浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌标志物及其临床意义郎春法浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院一、急性冠状动脉综合征（ACS)三、心肌酶谱检测四、心肌蛋白检测二、心脏标志物五、利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院 急性冠状动脉综合征是由于粥样斑块破裂和冠脉血栓导致的冠脉狭窄或闭塞引起 根据是否存在抬高的ST段可分为： ST段抬高的急性心肌梗死 ST段不抬高的急性心肌梗死 不稳定心绞痛（肌钙蛋白正常）急性冠状动脉综合征（ACS)浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非非STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征STST抬高的抬高的MIMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非非STST抬高的抬高的MIMI急性冠状动脉综合征（ACS)浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院 大多数ACS患者的冠状动脉内血栓只引起局部或短暂的血管阻塞，导致冠脉缺血不伴有持久的ST段抬高（不稳定心绞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠状动脉内的血栓造成大血管的完全阻塞而发生STEMI。急性冠状动脉综合征（ACS)浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院急性冠状动脉综合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院急性心肌梗死（AMI）：病情危重，死亡率高,中老年人的常见急症。急性心肌梗死的急救时间是降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而检验科提供高灵敏度、高特异性的早期实验室检测，对目前提高急性心肌梗死诊断率与提高治疗效果、降低病死率显得迫切需要。急性冠状动脉综合征（ACS)浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌标志物心肌标志物(cardiac biomarkers)： 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（传统的心肌酶谱中包含）3 1乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶3 3浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测临床意义: 在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测肌酸激酶 CK ： CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。各个同工酶存在的分布表:浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测组织CK-MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2肝00100浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院肌酸激酶同工酶-MB ，可以是酶活力的测定，也可以酶质量(CK-MB mass)的测定，由于骨骼肌损伤、自身免疫病等会影响CK-MB 酶活力的检测，而CK-MB质量的检测影响相对较少，所以CK-MB质量比CK-MB酶活力特异性更高。若患者具有CK-MB酶活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。心肌酶谱检测浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院 CK-MB质量(CK-MB mass)用于心梗的诊断时，所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛发作3小时后的诊断AMI阳性率可达50%。6小时的诊断阳性率可达到80%。AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38小时出现升高，达峰时在发病后930小时，于4872小时恢复至正常水平。 心肌酶谱检测浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测临床意义：uCK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。u用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK-MB升高的程度与梗死的面积成正比。 CK-MB高峰出现的时间是否提前，有助于判断溶栓是否成功。u肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：早期诊断阳性率不高, AMI患患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：命名亚单位组成主要分布组织及细胞LD1H4心肌、红细胞、肾、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶谱检测浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测 总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。 临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测 临床意义：LDH增高主要见于急性心肌梗死。在诊断急性心肌梗死时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌酶谱检测不足之处：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注的诊断。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)2肌红蛋白（Mb）3 1C反应蛋白3 3浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）： Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌蛋白检测临床意义：血清Mb是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物，发病2-3小时开始升高，6-9小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口口期比较短。Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ng/ml为预后不良的指征。升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)： 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。 浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院心肌蛋白检测临床意义：心肌肌钙蛋白在AMI后4-8小时开始升高，通常12-18小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。有较长的窗口口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟发的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。双双峰的出现，易易于判断再灌注成功与否,溶栓成功后30min、60min后还会继续升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院不足之处:心肌蛋白检测1、由于窗口口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差2、在4小时内，敏感性低，对确定早期溶栓治疗价值小。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院新新标志物标志物 除了以上物质可以反映AMI，新新的标志物也出现1.肌球蛋白轻链（MLC）：比较稳定，发病后3-6h即可升高，4天达高峰，持续10天左右左右，曲曲线也呈双呈双峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h开始升高，特性与CK-MB较相似似许多3.脂肪酸结合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富丰富，敏感性跟跟Mb相似似，但特异性比其高。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）BNP：脑钠肽(Brain NP)、称B型利钠肽2孕ANP：心钠素(Atrial NP) 3 1CNP：C型利钠肽 (C-type NP) 3 3V-型利钠肽(VNP) 4树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP) 3 5利钠肽浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院NP: 起源和分泌刺激利钠肽ANPBNPCNPPeptid心房房心室肌内皮细胞主要起源283222氨基酸数数目心房膨房膨胀心室膨膨胀内皮细胞坏死分泌刺激浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院脑钠肽 (BNP) (临床应用比较多)由心室分泌心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管作用利钠肽浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院BNP的主要作用机制鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除利钠肽浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院n心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（preproBNP）,在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下， BNP前体（proBNP）进一步水解分别为等摩尔的BNP和N端脑钠肽前体（NT-proBNP）。心肌细胞BNP释放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信号缩氨酸信号缩氨酸(26aa)NT-proBNPBNP(32、76aa)分泌物分泌物利钠肽BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失去抗原性，导致阳性率降低。NT-proBNP半衰期为120min，血浆中不易降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分泌浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院临床意义：辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。 心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危险分类早期/轻度心脏功能不全利钠肽浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院综述Myo浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院AMI的血清心肌标志物及其检测时间MbcTnICKCK-MB LDH出现时间（h） 234-86386-10100敏感时间（h） 48812812 峰值时间（h） 691218249304872持续时间（d） 0.51 510 3423714升高倍数数5 20205052552035综述浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院n心肌肌钙蛋白是诊断AMI的首选标志物，特别是cTnI,在无法测定心肌肌钙蛋白时，CK-MB质量也是可以被接受的替代标志物综述浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院n除了心肌缺血外，还有一些临床状况会导致心肌受损而引起cTn水平的升高。例如：外伤(包括挫伤、切除、电击伤、心肌活检、心脏手术等)，充血性心衰(急性或慢性)，高血压，低血压伴心率不齐，非心脏手术病人手术后，肾衰，糖尿病，甲状腺机能减退，心肌炎，肺栓塞，脓血症，烧伤，淀粉样变性病，急性神经系统疾病，心肌受损后的横纹肌溶解，衰竭等。综述浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院1、各型cTnI对心肌损伤特异，但不是对AMI特异2、cTnI升高但与病史或临床情况不一致时，应考虑其它心脏疾病3、 连续采样检测有助于准确的诊断综述浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院综述 在我们临床应用在我们临床应用cTnI的同时，一定要记住的同时，一定要记住cTnI的出现的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MI与与心肌炎）。当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺心肌炎）。当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院 无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。综述浙浙江江省省永永康康市市骨骨科科医医院院