椎管内麻醉椎管内麻醉腰麻 Spinal Anesthesia硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia骶管麻醉 Caudal Anesthesia依据不同的穿刺部位穿刺部位，局麻药的剂量局麻药的剂量、浓度浓度和容量容量-引起不同程度的交感神经阻滞交感神经阻滞痛觉缺失痛觉缺失运动阻滞运动阻滞椎管内麻醉的适应症？甲状腺手术？乳腺手术？心脏外科手术？椎管内麻醉的适应症适应症外科操作可以在对患者不产生有害结果的外科操作可以在对患者不产生有害结果的(椎管内麻醉）麻醉阻滞平面下完成。）麻醉阻滞平面下完成。复合麻醉方式：必要时可考虑应用“浅全麻”来保证有效的镇静和抗焦虑。最重要：保证外科操作所需的充分镇痛，抗有害躯体反射。椎管内麻醉的禁忌症？椎管内麻醉的禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症： 1，患者拒绝/患者不能配合 患者不能保持穿刺时不动，而使神经结构处于受到损害的危险境地。 2，颅内压增高（理论上可导致脑干疝）相对禁忌症（权衡权衡利弊利弊）： 凝血功能障碍：内在的和特发的凝血功能障碍（华法林，肝素-时效，药物拮抗，血浆）预计穿刺点皮肤，软组织感染；严重低血容量，甚至休克；麻醉医生缺乏经验；预先存在的神经损伤，脊髓/脊椎病变（并非基于严格医学标准，而是更多地从法律角度考虑）硬膜外 VS 腰麻 /腰麻联合硬膜外腰麻： 少量的药物少量的药物即可产生足够的可复性痛觉缺失，避免了避免了药物的全身效应药物的全身效应（局麻药毒性反应），起效快，作用迅猛起效快，作用迅猛。不能连续用药硬膜外： 需应用大量的局麻药大量的局麻药，致使局麻药全身效应水平增加局麻药全身效应水平增加。可留置导管连续用药。起效相对和缓。相对和缓。腰硬联合椎管内麻醉外科操作时间是否需要术后镇痛患者有无与两种阻滞技术相关的并发症？（肥厚性心肌病，年龄，血容量）解剖黄韧带从枕骨大孔延伸至骶裂孔，虽然描述为一条韧带，但实际上有左右两条小黄韧带组成，在后正中连接呈锐角而腹侧是开放的黄韧带自颅骨至骶骨并不是一个整体，甚至在同一椎间隙也如此，它的厚度，到硬膜的距离以及皮肤到硬膜的距离都随所在椎管区域而改变。两条小黄韧带在中线处的连接是可变的，黄韧带甚至在同一患者的不同椎体水平有或者没有融合解剖蛛网膜和硬膜之间存在一个潜在的腔隙称为硬膜下腔其内只含少量浆液，允许硬膜与蛛网膜间相互滑动。可解释腰麻偶尔失败，可能由于药物注入其间，也可解释硬膜外麻醉时没有迹象表明药物注入脑脊液而出现全脊麻现象。Blomberg应用光纤技术证明了人类66%的尸检试验可以轻易进入硬膜下腔解剖硬膜外腔并非统一连续的腔隙，很大程度上是分段的；潜在的腔隙可因硬膜外推注液体而扩张。Hogan：尸体实验证明，硬膜外腔注入液体后，液体在组织间的扩散速度不同，从而解释了临床上：硬膜外腔药物扩散硬膜外腔药物扩散的不可预测性。的不可预测性。单侧麻醉甚至区段单侧麻醉甚至区段阻滞的现象存在。阻滞的现象存在。生理效应心血管系统呼吸胃肠道功能肝肾功能生理效应心血管效应：交感神经阻滞心率心率和动脉血压和动脉血压降低降低：类似静脉联合应用1和肾上腺能受体阻滞剂交感神经阻滞程度依赖于阻滞平面的高度交感神经阻滞程度依赖于阻滞平面的高度：（交感神经阻滞范围在腰麻时高于感觉阻滞平面2-6个阶段，硬膜外时是与感觉阻滞平面相同的。）交感神经阻滞静脉+动脉扩张（75%血容量在静脉系统），静脉扩张占优势。正常充足的血管内容量十分重要。正常充足的血管内容量十分重要。高位阻滞高位阻滞时，时，心率降低是由于阻滞了心率降低是由于阻滞了T1T1到到T4T4发出的心加速纤维发出的心加速纤维。硬膜硬膜外和腰麻对动脉血压的影响相同吗？外和腰麻对动脉血压的影响相同吗？ 一般观点：硬膜外麻醉比腰麻时血压下降的缓和些，起效缓慢些，下降幅度小一些。血压的下降受其他多种因素影响，包括患者年龄和血管内容量状态。椎管内麻醉的生理效应呼吸效应一般情况下椎管内麻醉时肺功能参数变化对临床影响较小潮气量可维持不变，肺活量有轻度降低：与用力呼气有关的腹肌麻痹引起补呼气量降低，而不是由于膈肌功能降低引起的。腰麻时罕见的呼吸停止：多是由于脑干呼吸中枢低灌注。一旦心排出量和血压恢复，呼吸通常也会恢复。阻滞平面过高：膈肌麻痹引起呼吸停止（全脊麻）椎管内麻醉应椎管内麻醉应慎慎用于呼吸功能不全的患者用于呼吸功能不全的患者。吸气肌（高平面）：维持通气。呼气肌：有效咳嗽，清除肺部分泌物；辅助通气功能生理效应胃肠道功能20%的患者围术期恶心呕吐与椎管内麻醉有关-主要由无对抗的副交感神经（迷走神经）活动引起的主要由无对抗的副交感神经（迷走神经）活动引起的胃肠蠕动亢进所致。胃肠蠕动亢进所致。阿托品阿托品可有效治疗与高平面椎管内麻醉相关的恶心呕吐胃肠蠕动亢进，消化道收缩，为手术提供良好条件术后硬膜外镇痛可能对胃粘膜有保护作用。（胃黏膜内PH值高于全身镇痛者）生理效应肝肾：肝肾功能有强大的生理学储备，可预见的肝肾血流降低，在临床上并不重要尿潴留：致使膀胱功能麻痹的局麻药浓度比阻滞下肢运动神经的药物浓度低。并发症腰麻并发症神经系统神经系统改变改变： 神经损伤：1954 ，woolley and Roe 病例-腰麻腰麻穿刺针穿刺针的的另一端就是患者的另一端就是患者的神经系统神经系统腰丛神经损伤，马尾综合症，感染腰穿后头痛腰穿后头痛（最常见）：硬膜外血补片（90%+有效率）尿潴留尿潴留背痛背痛（brown and Elman：25%外科患者无论采用何种麻醉方式都感到背痛。）意外意外的心搏骤停的心搏骤停：过度镇静，缺氧，二氧化碳蓄积过度镇静，缺氧，二氧化碳蓄积（不仅在脊髓麻醉后突发，这类事件在各类麻醉中可随时发生。）增加腰穿后头痛发病率的因素年龄年龄年轻人发病率高年轻人发病率高性别女性高于男性穿刺针型号粗针发病率高于细针穿刺针斜口斜口与脊髓长轴方向平行发病率低妊娠妊娠时发病率高穿刺次数穿刺次数增加时发病率高并发症硬膜外并发症血管内注血管内注药药（局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应）试验试验量量 中枢神经系统和心血管系统：氧气-控制气道-抗抽搐发作-复苏）蛛网蛛网膜下腔注膜下腔注药药（全脊麻）试验量试验量 预期外高平面应注意辨别硬膜下腔注药神经损伤神经损伤：腰丛/神经根损伤，硬膜外血肿 /感染等 硬膜外血肿更好的抗血小板药物：拮抗剂阿昔单抗，血小板聚集抑制因子氯吡格雷）待确定 风险收益评估低分子肝素：停用低分子肝素可行椎管内麻醉操作操作后至少小时再应用低分子肝素手术结束后至少小时才能使用低分子肝素椎管内并发症局麻药中毒： 中枢神经系统和心血管系统（心血管衰竭需要的局麻药剂量是引起抽搐剂量的47倍）中枢神经系统兴奋相-中枢神经系统抑制相-心血管衰竭 脑皮质抑制性选择性抑制-抑制和易化性通路均被抑制。处理：保持气道通畅，托下颌，面罩加压给氧-喉罩/气管插管控制抽搐：琥珀酰胆碱 VS 抗惊厥药（咪唑安定）支持血流动力学平稳-心血管复苏脂肪乳操作：体位与体表标志Forhead to knees悬滴：负压吸入悬滴：负压吸入阻力试验阻力试验成人脊髓终止于：A 腰1椎体下缘 B 腰2椎体下缘 C 腰3椎体下缘 D 腰4椎体下缘 E 胸12椎体下缘硬膜外麻醉给药，先注入试验量的目的是：A 明确麻醉效果B 明确是否在硬膜外腔C 防止大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔D 明确患者是否对该局麻药过敏E 确定麻醉阻滞平面硬膜外麻醉血压下降的机制：A 交感神经阻滞B 骨骼肌松弛C 中枢交感活性下降D 抑制心肌收缩力E 老年患者 动脉硬化下列哪项不是硬膜外麻醉的禁忌症：A 穿刺点皮肤感染 B 凝血功能障碍C 休克D 严重贫血E 脊柱结核或严重畸形下列哪项不是腰麻的并发症：A 全脊麻B 头痛C 马尾神经损伤D 感染E 尿潴留