% 70-90% 非洲非洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20% 20% 亚洲亚洲70-80%70-80%4慢慢性性活活动动性性胃胃炎炎的的病病原原菌菌消消化化性性溃溃疡疡的的重重要要致致病病因因子子低低级级别别胃胃MALT淋淋巴巴瘤瘤的的重重要要致致病病因因子子胃胃癌癌的的类类致致癌癌原原目前大量研究表明：目前大量研究表明：5幽门螺杆菌与胃外疾病的关系：不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血 （IDA） 特发性血小板减少特发性血小板减少 性紫癜（性紫癜（ITP） 自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 （AIG） 肠易激综合征肠易激综合征 （IBS）心脑血管疾病、糖尿病心脑血管疾病、糖尿病、皮肤等疾病、皮肤等疾病 维生素维生素B12缺乏缺乏6 如何治疗？7我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：第一次：19991999年，海南会议年，海南会议，提出的，提出的“我国对我国对HpHp若干问题的共识意见若干问题的共识意见- -海南共识海南共识”，该共识于，该共识于20002000年发表年发表第二次：第二次：20032003年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，提出的提出的“第二次全国第二次全国HpHp感染处理共感染处理共识意见识意见- -桐城共识桐城共识” ，于，于20042004年发表年发表第三次：第三次：20072007年，江西庐山，年，江西庐山，召开的召开的“第三届全国第三届全国HpHp感染处理共识意感染处理共识意见见”会议，提出的全国会议，提出的全国HpHp共识意见共识意见 第四次：第四次：20122012年，年，江西井冈山，江西井冈山，“第四届全国第四届全国HpHp感染处理共识会感染处理共识会”达达成的共识。以成的共识。以20072007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（MaatrichtMaatricht）共识报告，并）共识报告，并结合我国结合我国HpHp感染国情修订而成感染国情修订而成。8 幽门螺杆菌诊治的共识经历阶段Maastricht（1996）Maastricht（2000）Maastricht（2005）Maastricht（2012）海南三亚共识海南三亚共识 ( (1999）安徽桐城共识安徽桐城共识 （2003）江西庐山共识江西庐山共识 （2007）江西井冈山共识江西井冈山共识 （2012）我国共识我国共识我国共识我国共识欧洲共识欧洲共识欧洲共识欧洲共识9幽门螺杆菌诊治的共识（最新）M Ma aa as st tr ri ic ch ht t（ 2 20 01 12 2 ）井井冈冈山山共共识识（ 2 20 01 12 2 ）欧洲共识欧洲共识欧洲共识欧洲共识我国共识我国共识我国共识我国共识10Hp感染诊断标准：符合下述符合下述3 3项之项之1 1可诊断为可诊断为HpHp现症感染：现症感染： 胃黏膜组织胃黏膜组织RUTRUT、组织切片染色或培养结果、组织切片染色或培养结果3 3项项中中 任任1 1项阳性；项阳性； 1313C C或或1414C C- -UBTUBT阳性；阳性； HpSA HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。 血清血清HpHp抗体检测（经临床验证、准确性高的试抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现从未治疗者可视为现症感染症感染。11HPHP阳性疾病阳性疾病强烈强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌术后患者胃癌患者的一级亲属个人强烈要求治疗者HPHP阳性疾病阳性疾病强烈强烈推荐推荐推推荐荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除手术胃次全切除计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）长期服用PPI胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血个人强烈要求治疗者欧洲共识欧洲共识 我国共识我国共识HpHp根除治疗适应证根除治疗适应证12根除Hp的益处:根除根除HpHp具有诸多益处：具有诸多益处：可促进溃疡愈合可促进溃疡愈合显著降低溃疡复发率显著降低溃疡复发率治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤长期缓解功能性消化不良长期缓解功能性消化不良预防胃癌预防胃癌等等-13幽门螺杆菌诊治井井冈冈山山共共识识（ 2 20 01 12 2 ）我国共识我国共识我国共识我国共识1 1、长期服用、长期服用PPIPPI：蒙古沙鼠模型研究：蒙古沙鼠模型研究显示，显示，PPIPPI可加速或增加胃癌发生率。可加速或增加胃癌发生率。长期服用长期服用PPIPPI治疗治疗GERDGERD患者均需根除患者均需根除HPHP。2 2、治疗所有、治疗所有HPHP阳性者：阳性者：但如无意治疗，就不要进行检测。但如无意治疗，就不要进行检测。因此要根据根除适应症进行因此要根据根除适应症进行HPHP检测，检测，不应任意扩大检测对象。不应任意扩大检测对象。14幽门螺杆菌诊治M Ma aa as st tr ri ic ch ht t（ 2 20 01 12 2 ） 欧洲共识欧洲共识欧洲共识欧洲共识1.1.强烈证据表明强烈证据表明根除根除HPHP可降低胃癌发生的危险性。可降低胃癌发生的危险性。 2.2.溃疡病维持治疗：根除溃疡病维持治疗：根除HPHP治疗后，治疗后， 无并发症的十二指肠溃疡，不推荐无并发症的十二指肠溃疡，不推荐 延长质子泵抑制剂延长质子泵抑制剂PPIPPI抑酸治疗。抑酸治疗。 胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡 仍需延长质子泵仍需延长质子泵PPIPPI 治疗。治疗。 3.HP3.HP阳性出血性溃疡：阳性出血性溃疡： 应在重新进食时就开始根除。应在重新进食时就开始根除。15幽门螺杆菌治疗方案：Maastricht克拉霉素克拉霉素低低耐药率地区耐药率地区克拉霉素克拉霉素高高耐药率地区耐药率地区一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案标准三联疗法标准三联疗法或序贯疗法或序贯疗法或伴同疗法或伴同疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法或左氧氟沙星或左氧氟沙星三联疗法三联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法（如无铋剂，序贯（如无铋剂，序贯疗法或伴同疗法）疗法或伴同疗法）左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法基于药敏试验结果基于药敏试验结果标准三联方案：标准三联方案：1、PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林2、PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑铋剂四联方案：铋剂四联方案：铋剂铋剂+PPI+四环素四环素+甲硝唑甲硝唑序贯疗法：两个序贯疗法：两个5d组成：组成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林后后5d PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和种抗生素和PPI合起来一起合起来一起服。服。左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星替代高耐药率的左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。克拉霉素。16幽门螺杆菌治疗方案：井冈山共识井井冈冈山山共共识识重视方案：首选四联疗法，标准重视方案：首选四联疗法，标准剂量剂量PPI+PPI+标准剂量铋剂标准剂量铋剂+2+2种抗菌种抗菌素素废除一、二、三线，只分初始和废除一、二、三线，只分初始和补救补救对铋剂有禁忌者或证实对铋剂有禁忌者或证实HPHP耐药率耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法伴同疗法疗程疗程10-1410-14天，废弃天，废弃7 7天（适当增天（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）加疗程可在一定程度上提高疗效）17标准三联疗法（标准三联疗法（2 2方案）根除率已低方案）根除率已低于或远低于于或远低于80%80%国际上推荐国际上推荐-序贯疗法与标准三联疗序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势法相比并未显示优势伴同疗法伴同疗法-我国缺乏相应资料（同我国缺乏相应资料（同时服用时服用3 3种抗菌素种抗菌素增加不良反应，增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少）治疗失败后抗菌素选择余地减少）标准三联方案：标准三联方案：1、PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林2、PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑序贯疗法：两个序贯疗法：两个5d组成：组成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林后后5d PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和种抗生素和PPI合起来一起合起来一起服。服。18推荐的根除方案: 铋剂铋剂PPIPPI（质子泵抑（质子泵抑制剂）制剂） 2 2种抗菌药物种抗菌药物枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾埃索美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑.等等阿莫西林阿莫西林克拉霉素克拉霉素左氧氟沙星左氧氟沙星呋喃唑酮呋喃唑酮四环素四环素甲硝唑甲硝唑.等等四联疗法：铋剂四联疗法：铋剂+ PPI+2+ PPI+2种抗菌药物种抗菌药物19推荐用于根除治疗的6种抗生素抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率1 1甲硝唑甲硝唑60%-70%60%-70%2 2左氧氟沙星左氧氟沙星30%-38%30%-38%3 3克拉霉素克拉霉素20%-38%20%-38%4 4阿莫西林阿莫西林1%-5%1%-5%5 5呋喃唑酮呋喃唑酮 1%-5% 1%-5% 6 6四环素四环素1%-5% 1%-5% 20推荐的四联方案：抗生素剂量和用法方案方案抗菌药物抗菌药物1 1抗菌药物抗菌药物2 21阿莫西林阿莫西林1000mg1000mg，2 2次次/d/d克拉霉素克拉霉素500mg500mg，2 2次次/d/d2阿莫西林阿莫西林1000mg1000mg，2 2次次/d/d左氧氟沙星左氧氟沙星500mg500mg，1 1次次/d/d或或200mg200mg，2 2次次/d/d3阿莫西林阿莫西林1000mg1000mg，2 2次次/d/d呋喃唑酮呋喃唑酮100mg100mg，2 2次次/d/d4a四环素四环素750mg750mg，2 2次次/d/d甲硝唑甲硝唑400mg400mg，2 2次次/d/d或或3 3次次/d/d4b四环素四环素750mg750mg，2 2次次/d/d呋喃唑酮呋喃唑酮100mg100mg，2 2次次/d/d21抗菌药物组成方案：青霉素不过敏青霉素不过敏青霉素过敏青霉素过敏 阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素 阿莫西林阿莫西林+ +左氧氟沙星左氧氟沙星 阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮呋喃唑酮 四环素四环素+ +甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮 克拉霉素克拉霉素+ +左氧氟沙星左氧氟沙星 克拉霉素克拉霉素+ +呋喃唑酮呋喃唑酮 四环素四环素+ +甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮 克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑22疗程：鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗效，故推荐的疗程为疗程为1010或或1414天天23HP根治失败后的策略 延长治疗疗程、增加药物剂量。延长治疗疗程、增加药物剂量。使用高效使用高效PPIPPI制剂。制剂。选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药HPHP根治失败后可考虑行药敏试验，根据根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。药敏结果选用抗生素。对连续治疗失败者，建议间隔对连续治疗失败者，建议间隔3 36 6个月个月之后再进行之后再进行HpHp根除治疗。根除治疗。开发抗开发抗HpHp新药，努力研制新药，努力研制HpHp疫苗。疫苗。24两次治疗失败后的再治疗评估再次根除治疗的风险评估再次根除治疗的风险- -获益比获益比以下疾病获益大：以下疾病获益大：1 1、胃、胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤2 2、并发症的消化性溃疡、并发症的消化性溃疡3 3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）炎等）4 4、有胃癌家族史、有胃癌家族史 有经验的医师设计有经验的医师设计药敏试验药敏试验25 注意问题：1 1、强调个体化原则：、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄应症、伴随疾病、年龄及获益大小及获益大小2 2、根除治疗前停服、根除治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服周，停服抗菌药物、铋剂等不抗菌药物、铋剂等不少于少于4 4周。如为补救周。如为补救治疗，建议间隔治疗，建议间隔2-32-3个月。个月。3 3、抑酸剂在根除方、抑酸剂在根除方案中起重要作用：案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率唑等可提高根除率26Hp感染根除的诊断标准：根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4 4周后进行，周后进行，首选方法为首选方法为UBTUBT。符合符合下述下述3 3项之项之1 1，可判断为，可判断为HpHp根除：根除： 1313C C或或1414C UBTC UBT阴性；阴性； HpSAHpSA检测阴性；检测阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUTRUT均均阴性。阴性。27存在的问题 （1）HPHP根除的适应症掌握不严且过滥根除的适应症掌握不严且过滥 根据幽门螺杆菌共识中确定的适应根据幽门螺杆菌共识中确定的适应症的症的仅占仅占8.1%8.1%HPHP感染的诊断标准不规范感染的诊断标准不规范 符合全国共识意见中的诊断标准仅占符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9% 45.9% 28存在的问题 （2）n抗抗HPHP方案不规范方案不规范n抗生素使用不合理抗生素使用不合理n疗程太长疗程太长n29 根除HP规范规范治疗治疗规范规范诊断诊断30谢谢批阅31