老老 年年 冠冠 心心 病病郑州大学一附院郑州大学一附院刘刘 闯闯 概概 述述一、定义： 老年冠心病老年冠心病老年冠心病老年冠心病( geriatric coronary ( geriatric coronary atherosclerotic heart disease)atherosclerotic heart disease)指指指指6060岁者岁者岁者岁者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引起的心肌缺血、缺氧性疾病。起的心肌缺血、缺氧性疾病。起的心肌缺血、缺氧性疾病。起的心肌缺血、缺氧性疾病。 二、流行病学二、流行病学 1发病率发病率 国外：国外： 65岁岁 10.7% 国内国内: 1859岁岁 2.96% 60岁岁 8.97% 2死亡率死亡率： 城市：城市：城市：城市： 心血管病心血管病心血管病心血管病 37.16%37.16% 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 21.85%21.85% 呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病 15.73%15.73% 农村农村农村农村: : 心血管病心血管病心血管病心血管病 26.33%26.33% 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 26.23%26.23%3性别性别 女性发病一般比男性晚女性发病一般比男性晚10年左右年左右 老年前期老年前期 女女男男 = 15.3 60 69岁岁 女女男男 = 12.33 70岁岁 女女男男 = 11.8易易 患患 因因 素素一、高血压一、高血压(hypertension) 血压每升高血压每升高10mmHg，心血管病死，心血管病死 率上升率上升30%。 60岁岁 2 高血压组高血压组 4 60岁岁 1 正常血压组正常血压组 1 二、高脂血症二、高脂血症(hyperlipemia) 1 1胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇(CHO )(CHO ) 2 2甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯(TG )(TG ) 3 3低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL ) (LDL ) 4 4高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL) (HDL) 三糖尿病三糖尿病(diabetes mellitus) 1 1糖代谢紊乱，血糖升高糖代谢紊乱，血糖升高糖代谢紊乱，血糖升高糖代谢紊乱，血糖升高血小板功能血小板功能血小板功能血小板功能 异常异常异常异常TXATXA2 2血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集 血管血管血管血管 痉挛痉挛痉挛痉挛 2 2脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱溶酯酶活性溶酯酶活性溶酯酶活性溶酯酶活性TGTG、 LDL-LDL- ，HDLHDL 四、吸烟四、吸烟 1 1一氧化碳一氧化碳一氧化碳一氧化碳碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白红细红细红细红细 胞携氧能力胞携氧能力胞携氧能力胞携氧能力低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 2 2尼古丁、烟硷等尼古丁、烟硷等尼古丁、烟硷等尼古丁、烟硷等交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺心率心率心率心率 、血压、血压、血压、血压 、心律、心律、心律、心律 失常、血脂失常、血脂失常、血脂失常、血脂 、血小板粘附性、血小板粘附性、血小板粘附性、血小板粘附性 五、社会心理因素五、社会心理因素 生物生物生物生物医学模式医学模式医学模式医学模式 生物生物生物生物心理心理心理心理社会医学模式社会医学模式社会医学模式社会医学模式 1 1生活中的意外打击和精神刺激史生活中的意外打击和精神刺激史生活中的意外打击和精神刺激史生活中的意外打击和精神刺激史 如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击， 事业受挫等事业受挫等事业受挫等事业受挫等2型性格型性格 是一种社会学或社会经济学造成的特异活动是一种社会学或社会经济学造成的特异活动是一种社会学或社会经济学造成的特异活动是一种社会学或社会经济学造成的特异活动 及情感的复合体，亦称及情感的复合体，亦称及情感的复合体，亦称及情感的复合体，亦称“ “冠心病易患行为模式冠心病易患行为模式冠心病易患行为模式冠心病易患行为模式” ” 社会心理因素社会心理因素社会心理因素社会心理因素交感神经、肾上腺系统兴奋交感神经、肾上腺系统兴奋交感神经、肾上腺系统兴奋交感神经、肾上腺系统兴奋性性性性儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺血压血压血压血压 、血脂、血脂、血脂、血脂 、血糖、血糖、血糖、血糖 、血小、血小、血小、血小板粘附性板粘附性板粘附性板粘附性 病病 理理一、类型一、类型 器质性改变：冠脉硬化器质性改变：冠脉硬化固定性狭窄固定性狭窄 功能性改变：冠脉痉挛功能性改变：冠脉痉挛动力性狭窄动力性狭窄二、部位二、部位前降支前降支右冠状动脉右冠状动脉左旋支左旋支左冠左冠 状动脉主干状动脉主干 三、分级三、分级 级狭窄级狭窄 级狭窄级狭窄 级狭窄级狭窄 级狭窄级狭窄 病情与狭窄的程度及形成速度有关病情与狭窄的程度及形成速度有关临临 床床 特特 征征一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、 无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、静息性心肌缺血）静息性心肌缺血）定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的症状，但有心肌缺血的客观依据。症状，但有心肌缺血的客观依据。二、心绞痛二、心绞痛 老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化表现。如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性表现。如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性表现。如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性表现。如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性的气短或憋闷感。有的出现牙痛、下颌酸胀、的气短或憋闷感。有的出现牙痛、下颌酸胀、的气短或憋闷感。有的出现牙痛、下颌酸胀、的气短或憋闷感。有的出现牙痛、下颌酸胀、颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背部痛、夜间痛、餐后痛。部痛、夜间痛、餐后痛。部痛、夜间痛、餐后痛。部痛、夜间痛、餐后痛。三、心肌梗死三、心肌梗死 1 1无痛性心肌梗死多见无痛性心肌梗死多见无痛性心肌梗死多见无痛性心肌梗死多见 老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛不明显者占不明显者占不明显者占不明显者占1/21/2，8080岁以上患者几乎全为无痛岁以上患者几乎全为无痛岁以上患者几乎全为无痛岁以上患者几乎全为无痛性心肌梗死。性心肌梗死。性心肌梗死。性心肌梗死。 2 2复发性心肌梗死（再梗死）多见。复发性心肌梗死（再梗死）多见。复发性心肌梗死（再梗死）多见。复发性心肌梗死（再梗死）多见。3并发症多、病死率高并发症多、病死率高 美国美国美国美国69876987例：例：例：例：6060岁岁岁岁 病死率病死率病死率病死率 12%12% 80 80岁岁岁岁 病死率病死率病死率病死率 50%50% 英国英国英国英国757757例：例：例：例： 8080岁岁岁岁 病死率病死率病死率病死率 50%50% 我国北京地区我国北京地区我国北京地区我国北京地区12381238例例例例: :平均病死率平均病死率平均病死率平均病死率 12.2%12.2% 60 60 6969岁岁岁岁 14 % 14 % 70 70岁岁岁岁 21.1% 21.1% 四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病）四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病） 病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化 临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常五、猝死五、猝死突然发生的意外的自然死亡。老年突然发生的意外的自然死亡。老年突然发生的意外的自然死亡。老年突然发生的意外的自然死亡。老年人心性猝死以冠心病居多。人心性猝死以冠心病居多。人心性猝死以冠心病居多。人心性猝死以冠心病居多。 过度劳累过度劳累过度劳累过度劳累 、剧烈运动、剧烈运动、剧烈运动、剧烈运动 、情绪激动、情绪激动、情绪激动、情绪激动 动脉广泛硬化动脉广泛硬化动脉广泛硬化动脉广泛硬化 冠脉高度痉挛冠脉高度痉挛冠脉高度痉挛冠脉高度痉挛心肌局部心肌局部心肌局部心肌局部电生理紊乱（室颤）电生理紊乱（室颤）电生理紊乱（室颤）电生理紊乱（室颤）猝死猝死猝死猝死 实验室检查一、心电图二、超声波检查三、心肌损伤标志物四、心肌核素显像五、冠状动脉造影一、心电图1常规心电图2运动负荷试验3动态心电图二、超声波检查心脏结构、形态、室壁搏动性有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、附壁血栓形成心功能三、心肌损伤标志物CK同功酶CK-MBLDH同功酶LDH肌钙蛋白I、T四、心脏核素显像四、心脏核素显像 1心肌显像心肌显像 心肌梗死：心肌灌注缺损心肌梗死：心肌灌注缺损 心绞痛：静息状态可无异常，运动负心绞痛：静息状态可无异常，运动负 荷后可见局限性缺损或稀疏荷后可见局限性缺损或稀疏 2心血池显像心血池显像 局部室壁运动、心功能。局部室壁运动、心功能。五、冠状动脉造影五、冠状动脉造影 可明确冠脉病变的部位，程度及左心可明确冠脉病变的部位，程度及左心室功能，因系有创性检查，对老年人不能室功能，因系有创性检查，对老年人不能单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符合作冠脉搭桥或合作冠脉搭桥或PTCA者方考虑。者方考虑。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等 2 2 临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、休克、昏迷休克、昏迷休克、昏迷休克、昏迷 3 3 实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 4 4 排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、 心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动 脉栓塞等脉栓塞等脉栓塞等脉栓塞等 治治 疗疗一、一般处理一、一般处理 1积极治疗并存病；积极治疗并存病； 2合理饮食，生活规律化；合理饮食，生活规律化； 3急性期立即送入急性期立即送入ICU，行心电监护，行心电监护， 氧疗，镇静、镇痛等处理；氧疗，镇静、镇痛等处理； 4病情康复期应及时活动，以减少并病情康复期应及时活动，以减少并 发症，尽早恢复机体功能。发症，尽早恢复机体功能。二、药物治疗二、药物治疗 1硝酸酯类硝酸酯类(1)对劳力型、静息型心绞痛均有效对劳力型、静息型心绞痛均有效 (2)应用途径广应用途径广 (3)副作用有头痛，体位性低血压等副作用有头痛，体位性低血压等2钙拮抗剂钙拮抗剂 (1)控制自发型心绞痛效果好控制自发型心绞痛效果好 (2) 扩血管作用强：硝苯地平、非洛地扩血管作用强：硝苯地平、非洛地 平、氨氯地平等，适于血压偏高的平、氨氯地平等，适于血压偏高的 心绞痛患者心绞痛患者 (3) 抑制房室传导：维拉帕米等抑制房室传导：维拉帕米等 适于室上性心律失常合并冠心病者适于室上性心律失常合并冠心病者3受体阻滞剂受体阻滞剂 (1)适于劳力性心绞痛、适于劳力性心绞痛、AMI (2) 有一定副作用（中枢性副作用，诱有一定副作用（中枢性副作用，诱发房室传导阻滞，支气管痉挛）发房室传导阻滞，支气管痉挛）4抗血栓剂：抗血小板剂阿司匹林氯吡格雷抗凝血剂低分子肝素华法令溶栓剂尿激酶t-PA 5ACEI类：舒张血管.降低血压抗心血管病理性重构保护内皮细胞6.调脂药：降TC和LDL-C为主 他汀类降TG和VLDL-C为主 贝特类降Lp(a)为主烟酸类行为行为 目标目标吸烟吸烟戒烟戒烟体育运动体育运动每周每周 3 34 4 次，每次次，每次 30 30 分钟分钟控制体重控制体重BMI: 18.5 BMI: 18.5 24.9 kg/m 24.9 kg/m2 2腰围：男性腰围：男性 40 40 英寸英寸女性女性 35 35 英寸英寸饮食饮食少量饮酒，减少盐摄入少量饮酒，减少盐摄入增加水果，蔬菜，低脂饮食增加水果，蔬菜，低脂饮食Smith SC,et al. Circulation. 2001;104:1577-15792001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：冠心病二级预防指南：改变生活方式改变生活方式 抗血小板制剂抗血小板制剂/ /抗凝药抗凝药 阿司匹林阿司匹林 7575325 mg/d,325 mg/d, 如不能使用阿司匹林，可应用氯吡格如不能使用阿司匹林，可应用氯吡格 雷或华法令雷或华法令ACEIACEI 所有心梗后患者所有心梗后患者, , 所有冠心病或外周血管疾病可考虑所有冠心病或外周血管疾病可考虑 使用使用 受体阻滞剂受体阻滞剂 所有心梗后或有急性心肌缺血症状者所有心梗后或有急性心肌缺血症状者, , 或其他患者控制心绞痛，心律和血压或其他患者控制心绞痛，心律和血压Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-15792001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：冠心病二级预防指南：药物治疗药物治疗 血压血压 糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHg130/80 mmHg 心衰或肾衰患者心衰或肾衰患者 130/85 mmHg130/85 mmHg 其他二级预防患者其他二级预防患者 140/90 mmHg140/90 mmHg血脂血脂 LDL- C: 100mg/dLLDL- C: 100mg/dL HDL- C: HDL- C: 40mg/dL40mg/dL TG: 200mg/dL TG: 200mg/dL血糖血糖 HbAHbA1c1c 7% 7%Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579AHA/ACC 冠心病二级预防指南：冠心病二级预防指南：血压，血糖，血脂控制目标血压，血糖，血脂控制目标基础基础一级一级二级二级阿司匹林阿司匹林ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 一级预防一级预防降脂降脂降压降压戒烟戒烟控制糖尿病控制糖尿病 基础预防基础预防运动运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重心理社会因素心理社会因素遗传因素遗传因素Thanks