原发性开角型青光眼 Primary Open-Angle Glaucoma（AAO PPP）汪晓倩2016-04-14患者，男，35岁，因“右眼视物糊1月”就诊既往史：双眼近视8D，无外伤、手术、眼部长期用药史查体：Vod：0.1，Vos：0.12，双眼屈光间质清，视网膜平，C/D：od 0.9 os 0.6辅检：验光：od -8.25DS/-0.75DC*165=1.0 os -7.50DS/-1.00DC*5=1.0 眼压：od 34mmHg，os 27mmHg定义：原发性开角型青光眼是一种成人的进行性、慢性的视神经病变，眼压和其他目前尚不清楚的因素促成了损伤，在缺少其他可确定的原因的情况下，出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失。这种情况与前房角镜下其前房角开放相联系。 原发性开角型青光眼是慢性的眼部病变过程，通常是进行性的，双眼发病，但常常是不对称的。它与以下特征相关联：具有下列两者或其中之一的视神经损伤的证据： 1. 视盘或视网膜神经纤维层的结构异常 - 视盘盘沿呈弥漫性变薄、局限性变窄或切迹，特别在视盘的下极或上极 - 记录到视盘神经视网膜盘沿进行性变窄，并有视盘凹陷的扩大 - 弥漫性或局限性视乳头周围视网膜神经纤维层异常，特别是在视乳头的下极或上极 - 盘沿或视乳头周围视网膜神经纤维层出血 - 双眼视盘的神经盘沿不对称，并与神经组织的丢失相一致 临床表现特征 2. 考虑确实为代表患者视功能状态的可靠的和可重复的视野异常 - 与视网膜神经纤维层损伤相一致的视野缺损（鼻侧阶梯、弓形视野缺损，或者成簇检查点的旁中心视敏度降低） - 半视野缺损，与另一半视野相比呈现不同表现，如以水平线分成的上下两半视野（在早期/中期的病例中） - 缺少其它已知的解释成年发病前房角开放没有其他的（如继发性青光眼）已知原因（如色素播散症、假性晶状体囊膜剥脱囊膜剥脱症、葡萄膜炎、外伤和糖皮质激素的应用）来解释进行性青光眼性视神经改变临床表现特征临床表现特征青光眼损伤的严重程度可以采用下列分类来估计：轻度: 视神经异常与上面详述的青光眼改变相一致，以及应用标准自动视野计检查视野正常中度:视神经异常与上面详述的青光眼改变相一致，以及应用标准自动视野计检查发现在1个半视野内出现与中心注视点相距5度之外的视野异常重度:视神经异常与上面详述的青光眼改变相一致，以及应用标准自动视野计检查发现在2个半视野中出现视野异常，和/或至少在1个半视野中出现与中心注视点相距不足5度的视野缺损目的和目标目的：在尽量减少治疗的不良反应的情况下，通过确定和治疗POAG来保护视功能，从而增强患者的健康水平和改善生活质量。目标：就诊时记录视神经结构和功能状态确立一个眼压值，当眼压低于此值时就不太可能发生视神经的进一步损伤开始进行适当的治疗干预, 使眼压维持在目标眼压水平或以下。监测视神经的结构和功能，确定有无进一步受损；如果病情恶化，调整确定更低水平的目标眼压减轻治疗的副作用及其对患者视功能、全身健康与生活质量的影响在处理疾病中教育与指导患者和合适的家庭成员/看护者，并让他们参与其中流行病学青光眼（包括开角型和闭角型两者）是全世界致盲的第二位主要原因，在美国40岁及以上的成人中，POAG的患病率估计为2%。危险因素眼压水平高龄青光眼家族史非洲裔或拉丁美洲/西班牙人中央角膜薄眼部低灌注压2型糖尿病近视眼遗传变异眼压眼压水平大于21 mmHg是一个人为的定义的水平，强调了应用一个特殊的眼压分界点来筛查和诊断POAG是没有什么价值的。高龄非洲裔美国人中，73岁至74岁组和75及以上组的患病率分别为5.7%和23.2%。同样，在73岁至74岁的白人中开角型青光眼患病率为3.4%，而在75岁及以上组中则为9.4%。家族史：第一级亲属（兄弟姐妹或父母）中有证实为POAG患者的人中POAG的疾病优势比（odds）高9.2倍种族：在西非人、非洲裔加勒比人或拉丁美洲/西班牙人中POAG患病率比其它种族高中央角膜厚度：较薄的中央角膜是一个与POAG相关的独立（与眼压无关）的危险因素,57 虽然这一点并没有在所有研究中都能显示出来。在LALES中, 即使在调整眼压后，较薄CCT的人中发生开角型青光眼的比率高于正常或较厚CCT的人眼部低灌注压：眼部灌注压是指血压（收缩压或舒张压）与眼压之差。低舒张期灌注压降低(50 mmHg)与POAG较高的患病率相关联。低收缩期灌注压(125 mmHg)与青光眼进展的较高危险(相对危险性为1.42)相关联2型DM：2型DM的人更易患POAG(疾病优势比：在西班牙人中高40%,在非西班牙白人中高2倍)。2型DM病程较长也与发生POAG的高危险有联系。对于这种观察的一种解释是视神经的微血管的改变可能使2型DM患者的视神经损伤的易感性增加。近视眼：较长眼轴（轴性近视眼）与开角型青光眼高患病率之间存在着独立关系的证据其他因素：偏头痛与周围血管痉挛也被确定为青光眼性视神经损伤的危险因素。POAG与并存的心血疾病和系统性高血压之间的关系还没有被一致地显示出来。人群中青光眼的筛查有三种主要方法来筛查POAG患者：眼压测量（以眼压大于21mmHg作为阈值，眼压测量对于诊断POAG的敏感度为47.1%，特异度为92.4%）评估视神经乳头和视网膜神经纤维层（技术依赖性的；他们需要检查的专门技能,因而这也不是符合筛查特点的理想手段）评估视野（基于倍频技术的视野检查法作为发现中度青光眼损伤的筛查工具是有希望的）眼压、视神经乳头的形态和视功能的状态提供了互补的线索，但是在人群为基础的筛查项目中一次检查要评估所有的指标是不现实的。诊治过程患者治疗效果的判断保持视功能维持生活质量诊断-检查处理POAG患者的目标眼压青光眼治疗的目标是将眼压维持在一个范围之内，这样可以使患者的情况有可能保持稳定，或者其青光眼病情的恶化足以减慢到不需要进行另外干预的程度。这一估计的眼压范围的上限被定义为“目标眼压“。首次确定的目标眼压是估计值，是达到最终保护患者视功能这一目标的手段。确定的目标眼压应当是个体化的，在疾病治疗过程中可能需要调整。POAG患者的目标眼压选择初始的目标眼压为至少降低治疗前的眼压25%是有理由的如果患者的视神经损害更为严重，如果青光眼的损伤进展迅速，或者如果有其它的危险因素，如青光眼家族史、年龄或有视盘出血，则可将目标眼压定得更低一些是合理的。如果积极治疗的风险大于益处时（例如，如果患者不能很好地耐受药物治疗，手术干预可能有困难，或者患者的生活期望值较短时），选择不太积极的目标眼压可能是合理的。治疗的选择药物治疗：通过应用不良反应最小、滴用次数尽可能最少、而且能达到目标眼压的滴眼液可以增强患者对治疗的依从性。前列腺素类似物和-肾上腺受体抑制剂是最常用作为降低眼压的初始治疗的滴眼液。前列腺素类似物是降低眼压的最有效的药物，可以考虑用作为初始的药物治疗。激光治疗即使给予指导、免费的药物、每日一次用药、应用滴药的辅助装置和监查依从性的电子装置，在一个研究中表明也只有接近45%的患者只用了给予他们药物剂量的不足75%在一些选择性的患者中，或者对于一些由于药物价格、（用药的）记忆的问题、滴药时有困难或者不能耐受药物的患者，激光小梁成形术可以考虑为首选治疗。氩激光小梁成形术ALT、选择性激光小梁成形术(SLT)切开性青光眼手术 小梁切除术：通常当药物或激光治疗不足于控制病情时施行，在一些选择性病例中可以作为首选的治疗。房水分流手术：传统上房水分流装置用于处理小梁切除术失败后眼压不能控制或小梁切除术肯定不能成功的难于控制的青光眼。这些眼包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎青光眼、由于以前的眼部手术或结膜的瘢痕性疾病以及前房角手术失败的先天性青光眼。然而，房水分流装置植入术的适应证正在扩大之中。联合手术：如果在应用一种或种类不多的药物下就能控制眼压，单独施行白内障手术就已足够,并且在术后还能有轻度降低眼压的好处切开性青光眼手术的围手术期处理 施行切开性青光眼手术的的眼科医师有以下责任：在讨论手术的风险、益处和期望的结果后从患者或患者的能做决定的代理人处取得手术的知情同意。 保证术前的评估正确地记录所有发现和手术适应证。术后滴用糖皮质激素。在术后第1日(术后1236 小时)和术后头12周至少进行一次随诊评估 一 评估视力、眼压和眼前节的状态。在没有并发症的情况下，术后6周再进行一次随诊来评估视力、眼压和眼前节的状态。如有必要时，如患者有浅前房或无前房，或有早期滤过泡失败的证据，炎症增加或筋膜囊的包裹性滤过泡形成时应安排更多的随诊。 如有必要时进行另外的治疗，包括注射抗纤维增生的药物，修复滤过泡，滤过泡按摩，松解巩膜瓣缝线,针刺滤过泡或其它修复滤过泡的手术来矫正无前房，以便获得长期成功结果的最大机会。向患者解释滤过手术在患者的一生中将术眼处于发生眼内炎的风险之中，如果患者出现疼痛和视力下降的症状以及眼红和分泌物等体征，他应当立即通知眼科医师。睫状体破坏手术 睫状体破坏手术可以减少房水的生成。有几种方法可以减少睫状体的功能，如睫状体冷冻术、经巩膜和非接触的钕:YAG激光治疗，以及经巩膜和非接触经内路二极管激光睫状体光术。与睫状体冷冻治疗相比，激光睫状体光凝术引起的术后疼痛和炎症较轻。其它治疗的考虑 对于草药或营养补充剂治疗青光眼有益处的说法尚没有科学的证据。一个基于患者问题表的研究发现大量摄入某些水果和蔬菜(绿色甘兰、青菜和胡萝卜)和减少青光眼之间有一定关联。美国眼科学会补充治疗工作小组发现与应用常规药物治疗青光眼相比，应用大麻具有增加益处或减少风险的说法没有科学的证据。随诊评估 随诊评估 随诊评估 病情进展的危险因素 病情进展的危险因素 治疗的调整 咨询/转诊已经进行了一些研究来显示青光眼患者心理特征，一些研究显示出在这组人群中焦虑的患病率比较高。应当告知考虑施行角膜屈光手术的患者，施行激光视力矫正可有减少对比敏感度、改变视野检查的结果以及降低眼压测量准确性等可能的影响。在进行LASIK期间，由于负压吸引环的作用使得在眼球表面变平的时期眼球会变硬。这一作用可以对已有的视神经晚期损伤患者引起另外的损伤。因而，LASIK是这些人的相对禁忌症，但是施行激光屈光角膜切削术是可能的。在术后角膜板层和基质之间产生液体，导致在积极地滴用糖皮质激素来消除层间炎间的患者中暂时地低估眼压，他们可能实际上有未被发现的糖皮质激素引起的眼压升高。应当告知想要植入多焦点人工晶状体的青光眼性视神经病变的患者，术后有减低对比敏感度的风险。可以将视野损伤严重或失明的患者转诊，鼓励他们寻求适当的视觉康复和社会服务。患者，男，35岁，因“右眼视物糊1月”就诊既往史：双眼近视8D，无外伤、手术、眼部长期用药史查体：Vod：0.1，Vos：0.12，双眼屈光间质清，视网膜平，C/D：od 0.9 os 0.6辅检：验光：od -8.25DS/-0.75DC*165=1.0 os -7.50DS/-1.00DC*5=1.0 眼压：od 34mmHg，os 27mmHgThank you