透析患者高磷血症的控制1.内容o血磷及高磷血症介血磷及高磷血症介绍o高磷血症的高磷血症的发生生o血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害o高磷血症的干高磷血症的干预2.磷的生理功能与代谢o生理功能构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源o代谢磷的吸收小肠上段。食物中磷的吸收率达60%70%，低磷膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。磷的排泄肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。3.血磷o血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷o正常成人血磷浓度为0.971.62mmol/L；儿童约为1.452.10mmol/L，15岁时达成人水平o血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆蛋白水平对血磷影响不大o血钙与血磷浓度的数量关系正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在3640之间4.高磷血症o当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症o高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而引起的一系列临床症状5.内容o血磷及高磷血症介血磷及高磷血症介绍o高磷血症的高磷血症的发生生o血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害o高磷血症的干高磷血症的干预6.高磷血症的发生o肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。o当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。肾功能功能进一步下降一步下降高磷血症高磷血症7.经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？o食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。o虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治透析治疗不能完全不能完全替代正常替代正常肾功能功能8.单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日每日经食物食物摄入磷入磷900mg(指南：指南：800-1000mg)经胃胃肠道吸收道吸收（吸收率（吸收率60-86%）600mg肾功能正常人每日功能正常人每日经肾排出磷排出磷约600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg(按每周共透析按每周共透析3次次计算算)腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg每日磷蓄每日磷蓄积量量血液透析患者血液透析患者257mg肾功能正常人群功能正常人群0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg9.内容o血磷及高磷血症介血磷及高磷血症介绍o高磷血症的高磷血症的发生生o血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害o高磷血症的干高磷血症的干预10.骨折骨折心血管病心血管病变肢体肢体溃烂血磷升高的症状和体征v多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者于透析患者如出如出现下列症状或体征下列症状或体征应考考虑高磷血症的存在。高磷血症的存在。皮肤瘙痒皮肤瘙痒骨痛骨痛抽搐抽搐11.血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节死亡率增加死亡率增加12.血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能重影响人体功能1心血管心血管钙化，化，导致心血管疾致心血管疾病病发生，增加死亡生，增加死亡风险2血磷升高易造成皮肤瘙痒血磷升高易造成皮肤瘙痒3造成造成软组织或关或关节钙化化4骨骨质脆弱，脆弱，导致骨痛、骨折致骨痛、骨折的的发生生513.血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡死亡风险增加增加18%18%冠状冠状动脉脉钙化化增加增加21%21%主主动脉脉钙化化增加增加25%25%胸主胸主动脉脉钙化化增加增加33%33%二尖瓣二尖瓣钙化化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对冠脉冠脉钙化化造成的危造成的危险相当于多透析相当于多透析2.52.5年年14.血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化病例血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害15.血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展骨溶解病例骨折病例血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害血磷升高直接或血磷升高直接或间接引起或加重接引起或加重骨代骨代谢异常异常16.内容o血磷及高磷血症介血磷及高磷血症介绍o高磷血症的高磷血症的发生生o血磷升高血磷升高对人体的危害人体的危害o高磷血症的干高磷血症的干预17.透析患者需要综合手段控制血磷18.低磷饮食控制血磷o透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。o而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。o所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日透析患者每日饮食磷食磷摄入：入：8001000毫克毫克19.磷的种类不同，人体吸收不同o在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：q有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）q无机磷：食品添加剂40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收20.常见含磷量相对较高的食物类别食物名称谷薯类荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等豆类黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶类松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等坚果类核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等蔬菜水果花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及饮料火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等21.避免食用含无机磷的食物高磷高磷调味品包括辣椒粉、咖味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻粉、芝麻酱等等高磷添加高磷添加剂加工食品包括：香加工食品包括：香肠、火腿、火腿、汉堡等快餐食品堡等快餐食品高磷高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖咖喱粉粉芝麻芝麻酱香香肠火腿火腿汉堡堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸碳酸饮料料啤酒啤酒这些食物中的磷些食物中的磷为无机磷，几乎无机磷，几乎100%被人体吸被人体吸收收22.烹饪降磷技巧（举例）v煮煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白蛋：弃蛋黄，吃蛋白v水煮肉法：将肉水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，弃去，食肉，少喝肉少喝肉汤v捞米米饭23.权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症对于通于通过限制限制饮食中磷食中磷的的摄入和充分透析仍不入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外中外权威指南均建威指南均建议使使用磷用磷结合合剂治治疗。24.磷结合剂作用原理磷磷结合合剂像磁像磁铁一一样在胃在胃肠道将磷吸附住，再道将磷吸附住，再经粪便排便排出体外，从而减少人体出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷磷结合合剂发挥作用的作用的时机依机依药物种物种类及胃及胃肠道道pH值不同不同而各异。而各异。磷普遍存在于食物磷普遍存在于食物中，当食物被中，当食物被摄入入时，在胃部或在胃部或肠道食物中道食物中的磷被的磷被释放出来，在放出来，在小小肠会被人体吸收会被人体吸收进入血液。入血液。25.不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸碳酸钙在在pH值为5时磷磷结合力最合力最强醋酸醋酸钙、司、司维拉姆在拉姆在pH值为7时磷磷结合力最合力最强碳酸碳酸镧在在pH3-7之之间均能与磷均能与磷强效效结合合AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:28182827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:6673;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961964.碳酸碳酸镧在胃在胃肠道道3-7pH范范围内内对磷都有高度磷都有高度亲和力，利于与磷充分和力，利于与磷充分结合合(十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)26.目前磷结合剂分为两大类：q传统磷结合剂：o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)o含铝磷结合剂(氢氧化铝)q新一代不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧o盐酸/碳酸司维拉姆27.含钙磷结合剂o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。o我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。28.下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外国内外权威指南建威指南建议持持续或反复或反复发作作的高的高钙血症患血症患者者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)水平持水平持续过低患者低患者无无动力型骨力型骨病患者病患者动脉脉钙化患者化患者29.含铝磷结合剂o含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆骨骨软化化难治性小治性小细胞性胞性贫血血30.树脂类磷结合剂o树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。o司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。o司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。31.新一代磷结合剂-碳酸镧o碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。o碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好o常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。32.磷结合剂的使用方法o（以碳酸镧为例）应随餐随餐或餐后立即服用，或餐后立即服用，切勿空腹服切勿空腹服药每次服用每次服用剂量量为每日每日剂量量除以用餐次数除以用餐次数充分充分嚼碎嚼碎；牙；牙齿功能不好功能不好者，可事先碾碎者，可事先碾碎咀嚼片不必以水冲服咀嚼片不必以水冲服33.总结q透析患者易发生高磷血症q血磷升高严重危害透析患者生命健康q控制血磷的三要素：o合理低磷饮食o充分透析o正确使用磷结合剂34.减少并发症快乐透析！35.