便秘便秘概述概述n n 便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结， 排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 历史沿革历史沿革n n内经称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾受寒湿有关。 素问厥论云“太阴之厥，则腹胀后不利。”素问至真要大论:”太阴司天，湿淫所胜，大便难”。 内经认为大小便的病变与肾的关系密切。如素问金医真言论说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”n n汉张仲景则称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其与寒、热、气滞有关。伤寒杂病论则提出便秘当从阴阳分类。金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。“跌阳脉浮而涩，浮 则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁九主之。” “痛而闭者，厚朴三物汤主之”。n n隋诸病源候论大便难候云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”n n金元河间六书大小便秘涩云：“閟俗作秘，大便热耗其液则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也。” n n丹溪心法丹溪心法 燥结认为便秘是由于血少，如说：燥结认为便秘是由于血少，如说：“ “燥结血少不能润泽，理宜养阴，燥结血少不能润泽，理宜养阴，” ”并指出并指出“ “肠肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。” ”治治疗上提出不可妄用攻下。疗上提出不可妄用攻下。“ “如妄以峻利药逐之，如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣” ”。n n李中梓医宗必读李中梓医宗必读 大便不通亦指出妄用攻下大便不通亦指出妄用攻下之害，他说：之害，他说：“ “每见江湖方士，轻用硝黄者十伤每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。” ”n n明明 张景岳所论理法较为简明。如景岳全书张景岳所论理法较为简明。如景岳全书 秘结云：秘结云：“ “秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也正不足，宜补宜滋者也有火者便是阳结，无有火者便是阳结，无火者便是阴结。火者便是阴结。” ”n n宋代圣济总录 卷第九十七大便秘涩指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风 气窒滞，肠胃干涩，是谓风秘。胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者，中 有宿食也。”将本病的证治分类概括为寒、热、虚、实四个方面。n n金元时期，张洁古首倡实 秘、虚秘之别，医学启源六气方治说：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实 秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”且主张实秘 责物，虚秘责气。这种虚实分类法，经后世不断充实和发展，至今仍是临床论治便秘的纲领。n n景岳全书秘结主张宗仲景把便秘分为阴结、阳结两类，有火的是阳结，无火的是阴 结，进一步阐明了两者的病机与治则。n n证治汇补秘结：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之， 阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”病因病机病因病机n n 便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、秉赋不足等。病机主要是 热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。感受外邪饮食不节情志失调年老体虚阴寒内盛肠胃燥热传导失司阴虚肠燥辛辣肥甘肠胃积热恣食生冷阴寒凝滞气机郁滞传导失职气虚传导无力血虚肠道失润阳虚肠道失煦实秘虚秘二、病机二、病机 便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。胃胃热过盛，津伤液耗，则肠失懦润；热过盛，津伤液耗，则肠失懦润；脾肺脾肺气虚，则大肠传送无力；气虚，则大肠传送无力；肝肝气郁结，气机壅滞，气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴肾阴不足，则肠道失润；不足，则肠道失润；肾阳肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。不足，则阴寒凝滞，津液不通。大肠传导失司n n便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。n n燥热内结于肠胃者，属热秘；n n气机郁滞者，属气秘；n n阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。n n气血阴阳亏虚者，为虚秘；实秘n n寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。n n热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失儒润，病情由实转虚。n n气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。n n气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。n n阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果。预后预后n n单纯性便秘，预后较佳。单纯性便秘，预后较佳。n n若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。n n热病之后，余热末清，伤津耗液而大便秘结者，热病之后，余热末清，伤津耗液而大便秘结者，调治得法，热去津复，预后尚佳。调治得法，热去津复，预后尚佳。n n噎脱重症，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预噎脱重症，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预后甚差。后甚差。n n老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复，老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除，因大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除，因而治疗困难。而治疗困难。诊查要点诊查要点n n一、诊断依据 n n1排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。n n 2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。n n 3常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。n n4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。n n二、病证鉴别n n 便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通.n n肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为 腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。n n便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心 欲吐，食纳减少。n n三、相关检查三、相关检查n n对于便秘患者，对于便秘患者，大便常规、潜血试验和直肠指检大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。应是常规检查的内容。n n直肠指检直肠指检 有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。n n腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。n n全消化道钡餐造影适用于了解钡剂通过胃肠道的全消化道钡餐造影适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。病变的性质、部位与范围。n n直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜、钡灌肠造影直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜、钡灌肠造影 辨证论治辨证论治一、辨证要点n n 便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。 n n二、治疗原则二、治疗原则n n 便秘的治疗应以便秘的治疗应以通下通下为主，但决不可单纯用泻为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。下药，应针对不同的病因采取相应的治法。n n实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去给予泻热、温散、通导之法，使邪去 便通；虚秘便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使予益气温阳、滋阴养血之法，使 正盛便通。正盛便通。n n如景岳全书如景岳全书 秘结曰：秘结曰：“ “阳结者邪有余，宜阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补 宜滋者也。知宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。斯二者即知秘结之纲领矣。” ” 三、证治分类三、证治分类n n ( (一一) )实秘实秘n n 1 1热秘热秘n n 大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。n n肠胃积热，耗伤津液，肠胃积热，耗伤津液，大便干结大便干结n n脾胃之热熏蒸，脾胃之热熏蒸，口干口臭口干口臭n n腑气不通腑气不通腹胀腹痛腹胀腹痛n n阳明热盛阳明热盛身热面赤身热面赤n n热移膀胱热移膀胱小便短赤小便短赤n n热已伤津化燥热已伤津化燥苔黄燥苔黄燥n n里实之证里实之证脉滑数脉滑数 n n证机概要：肠腑燥热，津伤便结。n n 治法：泻热导滞，润肠通便。 n n代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不 足之便秘。 n n津液已伤，加生地、玄参、麦冬滋阴生津；津液已伤，加生地、玄参、麦冬滋阴生津；n n肺热气逆，咳喘便秘，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺热气逆，咳喘便秘，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气通便；肺降气通便；n n郁怒伤肝，面红目赤，加更衣丸清肝通便；郁怒伤肝，面红目赤，加更衣丸清肝通便；n n燥热不甚，或药后大便不爽，用青麟丸通腑缓下，燥热不甚，或药后大便不爽，用青麟丸通腑缓下，以免再秘；以免再秘；n n兼痔疮、便血，加槐花、地榆清肠止血；兼痔疮、便血，加槐花、地榆清肠止血；n n热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。阴。n n 2 2气秘气秘n n 大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，暖气频作，不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，暖气频作， 纳食减纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。n n肝脾之气郁结，传导失常肝脾之气郁结，传导失常大便秘结，欲便不大便秘结，欲便不得得n n腑气不通，气不下行而上逆腑气不通，气不下行而上逆嗳气频作，胸胁嗳气频作，胸胁痞满痞满n n糟粕内停，气机郁滞糟粕内停，气机郁滞腹中胀痛腹中胀痛n n肠胃气阻，脾气不运肠胃气阻，脾气不运纳食减少纳食减少n n苔薄腻，脉弦苔薄腻，脉弦肝脾不和，内有湿滞肝脾不和，内有湿滞n n证机概要：肝脾气滞，腑气不通。n n 治法：顺气导滞。n n 代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾，通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导 失职之便秘。n n常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞。n n若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。 n n3 3冷秘冷秘n n 大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 n n 阴寒凝滞，腑气不通阴寒凝滞，腑气不通大便艰涩，腹痛拘急，大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按胀满拒按n n寒邪内盛，阳气不布寒邪内盛，阳气不布手足不温手足不温n n中焦气机阻滞，胃失和降，胃气上逆中焦气机阻滞，胃失和降，胃气上逆呃逆呕呃逆呕吐吐n n寒邪伤脾，脾失健运寒邪伤脾，脾失健运舌苔白腻舌苔白腻n n寒邪内阻，血脉凝滞寒邪内阻，血脉凝滞脉弦紧脉弦紧n n证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。n n 治法：温里散寒，通便止痛。n n 代表方：温脾汤合半硫九加减。前方温中散寒，导滞通便，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者；后者温肾、祛寒、散结，适用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。n n常用药：附子温里散寒；大黄荡涤积滞；党参、干姜、甘草温中益气；当归、煎蓉养精血，润肠燥；乌药理气。n n 若便秘腹痛，可加积实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功n n( (二二) )虚秘虚秘n n 1 1气虚秘气虚秘n n 大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。言，舌淡苔白，脉弱。n n肺气虚弱，大肠传送无力肺气虚弱，大肠传送无力大便并不干硬，虽大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。有便意，但排便困难。n n肺卫不固，腠理疏松肺卫不固，腠理疏松挣则汗出短气挣则汗出短气n n脾虚则健运无力，化源不足脾虚则健运无力，化源不足面白神疲，肢倦面白神疲，肢倦乏力乏力n n气虚气虚舌淡苔白，脉弱舌淡苔白，脉弱n n证机概要：脾肺气虚，传送无力。 n n 治法：益气润肠。n n 代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。 n n常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。 若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若皖腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若皖胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。 n n 2 2血虚秘血虚秘 n n 大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌谈苔白，脉细。健忘，口唇色淡，舌谈苔白，脉细。n n血虚津少，不能润肠血虚津少，不能润肠大便秘结大便秘结n n血虚不能上荣血虚不能上荣面色无华面色无华n n心失所养心失所养心悸气短心悸气短n n血虚脑失所养血虚脑失所养头晕目眩，健忘头晕目眩，健忘n n阴血不足阴血不足口唇色淡，舌谈苔白，脉细口唇色淡，舌谈苔白，脉细n n证机概要：血液亏虚，肠道失荣。n n 治法：养血润燥。n n 代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴，润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于懦润之便秘。n n常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。n n若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。 n n3 3阴虚秘阴虚秘n n 大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。红少苔，脉细数。n n阴血不足，不能润肠，肠道干涩阴血不足，不能润肠，肠道干涩大便干结，大便干结，如羊屎状如羊屎状n n肾阴不足，阴虚火旺肾阴不足，阴虚火旺两颧红赤，潮热盗汗两颧红赤，潮热盗汗n n虚火上扰虚火上扰头晕耳鸣，心烦少眠头晕耳鸣，心烦少眠n n阴血不能荣养四肢肌肉阴血不能荣养四肢肌肉形体消瘦，腰膝酸软形体消瘦，腰膝酸软n n阴虚火旺阴虚火旺舌红少苔，脉细数舌红少苔，脉细数n n证机概要：阴律不足，肠失懦润。n n 治法：滋阴通便。n n 代表方：增液汤加减。本方有滋阴增液，润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失儒之便秘。n n常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津；油当归、石斜、沙参滋阴养血，润肠通便。n n 若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜萎仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。n n4 4阳虚秘阳虚秘n n 大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。白，脉沉迟。n n阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力大便艰大便艰涩，排出困难涩，排出困难n n阴寒内盛，气机阻滞阴寒内盛，气机阻滞腹中冷痛腹中冷痛n n阳虚不能温煦阳虚不能温煦四肢不温，腰膝酸冷，小便清四肢不温，腰膝酸冷，小便清长，面色晄白长，面色晄白n n阳虚内寒阳虚内寒舌淡苔白，脉沉迟舌淡苔白，脉沉迟 n n证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。n n 治法：温阳通便。n n 代表方：济川煎加减。本方有温补肾阳，润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。n n常用药：肉煎蓉、牛膝温补肾阳；附子、火麻仁润肠通便，温补脾阳；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。n n 若寒凝气滞、腹痛较甚，加肉挂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。预防调护预防调护n n1注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。n n 2嘱病人每早按时登厕，养成定时大便的习惯。n n 3，保持心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。n n n n4可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。 n n 5外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。临证备要临证备要n n 1通下法的应用：便秘临床分虚实论治，但常虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患。 故通下应随病情的变化而选用寒下、温下、润下等法。寒下法应用于肠胃积热，燥屎内结之实证，但气滞较甚，则需配理气之品，体素虚弱者，则可佐扶正之味，攻补兼施。n n里实证中如有下焦阳虚阴盛者，则不宜徒用攻下，以防更损阳气，但若单用温阳之法，又会便结难开，故宜温阳与攻下并投，以温下法治之，方可奏效。润下法适用于“无水舟停”之肠燥便秘，但在应用中应考虑患者多有津血不足存在，可配以益气或养血之品。n n另外，年老体虚，便结较甚，服药不应之患者，应从多方面调治，不可单纯依赖药物，可配合应用外导法，如张仲景的蜜煎导及猪胆汁导法。医宗金鉴卷四十三大便燥结总括说：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门，难出之燥也，从导法治之。”对平素津血不足，时常便秘之人，可常服黑芝麻、杏仁、蜂蜜等养阴润肠之品，以防微杜渐。n n2、本节所述之便秘包括西医学功能性便秘和器质性便秘。中医论述便秘在病因上较为复杂，不仅包括有气虚、气滞，还有血虚、阴虚、阳虚及热结、寒凝等不同。n n临床上以功能性便秘(又称习惯性便秘)多见，其病因主要是由不良的饮食习惯、排便习惯、精神忧郁或精力过分集中引起。部分患者存在乙状结肠直肠套叠、直肠粘膜脱垂等局部解剖异常，这可引起排便出口功能性梗阻而致便秘，属器质性便秘。用内科药物治疗效果不佳者，可进行手术治疗。n n 3老年性便秘的证治特点：老年人或真阳亏损，温阳无权，阴邪凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，均易致便秘，且多属虚证，但临床常有虚实互见，寒热错杂者，故既不宜一见老人便秘就云补虚，又不可猛进攻伐之剂，而犯虚虚之戒，变生它证。n n董建华临证时常用皂角子为主药，以取其入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无攻伐伤正之弊，并常加大腹皮、相壳以助通下之功，屡获良效。刘型明治疗虚实互见之老年便秘，在补虚同时，常佐以小量大黄另包泡服，得下即止，疗效颇佳。n n4产后便秘的辨证治疗：陈素底妇科补解产后大便秘结方论说：“产后大便秘结者，由产后去血过多，津液干涸，肠胃燥结，是以大便闭。”指出便秘原因主要是血虚津亏，肠道失润。临证亦有气虚失运和阴虚火燥所致者。治疗本病应以养血润燥为主，用当归、肉苁蓉等品，并根据气、阴、血偏虚程度，或兼有内热，或兼有血癌，或阳明腑实之异而随证变通。n n如兼有血瘀，可用桃仁、红花之品。由于产后大便秘涩以虚者为多，故临证时不宜妄投苦寒通下之品以免徒伤阳气，重伤阴液。但又不可拘泥于产后多虚，而畏用攻下，对确系燥热结滞肠道，便结难下者，亦可攻下通腑，但药量不宜过大。切记产后攻邪应中病即止，见邪去即转予扶正，所谓“勿拘于产后，勿忘于产后也。” 小结小结n n便秘的定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘便秘的定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，结不通，排便周期延长，排便周期延长，或或周期不长，但粪质干周期不长，但粪质干结，结， 排出艰难，排出艰难，或或粪质不硬，虽有便意，但便而粪质不硬，虽有便意，但便而不畅不畅的病证。的病证。n n便秘的病因：素体阳盛、情志失调、年老体虚、便秘的病因：素体阳盛、情志失调、年老体虚、感受外邪导致腑气不通，传导失司。感受外邪导致腑气不通，传导失司。n n便秘的病机：便秘是由多种原因弓便秘的病机：便秘是由多种原因弓 起的，临床分起的，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类。实证有热结、证虽较复杂，但不外虚实两大类。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。n n便秘的诊断依据及与肠结的鉴别。n n在治法上实证予以通泻，虚证予以滋补。属热结者宜泻热通腑，气滞者宜行气导滞，寒积者宜散寒通里，气虚者宜益气润肠，血虚者宜养血润燥，阴虚者宜滋阴润下，阳虚者宜温阳通便。便秘各证型的证治：n n热秘：清热润肠法，麻子仁丸加减n n气秘：顺气导滞，六磨汤加减n n冷秘：温里散寒，温脾汤合半硫丸加减n n气虚秘：益气润肠法，黄芪汤加减n n血虚秘：养血润燥法，润肠汤加减n n阴虚秘：滋阴润肠法，增液汤加减n n阳虚秘：温阳通便法，济川煎加减中药研究具有通便作用的单味中药及复方制剂：1、具有清热通腑作用的中药及、具有清热通腑作用的中药及中成药中成药n n大黄含蒽醌衍生物，其所含结合性大黄酸类物质，大黄含蒽醌衍生物，其所含结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁，引起血管收缩，分泌增加，使大能刺激大肠壁，引起血管收缩，分泌增加，使大肠内容物易于排出。芒硝主要成分为含水硫酸钠肠内容物易于排出。芒硝主要成分为含水硫酸钠（Na2SO410H2ONa2SO410H2O）、氯化钠。硫酸钠不易被）、氯化钠。硫酸钠不易被肠道吸收，在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液，肠道吸收，在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液，使肠道保持大量水分，扩张肠道，引起肠蠕动增使肠道保持大量水分，扩张肠道，引起肠蠕动增强而排便强而排便55番泻叶含蒽甙，番泻甙番泻叶含蒽甙，番泻甙A A、B B，以及，以及大黄素、大黄素等。大黄素、大黄素等。n n芦荟含芦荟大黄素甙、异芦荟大黄素甙等，主要芦荟含芦荟大黄素甙、异芦荟大黄素甙等，主要作用在大肠，但也能促进小肠推进运动作用在大肠，但也能促进小肠推进运动 66。但芦。但芦荟泻下的同时常伴有显著的腹痛和盆腔充血，严荟泻下的同时常伴有显著的腹痛和盆腔充血，严重时可引起肾炎。虎杖含大黄素、大黄素甲醚、重时可引起肾炎。虎杖含大黄素、大黄素甲醚、虎杖甙、黄酮类。蒲公英有缓泻作用。牛蒡子含虎杖甙、黄酮类。蒲公英有缓泻作用。牛蒡子含有牛蒡甙及脂肪油，有润肠通便作用有牛蒡甙及脂肪油，有润肠通便作用77。决明子。决明子含大黄酚、大黄素、大黄酸、大黄素甲醚、大黄含大黄酚、大黄素、大黄酸、大黄素甲醚、大黄素葡萄糖苷、大黄素黄酮、决明素、决明内酯等，素葡萄糖苷、大黄素黄酮、决明素、决明内酯等，肠燥便秘宜用生品肠燥便秘宜用生品 88。 清热通腑常用方剂及中清热通腑常用方剂及中成药有三承气汤，三黄片，牛黄上清片，新清宁成药有三承气汤，三黄片，牛黄上清片，新清宁片，复方芦荟胶囊等。片，复方芦荟胶囊等。 2、具有理气通便作用的中药及、具有理气通便作用的中药及中成药中成药n n枳实、枳壳水煎液能使胃、肠瘘狗的胃肠收缩有枳实、枳壳水煎液能使胃、肠瘘狗的胃肠收缩有节律有力，使胃肠运动功能改善。槟榔有似胆碱节律有力，使胃肠运动功能改善。槟榔有似胆碱样作用，能促肠蠕动，可致泻下。炒莱菔子含脂样作用，能促肠蠕动，可致泻下。炒莱菔子含脂肪油、芥子碱，莱菔子的不同制品均能使离体兔肪油、芥子碱，莱菔子的不同制品均能使离体兔肠的收缩幅度增高，其各炮制品均能对抗肾上腺肠的收缩幅度增高，其各炮制品均能对抗肾上腺素对肠管的抑制作用素对肠管的抑制作用99。代表方剂及中成药有：。代表方剂及中成药有：五磨饮子、木香顺气丸、沉香化滞丸。五磨饮子、木香顺气丸、沉香化滞丸。3、具有补气助下作用的中药及、具有补气助下作用的中药及中成药中成药n n早在早在7070年代，魏龙骧先生曾提出重用生白术能治年代，魏龙骧先生曾提出重用生白术能治疗便秘疗便秘 1010，以后相继有人提出类似报道。现代，以后相继有人提出类似报道。现代研究证明，大剂量白术能显著加强动物肠平滑肌研究证明，大剂量白术能显著加强动物肠平滑肌收缩，促进肠蠕动收缩，促进肠蠕动 1111。有人提出，灵芝、麦麸、。有人提出，灵芝、麦麸、香菇、山药、胖大海等，能吸附水分，增加肠道香菇、山药、胖大海等，能吸附水分，增加肠道容积，加速胃肠道转运，使大便松软易排出容积，加速胃肠道转运，使大便松软易排出 1212。代表方剂有黄芪汤，十全大补丸，补中益气汤等。代表方剂有黄芪汤，十全大补丸，补中益气汤等。4、具有润肠通便作用的中药及中成、具有润肠通便作用的中药及中成药药n n当归滋阴阳血，具润肠通便作用。柏子仁含大量当归滋阴阳血，具润肠通便作用。柏子仁含大量脂肪油，有润肠作用。松子仁同柏子仁。何首乌脂肪油，有润肠作用。松子仁同柏子仁。何首乌含蒽醌类化合物，主要有大黄酚和大黄素，其次含蒽醌类化合物，主要有大黄酚和大黄素，其次为大黄酸、大黄素甲醚和大黄蒽酮等。女贞子含为大黄酸、大黄素甲醚和大黄蒽酮等。女贞子含有右旋甘露糖醇，具有缓泻作用，其所含脂肪油有右旋甘露糖醇，具有缓泻作用，其所含脂肪油15%15%，可润肠通便，可润肠通便1313。瓜蒌仁含脂肪油、皂甙、。瓜蒌仁含脂肪油、皂甙、有机酸、树脂等。有滑肠通便的作用。瓜蒌提取有机酸、树脂等。有滑肠通便的作用。瓜蒌提取液对乙酰胆碱引起的小鼠回肠收缩有明显的松弛液对乙酰胆碱引起的小鼠回肠收缩有明显的松弛作用作用1414。桃仁与杏仁含。桃仁与杏仁含40%-50%40%-50%的脂肪油，也的脂肪油，也能润肠通便，并对胃肠道有一定推进作用能润肠通便，并对胃肠道有一定推进作用 1515。 n n肉苁蓉含有大量半乳糖醇，能提高肠内渗透压，肉苁蓉含有大量半乳糖醇，能提高肠内渗透压，抑制水分吸收，因而润肠通便抑制水分吸收，因而润肠通便 1616。火麻仁含脂。火麻仁含脂肪油等，有润滑肠道的作用，在肠道遇碱性溶液肪油等，有润滑肠道的作用，在肠道遇碱性溶液能产生脂肪酸、刺激肠壁，使蠕动增加。郁李仁能产生脂肪酸、刺激肠壁，使蠕动增加。郁李仁含大量脂肪油和苦杏仁甙，有润滑肠道的作用。含大量脂肪油和苦杏仁甙，有润滑肠道的作用。蜂蜜含果糖、葡萄糖、蔗糖、无机盐、酶、蛋白蜂蜜含果糖、葡萄糖、蔗糖、无机盐、酶、蛋白质、蜡、树胶样物质、花粉粒等。杏仁含杏仁油，质、蜡、树胶样物质、花粉粒等。杏仁含杏仁油，有润肠通便作用。有研究表明，重用白芍可治疗有润肠通便作用。有研究表明，重用白芍可治疗便秘便秘 17 17 。 n n杨小军应用白芍的提取物白芍总甙对豚鼠结肠平滑肌横肌杨小军应用白芍的提取物白芍总甙对豚鼠结肠平滑肌横肌和纵肌肌条运动的影响进行了观察分析，结果表明，随着和纵肌肌条运动的影响进行了观察分析，结果表明，随着白芍总甙剂量加大，各种指标均反应出肌条呈兴奋性效应。白芍总甙剂量加大，各种指标均反应出肌条呈兴奋性效应。横肌和纵肌肌条的收缩时间明显加长，收缩幅度也呈增强横肌和纵肌肌条的收缩时间明显加长，收缩幅度也呈增强趋势。这说明白芍能促进了结肠的收缩运动趋势。这说明白芍能促进了结肠的收缩运动 1818。有报道。有报道麦冬口服液能显著地加快胃肠道的推进作用麦冬口服液能显著地加快胃肠道的推进作用1919。生地含。生地含地黄素、甘露醇等。有研究表明，生地对胃肠道蠕动具有地黄素、甘露醇等。有研究表明，生地对胃肠道蠕动具有良好的调节作用。能明显增强小鼠小肠蠕动，增加排便粒良好的调节作用。能明显增强小鼠小肠蠕动，增加排便粒数与重量及缩短首次排便时间数与重量及缩短首次排便时间 2020。代表方剂有四物汤，。代表方剂有四物汤，麻仁滋脾丸，麻仁润肠丸，五仁润肠丸等。麻仁滋脾丸，麻仁润肠丸，五仁润肠丸等。功能性便秘诊断：n n参考罗马参考罗马对慢性便秘的诊断标准可将功能性便秘诊断标对慢性便秘的诊断标准可将功能性便秘诊断标准定为：准定为：n n在过去的一年里至少在过去的一年里至少3 3个月连续或间断出现以下二个或二个月连续或间断出现以下二个或二个以上症状：个以上症状：n n（1 1）1/41/4的时间内有排便费力，的时间内有排便费力，n n（2 2）1/41/4的时间内有有粪便干结，的时间内有有粪便干结，n n（3 3）1/41/4的时间内有排便不尽感，的时间内有排便不尽感，n n（4 4）1/41/4的时间内排便时间有肛门阻塞感或肛门直肠梗的时间内排便时间有肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，阻，n n（5 5）1/41/4的时间内有有排便需用手法协助，的时间内有有排便需用手法协助，n n（6 6）1/41/4的时间内有每周排便的时间内有每周排便33次。不存在稀便，也不次。不存在稀便，也不符合符合IBSIBS的诊断标准。的诊断标准。n n（7 7）同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所）同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。致的便秘。七、便秘的治疗n n（一）一般治疗：（一）一般治疗：（一）一般治疗：（一）一般治疗：改善生活方式，多吃蔬菜、水改善生活方式，多吃蔬菜、水果，增加膳食纤维摄取量，适当地多饮水。果，增加膳食纤维摄取量，适当地多饮水。n n养成良好的排便习惯，定时入厕蹲坑，建立排便反射。养成良好的排便习惯，定时入厕蹲坑，建立排便反射。n n增加运动，做腹部按摩操。增加运动，做腹部按摩操。n n培养乐观积极的人生观，处事态度。必要时进行心理培养乐观积极的人生观，处事态度。必要时进行心理治疗。治疗。n n避免用影响排便的药物，减少药源性便秘。避免用影响排便的药物，减少药源性便秘。n n生物反馈治疗：训练肛门扩约肌的缩肛和力排功能。生物反馈治疗：训练肛门扩约肌的缩肛和力排功能。n n（二）药物治疗（二）药物治疗:n n慢传输型便秘多用渗透性泻剂、容积性泻剂、促动力剂治疗。n n出口梗阻型便秘多采取排便行为的训练方法治疗（生物反馈疗法）。1、西医治疗n n刺激性泻剂：番泻叶、蓖麻油、鼠李、酚酞、双酯酚汀等；n n容量性泻药：麦麸、果胶、纤维素、琼脂等；n n粪便软化剂及润滑剂：甘油、液体石蜡等；n n促动力剂：西沙必利、普卡必利等；n n渗透性泻剂：福松（聚乙二醇4000）、乳果糖、山梨醇糖浆、硫酸镁、硫酸钠等。n n微生态制剂：乳酸菌素，培菲康、整肠生、米雅、丽珠肠乐等。n n直肠内给药：甘油拴、开塞露、灌肠等。n n外科治疗：结肠无力可采用全切除和回、直肠吻合术 ，对肛门括约剂功能障碍者可考虑作肛门扩张或括约肌切开术。