食管癌的诊断和治疗流行病学和病因学流行病学和病因学河南林县l物理因素；l化学因素；l炎症；l不良生活习惯l家族史l精神因素食管解剖 食管的分段l颈段l胸段：上段 中段 下段l腹段病理 大体标本分型l髓质型l缩窄型l蕈伞型l溃疡型l腔内型 病理 细胞学分型l鳞状细胞癌l腺样细胞癌l混合细胞癌临床表现 典型：进行性吞咽困难进行性吞咽困难临床表现早期：无吞咽困难l梗噎感l胸骨后针刺样疼痛l胸骨后烧灼感l食管内异物感临床表现中期：食管癌的典型表现 进行性吞咽困难 消瘦、脱水、疼痛 临床表现晚期l恶液质l胸背部疼痛l声音嘶哑l食管气管瘘l远处转移诊断l病理学诊断l影像学诊断病理学诊断l胃镜（+超声内镜）l食管拉网影像学检查l上消化道钡餐检查（GI） 早期：局部黏膜断裂 管壁僵硬 局限、小充盈缺损 龛影 晚期：l胸部CT影像学检查影像学检查鉴别诊断l食管炎l食管憩室l食管静脉曲张l贲门失迟缓症l食管良性狭窄（化学性）l食管良性肿瘤治疗l手术治疗l放疗l化疗l其他手术治疗手术治疗适应症：禁忌症：手术效果： 手术切除率56.3%92.9% 平均 5年存活率18.1%40.8% 早期5年存活率90%手术方法内镜切除食管切除局部LN清除二野清扫（胸部、腹部）三野清扫（颈、胸、腹）内翻拔脱（不经胸）手术径路左胸（+左颈） 下段弓下 中段弓上或胸顶右胸+腹（+左颈） 中段 胸顶（颈部）腹+左颈（不经胸）早期、患者 颈部替代脏器胃结肠空肠胃优点上提路径最短血液供应丰富胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低最常用的移植脏器最常用的移植脏器缺点胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎胃上提切除迷走神经易发生胃瘫胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流优点结肠系膜宽长，边缘血管粗壮能保持移植结肠良好血供结肠长度足够，可升、横、降结肠选择结肠抗酸能力强 结肠缺点吻合口瘘发生率高，并发症率高手术复杂不易掌握三个吻合口结肠分泌物有异味，可向口咽部散发空 肠限于不能用胃或结肠代食管病例优点移动度大，可提到胸部代食管空肠可替代胃缺点血管 短，距肠管边缘远，不能伸展解剖变异多上提至颈部有困难空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡胃代食管术胃的游离方法 确保全胃血供为原则必须保留胃网膜右动脉大小弯侧游离至幽门部分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带贲门胃底部 分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空切开纵隔胸膜切开纵隔胸膜探查食管周围探查食管周围探查肿瘤与周围器官间的关系探查肿瘤与周围器官间的关系切开膈肌切开膈肌分离主动脉弓下部分切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管从上、下缘分离主动脉弓后食管从上、下缘分离主动脉弓后食管分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓大弯侧分离完毕大弯侧分离完毕分离小网膜及胃肝韧带分离小网膜及胃肝韧带分离小网膜及胃肝韧带分离小网膜及胃肝韧带钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉分离大、小弯后，胃的血液供应分离大、小弯后，胃的血液供应钳间切断贲门钳间切断贲门断端作褥式缝合断端作褥式缝合加内翻缝合加内翻缝合将食管断端经主动脉弓后方上提将食管断端经主动脉弓后方上提食管断端移到主动脉弓前食管断端移到主动脉弓前准备食管胃吻合准备食管胃吻合并发症吻合口瘘、闭合口瘘肺部感染、肺不张膈疝乳糜胸吻合口瘘、闭合口瘘一周左右气急高热液气胸表现口服美兰口服碘水造影吻合口瘘、闭合口瘘禁食、胃肠减压、抑酸胸腔引流抗感染营养支持：肠内、肠外吻合口瘘、闭合口瘘手术修补 早期（48小时内）肺部感染、肺不张体疗抗感染：经验性、细菌学营养支持膈疝诱因（腹压增高）腹痛胸片、胸部CT一旦确诊，立即手术乳糜胸胸液量多乳糜定性阳性量少保守（小于500-600ml/天）量多手术食管憩室上段 咽食管憩室中段 食管中段憩室 炎症牵拉食管下段 膈上憩室食管裂孔疝老年、肥胖滑动型疝最常见症状非特异 嗝逆、嗳气诊断 GI（体位变化）分型食管裂孔疝治疗l无症状无需治疗l有症状者内科治疗（95%以上） 降低腹压 防止反流食管裂孔疝外科治疗l内科治疗症状无缓解l有并发症、嵌顿者l巨大疝压迫胸腔脏器l可能合并食管胃恶性病变者 谢谢！谢谢！