肝功能检查及临床评价肝功能检查及临床评价1 目前使用的生化检测仪，仅需取一份目前使用的生化检测仪，仅需取一份血清标本，就可快速检测出数十项指标。血清标本，就可快速检测出数十项指标。 其中肝功能项目即可达其中肝功能项目即可达3535种以上，确实种以上，确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学为临床医师对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。价值的数据。 我们通过学习试图对各种肝炎指标作我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指一个综合性评价。希冀对病情的评估和指导治疗有帮助。导治疗有帮助。概概 述述2肝炎检测的实验室管理l肝炎检测质量管理肝炎检测质量管理l肝炎检测技术管理肝炎检测技术管理l肝炎检测项目管理肝炎检测项目管理3一、肝炎检测质量管理一、肝炎检测质量管理l受检者生理生活因素受检者生理生活因素 l标本因素标本因素 l检测中质量控制检测中质量控制4受检者生理生活因素受检者生理生活因素l年龄：年龄：ALPl运动：运动：ALT、AST、LDH、l饮食：饮食： ALT、AST、LDH、Albl饮酒：饮酒： ALT、AST、LDH、GGTl昼夜节律：昼夜节律：Bill药物：药物： ALTl其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理周其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理周期、季节循环期、季节循环5二、肝炎检测技术管理二、肝炎检测技术管理l实验室检测技术进展实验室检测技术进展l肝炎检测技术的选择肝炎检测技术的选择l肝炎检测技术的评价肝炎检测技术的评价61.实验室检测技术进展实验室检测技术进展生化技术：生化技术：光谱技术；层析技术；电泳技光谱技术；层析技术；电泳技术；色谱技术；质谱技术术；色谱技术；质谱技术免疫标记技术免疫标记技术：酶免技术；化学发光技术；：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法；放免技术；荧光标记法；放免技术；分子生物学技术：分子生物学技术：PCRPCR技术；杂交技术；生技术；杂交技术；生物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯片物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯片技术）技术）72.肝炎检测技术的选择肝炎检测技术的选择l肝功能检测（合成功能指标；排泄功能指标；肝功能检测（合成功能指标；排泄功能指标；酶学指标）：生化技术酶学指标）：生化技术l病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物；病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物；自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术；化自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法学发光技术；荧光标记法l病原确认实验：免疫印迹技术病原确认实验：免疫印迹技术l病毒载量检测：实时荧光定量病毒载量检测：实时荧光定量PCRPCRl病毒变异、分型检测：病毒变异、分型检测： PCR PCR技术；芯片技术技术；芯片技术83.肝炎检测技术的评价肝炎检测技术的评价生化技生化技术术酶免方酶免方法法化学发化学发光光免疫荧免疫荧光光免疫印免疫印迹迹PCRPCR灵敏度灵敏度ug/Lng/Lng/Lpg/Lpg/L Copy/mCopy/ml l特异性特异性 重复性重复性 准确度准确度 应用范应用范围围肝功能指肝功能指标；病情标；病情进展评估进展评估病原筛查病原筛查病原筛查；病原筛查；动态检测动态检测病原筛查病原筛查病原确认病原确认病毒载量、病毒载量、分型、耐分型、耐药；药；9评价肝炎血清学标记物的指标评价肝炎血清学标记物的指标感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口期期) )识别所有的亚型识别所有的亚型可靠地识别所有病毒变异株可靠地识别所有病毒变异株高特异性的表现高特异性的表现高检测精密度高检测精密度10免疫方法灵敏度评估免疫方法灵敏度评估 临床灵敏度和分析灵临床灵敏度和分析灵敏度敏度临床灵敏度临床灵敏度1.1.血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变2.2.当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时，代表一当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时，代表一种检测方法的血清转化灵敏度。种检测方法的血清转化灵敏度。分析灵敏度分析灵敏度 各种亚型的各种亚型的HBsAgHBsAg 标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度即为其分析灵敏度。即为其分析灵敏度。11D是罗氏的方法12检测方法特异性-对于HBsAg突变株的检出能力在编码在编码HBsAgHBsAg的基的基因序列中，有一个因序列中，有一个a a区是相对高度保区是相对高度保守的序列，所有检守的序列，所有检测试剂中的单克隆测试剂中的单克隆或者多克隆抗体均或者多克隆抗体均是针对这个序列的。是针对这个序列的。13最重要的最重要的 HBsAg 突变突变lHBsAgHBsAg中决定簇中决定簇 a a发生的最相关突变发生的最相关突变位点位点 145, 141, 131145, 141, 131的氨基酸替代的氨基酸替代位点位点 122/123122/123之间之间 的氨基酸插入的氨基酸插入 l此外此外, , 决定簇决定簇a a周围的突变或者表面基因的调周围的突变或者表面基因的调控因子突变同样可以影响抗原的结构控因子突变同样可以影响抗原的结构表面抗体的定量具有重要意义l提示再次疫苗接种的时间提示再次疫苗接种的时间10 IU/ml10 IU/ml Anti-HBs Anti-HBs阳性阳性10-100 IU/ml 10-100 IU/ml 弱阳性，需要再加强弱阳性，需要再加强接种接种100-1000 IU/ml100-1000 IU/ml 可以保护年可以保护年1000-10000 IU/ml1000-10000 IU/ml 可以保护可以保护3 3年年10000 IU/ml10000 IU/ml 可以保护可以保护7 7年。年。15三代抗三代抗HCV ELISAHCV ELISA测定试剂的比较测定试剂的比较试试 剂剂 包包被被抗抗原原 窗窗口口期期 敏敏感感性性 特异性特异性 第第一一代代 C1003 34个个月月 8090 假阳性较高假阳性较高 第第二二代代 C223、C33C 812周周 90以以上上 特特 异异 和和C1003 第第三三代代 C223、C33C 610周周 95 特异性更好特异性更好 和和NS516HCV检测方法灵敏度比较检测方法灵敏度比较17Anti-HCVAnti-HCV两种初筛实验两种初筛实验增强化学发光法酶免法的比较增强化学发光法酶免法的比较l特异性更强：特异性更强： -Chemiluminescence -Chemiluminescence Assay Assay Improves Improves Specificity Specificity of of Hepatitis Hepatitis C C Antibody Antibody Detection Detection （2003 2003 AACCAACC）l灵敏度：达到国际第三代灵敏度：达到国际第三代EIAEIA试剂水平试剂水平 -ICBS -ICBS 2006 2006 Performance of Test Kits EvaluatedPerformance of Test Kits Evaluatedl窗口期：从窗口期：从56-6056-60天缩短到天缩短到20-2520-25天天 -MIDAS Report NBSR06002 2006MIDAS Report NBSR06002 2006l检检测测线线性性宽宽：更更适适于于监监测测抗抗体体滴滴度度变变化化，掌掌握握临临床床感染病程感染病程 -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Seropositive DonorsSeropositive Donors18RIBA 3.0 RIBA 3.0 抗体的确认抗体的确认是一种较为简单的确认实验技术，如是一种较为简单的确认实验技术，如 c22 + c33 c22 + c33 条带通常和感染有关而条带通常和感染有关而 NS5 +c100 NS5 +c100 条带则与病毒条带则与病毒血症无关血症无关结果十分可靠。结果十分可靠。与肝损伤有相关性。与肝损伤有相关性。可用于监测不同时间的抗体反应性。可用于监测不同时间的抗体反应性。绝大多数绝大多数RIBARIBA阴性的献血员其阴性的献血员其PCRPCR也是阴性。也是阴性。确认实验（确认实验（ RIBA RIBA）19三、肝炎检测项目管理三、肝炎检测项目管理肝炎检测项目的选择肝炎检测项目的选择根据项目功能根据项目功能根据肝病类型根据肝病类型肝炎检测项目的应用肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义检测结果的临床意义20感染感染复制复制Three steps Three steps of of serological serological diagnosisdiagnosis疾病活动期疾病活动期免疫标志物：免疫标志物：HBsAg, HBsAg, HBsAbHBcAg,anti-HBc, anti-HBc, anti-HBsanti-HBsanti-HCV病毒载量病毒载量HBV DNAHBV DNAHCVRNAHCVRNA 肝功能指标肝功能指标ALTALT、ASTAST、GGTGGT、ALPALP、CheCheAlbAlb、PTPT、PTAPTA1231.1.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学乙型、丙型肝炎感染出现的血清学标记物标记物 212.肝脏蛋白质代谢功能指标肝脏蛋白质代谢功能指标l血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值l血清蛋白电泳血清蛋白电泳l血清前白蛋白血清前白蛋白l肿瘤标志物肿瘤标志物l血氨血氨l凝血因子凝血因子223.3.肝病血拴止血实验室指标l提示肝细胞受损：提示肝细胞受损：凝血凝血IIII、VIIIVIII因子因子/ /蛋蛋白白C Cl提示肝硬化：提示肝硬化：FIBFIB、V V因子因子/ /蛋白蛋白C Cl提示预后：提示预后：抗凝血酶抗凝血酶IIIIII、VIIVII因子、因子、VIIIVIII因子因子l提示原发性肝癌：提示原发性肝癌：异常凝血酶原异常凝血酶原234.肝脏分泌功能指标肝脏分泌功能指标-胆汁酸胆汁酸l血清胆汁酸的测定，对肝胆疾病的血清胆汁酸的测定，对肝胆疾病的诊断其敏感性达诊断其敏感性达7676，特异性达，特异性达9393。l肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红素血症。素血症。245.肝脏解毒功能指标肝脏解毒功能指标-胆红素胆红素l肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取、肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取、转化、排泄功能，造成血中结合与未结转化、排泄功能，造成血中结合与未结合胆红素均增加合胆红素均增加-黄疸黄疸256.肝病酶学实验室指标肝病酶学实验室指标l常用指标：常用指标：ALTALT；ASTAST；CHECHE；ALPALP；GGTGGTl新应用指标：新应用指标：GDHGDH；ADAADA；LAP； 26肝病诊断中生化指标的选择肝病诊断中生化指标的选择l识别肝实质细胞膜通透性病变试验：识别肝实质细胞膜通透性病变试验：ALTALT、ASTAST、LAPLAP、LDHLDH、ADAADA等活性增高等活性增高l指示肝细胞坏死试验：指示肝细胞坏死试验：GDHGDH、AST/ALTAST/ALT升高升高l指示肝内或肝外胆道阻塞试验：指示肝内或肝外胆道阻塞试验：ALPALP、GGTGGT、LAPLAP、CERCER、TBATBA升高升高l肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验：肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验：TPTP、ALBALB、PAPA、CHECHE、凝血因子、凝血因子、FIBFIB下降下降l肝脏间质成分增生试验：肝脏间质成分增生试验：蛋白电泳球蛋白增加、蛋白电泳球蛋白增加、纤维化指标增高、纤维化指标增高、MAOMAO增高增高27肝病诊断中肝病诊断中病毒标志物病毒标志物l抗原抗体检测：抗原抗体检测：HAV-HGVHAV-HGV抗原抗体；抗原抗体；自身抗体自身抗体l病毒核酸检测：病毒核酸检测：HBV-DNAHBV-DNA；HCVRNAHCVRNA；HGVRNAHGVRNA；TTVDNATTVDNAl病毒基因分型与突变病毒基因分型与突变：HBV-YMDDHBV-YMDD变变异；异；HCVRNAHCVRNA分型分型28肝病诊断中肝病诊断中病毒标志物的选择病毒标志物的选择l病原初筛：病原初筛：HAV-HGVHAV-HGV抗原抗体；自身抗原抗体；自身抗体抗体l病原复制：病原复制： HBV-DNAHBV-DNA；HCVRNAHCVRNAl决定抗病毒方案：决定抗病毒方案： HBV HBV、HCVHCV基因分基因分型型l观察疗效：观察疗效： HBV-DNA HBV-DNA；HCVRNAHCVRNA29三、肝炎检测项目管理三、肝炎检测项目管理肝炎检测项目的选择肝炎检测项目的选择根据项目功能根据项目功能根据肝病类型根据肝病类型肝炎检测项目的应用肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义检测结果的临床意义30肝功能评价肝功能评价 l肝功能评价，肝功能评价， 判断良中差。判断良中差。l凝酶度不低凝酶度不低, , 放心不可怕。放心不可怕。l严重肝坏死严重肝坏死, , 十大项低下。十大项低下。l凝酶白低下；凝酶白低下； 肝功极端差。肝功极端差。l白球比低下白球比低下, , 蛋白合成差。蛋白合成差。l胆碱酯酶低胆碱酯酶低, , 胆固醇低下。胆固醇低下。31肝功能写照肝功能写照l P T A P T A 逐降逐降, , 愈低愈可怕。愈低愈可怕。l 低低 于于 0. 2, 0. 2, 预后绝对差。预后绝对差。l 胆汁淤积症胆汁淤积症, , 酶胆醇上爬。酶胆醇上爬。l 坏死与淤胆坏死与淤胆, , 指标大反差。指标大反差。l 坏死加淤胆坏死加淤胆, , 两指标混杂。两指标混杂。l 辩明分清楚辩明分清楚, , 治疗不偏差治疗不偏差。 32lHA 30(15-45)日；日；lHE40(10-70)日；日；lHC50(15-150)日；日；l HB60-70(30-120)日；日；lHD相当于相当于HB；l 嗜肝病毒感染的潜伏期嗜肝病毒感染的潜伏期 33急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎l筛选：筛选：ALTALT、ASTAST、LAPLAP、胆红素。、胆红素。l确确定定病病因因：HbsAgHbsAg、抗抗HbcIgMHbcIgM、抗抗HAIgMHAIgM、抗抗HCVHCV。l估计病情和预后：估计病情和预后：白白/ /球蛋白、凝血酶原球蛋白、凝血酶原时间时间, ,凝血因子凝血因子 34l一一、急急性性肝肝炎炎(Acute Viral Hepatitis)肝肝功功能损害特征能损害特征l肝功能异常肝功能异常(三酶一胆增高）三酶一胆增高） ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增高增高、血清胆红素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常35l1.丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶（ALT）旧旧称称谷谷丙丙转转氨氨酶酶（GPT）(1)(1)此酶在肝细胞合成此酶在肝细胞合成, ,在肝细胞浆内最多，在肝细胞浆内最多，肝细胞损伤时，血清肝细胞损伤时，血清ALT明显升明显升高。高。其半衰其半衰期极短期极短, ,一般为一般为2-62-6天。天。(2)(2)在肝脏组织坏死或严重损害时，在肝脏组织坏死或严重损害时，ALTALT即即从细胞内溢出而进入血液，使血清从细胞内溢出而进入血液，使血清ALTALT增增高。高。l 一. 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征36 (3)(3)研究表明，研究表明，15001500个肝细胞中只有个肝细胞中只有2 2个遭到破个遭到破坏，坏，ALTALT就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。(4) ALT(4) ALT增高的绝对值与预后无关增高的绝对值与预后无关一. 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征372. 2. 天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶 (AST) (AST) 又称谷氨酸又称谷氨酸草酰乙酸转氨酶草酰乙酸转氨酶(GOT)(GOT)升高升高 （1 1）80%80%的的ASTAST存在正常人肝细胞的线粒体存在正常人肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占内，细胞浆中仅占20%20%。 (2 (2）肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的浆的是细胞浆内的ASTAST。一. 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征38 （3 3）虽然）虽然ASTAST也升高，但升高值仅占也升高，但升高值仅占ALTALT的的60%60%以下，因此以下，因此AST/ALTAST/ALT小于，这是一般小于，这是一般肝损害的特征。肝损害的特征。一. 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征393 3 亮氨酸氨基肽酶（亮氨酸氨基肽酶（LAP)LAP)升高升高 此酶广泛分布于人体各组织之中，以肝、此酶广泛分布于人体各组织之中，以肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小于于40U/L40U/L。 肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。4.血清胆红素增高血清胆红素增高 TBil17.1mol/L(1mg/dl)一. 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征40一. 急性肝炎肝功能损害特征急性肝炎肝功能损害特征四种代谢指标正常四种代谢指标正常1.1.凝血指标凝血指标: :凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)、凝血酶原活、凝血酶原活动度（动度（PTAPTA）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（FgFg）均正常。）均正常。2.2.蛋白质指标蛋白质指标: :前白蛋白前白蛋白(PA)(PA)、白蛋白（、白蛋白（AlbAlb）、）、白球比值正常。白球比值正常。3.3.脂肪代谢指标脂肪代谢指标：胆固醇（包括胆固醇脂）、：胆固醇（包括胆固醇脂）、甘油三脂（甘油三脂（TGTG）和磷脂（）和磷脂（PLPL）正常。）正常。4.4.糖代谢指标糖代谢指标正常正常41慢性肝炎慢性肝炎l筛筛选选：ALTALT、ASTAST、CHECHE、GGTGGT、胆胆红红素素、白白/ /球蛋白、蛋白电泳。球蛋白、蛋白电泳。l确确定定病病因因：HBsAgHBsAg（阳阳性性则则HBeAgHBeAg、抗抗HBeHBe、抗抗HBcIgMHBcIgM）、抗抗HCVHCV、抗抗HDVHDV、抗抗线线粒粒体体抗体、抗核抗体。抗体、抗核抗体。l估估计计病病情情和和预预后后：免免疫疫球球蛋蛋白白、凝凝血血因因子。子。 42慢性肝炎慢性肝炎 凝血酶元活动度凝血酶元活动度 轻度降低；轻度降低； 胆碱酯酶胆碱酯酶 轻度降低；轻度降低； 白蛋白白蛋白 轻度降低轻度降低 胆红素胆红素 轻度增高轻度增高ALT和和/或或AST反复或持续中度升高反复或持续中度升高（60-200u/l）；三低一高现像：三低一高现像：43 表表 5 5 慢性肝炎实验室异常指慢性肝炎实验室异常指标标 项目项目轻度轻度中度中度重度重度ALT/或或AST正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素34.234.385.585.5白蛋白白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.51.41.01.0电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21212626凝血酶元活动凝血酶元活动度（度（%）7171606040胆碱酯酶胆碱酯酶54005400-4500450044l肝脏：表面不光滑，回声增粗，肝脏：表面不光滑，回声增粗，分布不匀；管道欠清晰或轻度狭窄、分布不匀；管道欠清晰或轻度狭窄、扭曲；扭曲；l脾脏：脾脏：增厚肿大；增厚肿大；l血管：门血管：门V和脾和脾V内径增宽。内径增宽。 慢性肝炎慢性肝炎B超：超：45 重重型型肝肝炎炎1.1.急性重型：急性重型：l多多有有诱诱因因；劳劳累累、感感染染、营营养养不不良良、妊妊娠等。娠等。l 起病起病1414天内天内, , 出现精神症状出现精神症状( (肝性脑病肝性脑病度以上度以上),),昏迷迅速加深，但黄疸初期昏迷迅速加深，但黄疸初期较浅；较浅；l重度乏力，严重消化道症状；重度乏力，严重消化道症状；46 重型肝重型肝炎炎1.1.急性重型：急性重型：l有出血倾向：皮肤黏膜、消化道等出血有出血倾向：皮肤黏膜、消化道等出血; ;l 肝肝浊浊音音界界进进行行性性缩缩小小；移移动动性性浊浊音音可可能能(-)(-)，晚晚期期出出现现腹腹水水、肾肾衰衰等等合合并并症症，临临终终前前可可出现高热出现高热(40-41)(40-41)，随后血压下降。，随后血压下降。l肝肝功功全全面面损损害害，凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长比比正正常常对对照照值值33以以上上，重重型型肝肝炎炎可可延延长长一一倍倍，PTAPTA检检查查40% 80% PTA 80% 不会因肝衰竭死亡，不会因肝衰竭死亡，PTA 40% PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% PTA 30% 可能有可能有30%30%的存活机率；的存活机率；PTA 20% PTA 20% 可能有可能有20%20%的存活机率；的存活机率； PTA 10% PTA 171mol/L(10mg/dl)或每日上升或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上以上.l五低：五低：l1) 凝血酶元活动度凝血酶元活动度 极度降低，极度降低，PTA40%;l2)丙氨酸氨基转移酶：由高丙氨酸氨基转移酶：由高降低，降低，形成酶形成酶-胆分胆分离现象离现象l3)胆固醇胆固醇降低降低CH90mg/dl（2.3mmol/l);l4)白蛋白白蛋白降低（降低（25克克/升）。升）。l5)血糖低（血糖低（2.5mmol/l，45mg/ml).重型肝炎重型肝炎52丙酶迅速降，丙酶迅速降，黄疸直线升。黄疸直线升。酶黄反方向，酶黄反方向，形成分离征。形成分离征。草酶相对高，草酶相对高，草丙比值升。草丙比值升。凝酶时间长，凝酶时间长，P T AP T A近零。近零。胆固醇极低，胆固醇极低，肝脏难合成。肝脏难合成。白总蛋白低，白总蛋白低，全身水肿征。全身水肿征。凡有指标一，凡有指标一，生命难保存。生命难保存。肝衰竭五指标肝衰竭五指标533.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH)l临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。l有有慢性肝病慢性肝病或肝硬化病史。或肝硬化病史。 重型肝炎重型肝炎541. 凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍2. 肝酶代谢障碍肝酶代谢障碍3. 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍4. 胶体渗透压代谢障碍胶体渗透压代谢障碍.5.脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍6. 胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍7. 糖代谢障碍糖代谢障碍重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征551.1.凝血因子合成严重障碍的三低现象凝血因子合成严重障碍的三低现象 (1)(1)凝血酶原时间显著延长凝血酶原时间显著延长, ,正常正常PTPT为为1212秒，秒，延长至正常延长至正常2 2倍以上（倍以上（2512025120秒）预后不秒）预后不良。良。 (2) (2)凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）明显下降）明显下降. .正常值正常值75-100%75-100%，PTA40%PTA 80% PTA 80% 不会因肝衰竭死亡，不会因肝衰竭死亡，PTA 40% PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% PTA 30% 可能有可能有30%30%的存活机率；的存活机率；PTA 20% PTA 20% 可能有可能有20%20%的存活机率；的存活机率； PTA 10% PTA 10% 几乎无存活机率。几乎无存活机率。572.2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（1 1）胆碱脂酶（）胆碱脂酶（CHECHE）活性降低，）活性降低，丁酰胆碱酯丁酰胆碱酯酶酶(BuCHE)在肝细胞制造，主要存在于血浆、在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为400012000U/dl,若此酶若此酶 16, K 16,正常正常 K K 则可出现腹水。则可出现腹水。重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征67胶体渗透压与预后胶体渗透压与预后正常胶渗压，正常胶渗压， 25 25至至28(mmHg)28(mmHg)。低低 于于 2 5 2 5，即为低渗压。即为低渗压。低渗易出水，低渗易出水， 水肿难利下。水肿难利下。低于低于 1 7 1 7，预后绝对差。（死亡）预后绝对差。（死亡）治疗补蛋白，治疗补蛋白， 血浆效果佳。血浆效果佳。血浆分子大，血浆分子大， 利水效果佳。利水效果佳。白蛋白白蛋白4 4克，克， 指标属最佳。指标属最佳。l 685.5.血脂代谢障碍（三低现象血脂代谢障碍（三低现象）（1 1） 血清胆固醇血清胆固醇(Ch)(Ch)和胆固醇脂和胆固醇脂(Che)(Che)明显明显减低，在肝细胞微粒体内合成，合成过程中减低，在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中Ch(60Ch(6080%)80%)主要来自肝脏主要来自肝脏, ,严重肝细胞损伤严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的ChCh明显下降。明显下降。 正常血浆胆固醇总量为正常血浆胆固醇总量为 2.83-6.00mmol/L(110 2.83-6.00mmol/L(110230mg/dl)230mg/dl) 低于低于2.5mmol/L(97mg/dl),2.5mmol/L(97mg/dl),提示预后不良。提示预后不良。重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征695.5.血脂代谢障碍（三低现象血脂代谢障碍（三低现象）（2 2）甘油三脂）甘油三脂(TG)(TG)明显减低明显减低 l正常值正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/dl), 0.56-1.70mmol/L(20-110mg/dl), 肝细胞坏死时明显下降肝细胞坏死时明显下降（3 3）高密度脂蛋白胆固醇（）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）降低：）降低： 正常值正常值0.6-1.6mmol/L,0.6-1.6mmol/L,占占TchoTcho的的25-30%25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。重肝和肝硬化者均降低。重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征70 人体胆固醇人体胆固醇, , 双重途径来双重途径来. . l 外外源和内生源和内生, , 分别分别2 2、8 8开开. . l 内源肝合成内源肝合成, , 外源食物来外源食物来. . l 正常正常3 3至至6, 6, 高低均病态高低均病态. . l 肝细胞严损肝细胞严损, , 胆固醇低态胆固醇低态. . l 低于低于2.5, 2.5, 严重肝损坏。严重肝损坏。 低于低于1.0, 1.0, 死亡死亡即将来即将来。胆固醇小结胆固醇小结 716 .6 .胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍 ( (二高一低现象二高一低现象) )（1 1）总胆红素（）总胆红素（T-BILT-BIL）升高：除急性重型肝）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清胆红素均超过炎早期者外，血清胆红素均超过171mol/L(10mg/dl)171mol/L(10mg/dl)。亚急性重型肝炎的。亚急性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短，故不完全呈正相关关系。时间短，故不完全呈正相关关系。 重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征726 .6 .胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍 ( (二高一低现象二高一低现象) )(2)D-BIL/T-BIL(2)D-BIL/T-BIL在在60-65%60-65%提示肝性黄疸，大于提示肝性黄疸，大于 70% 70%提示胆汁郁积或肝外梗阻。提示胆汁郁积或肝外梗阻。(3) (3) - -胆红素（胆红素（ -BIL-BIL）降低）降低 l正常值正常值3-4.5mg/dl,3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆它是单葡萄糖醛酸胆 红素与白蛋白结合的复合物。红素与白蛋白结合的复合物。l严重肝损害时严重肝损害时 -BIL-BIL44-90%,-BIL/T-BIL44-90%,此此 值可作为预后判断的指标之一。值可作为预后判断的指标之一。 重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征737. 7. 糖代谢障碍糖代谢障碍(1)(1)血糖降低血糖降低( (低血糖症低血糖症 whipple whipple 三联征三联征) )血糖低于血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl)2.5 mmol/L(45mg/dl)有低血糖的症狀有低血糖的症狀给葡萄糖后症狀缓解给葡萄糖后症狀缓解低血糖的原因低血糖的原因. . 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱。糖元异生作用减弱。 肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降 低，故导致低血糖的发生。低，故导致低血糖的发生。 甚者有甚者有1 12 2月血糖不能升至正常值者，必然预后不月血糖不能升至正常值者，必然预后不 良良重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征747. 7. 糖代谢障碍糖代谢障碍（2） 肝糖原储存降低肝糖原储存降低,患者极易出现低糖患者极易出现低糖.（3） 血清中胰岛素水平血清中胰岛素水平 增高增高.重肝肝细胞严重坏死的特征重肝肝细胞严重坏死的特征75l一轻一重：症状轻，黄疸重一轻一重：症状轻，黄疸重; ;l一浅一深：大便色浅，尿色深暗；一浅一深：大便色浅，尿色深暗；l一大一小：肝肿大，胆囊小；一大一小：肝肿大，胆囊小；l又痛又痒：肝叩痛压痛，皮肤搔又痛又痒：肝叩痛压痛，皮肤搔 痒痒淤胆型肝炎淤胆型肝炎临床四个特点临床四个特点76l淤胆型肝炎的淤胆型肝炎的肝功三胆，三酶，三脂增高肝功三胆，三酶，三脂增高1.1.胆汁淤积的胆汁淤积的三胆三胆增高增高: :(1) 总胆红素增高总胆红素增高 171mol/L（10 mg/dl ）(2) 直接胆红素增高直接胆红素增高 (3) 胆汁酸浓度增高胆汁酸浓度增高(TBA） 10 mol /L ， 200 300 mol /L极为常见极为常见 淤胆型肝炎淤胆型肝炎77淤胆型肝炎淤胆型肝炎2. 胆汁淤积的胆汁淤积的三酶三酶升高升高（1 1） 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)(ALP)lALPALP广泛分布于人体的骨、肝、肠和胎盘等组广泛分布于人体的骨、肝、肠和胎盘等组织内织内, ,它有一组同工酶它有一组同工酶. .小儿主要来自骨骼小儿主要来自骨骼, ,成成人主要来自肝脏血窦侧和血管侧的微绒毛上人主要来自肝脏血窦侧和血管侧的微绒毛上, ,肝细胞内肝细胞内ALPALP主要位于胆管壁主要位于胆管壁. .l肝病时主要是肝原性肝病时主要是肝原性ALPALP释放入血释放入血, ,与白蛋白与白蛋白一样在血中被分解一样在血中被分解. .半衰期半衰期7 7天左右天左右, ,与血中的与血中的被清除速度通畅与否有关被清除速度通畅与否有关. .故故ALPALP升高单由胆升高单由胆道阻塞排泄受阻之说是错误的道阻塞排泄受阻之说是错误的.ALP.ALP为膜结合为膜结合性酶性酶, ,在肝细胞内与脂性膜紧密结合在肝细胞内与脂性膜紧密结合, ,78淤胆型肝炎淤胆型肝炎（1 1） 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)(ALP)l淤胆时淤胆时,胆汁酸凭借其表面活性作用胆汁酸凭借其表面活性作用.将肝细将肝细胞内的胞内的ALP从脂性膜上渗透析出从脂性膜上渗透析出,故血清故血清ALP升高显著升高显著.若若ALP大于正常的倍大于正常的倍,AST低于正常低于正常的的1/10,则则90%为胆管阻塞为胆管阻塞,反之为肝炎反之为肝炎.l高分子高分子ALP(HM-ALP).在胆汁淤积和转移性在胆汁淤积和转移性肝癌多为阳性肝癌多为阳性.79淤胆型肝炎淤胆型肝炎(2(2）G-G-谷氨酰转酞酶谷氨酰转酞酶(GGT)(GGT)增高增高: :l GGT GGT广泛分布人体组织中广泛分布人体组织中, ,肾内最多肾内最多, ,其次其次为胰和肝为胰和肝, ,在肝内在肝内GGTGGT主要分布于肝细胞浆和主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中肝内胆管上皮中. .l正常人血清中的正常人血清中的GGTGGT主要来自肝脏主要来自肝脏. .正常值正常值l0 050IU/L. 50IU/L. lGGTGGT增高机理与增高机理与ALPALP同同. .l l 80淤胆型肝炎淤胆型肝炎 G-GT G-GT的临床意义的临床意义: :1)1)胆汁淤积胆汁淤积, ,炎症或癌肿时增高炎症或癌肿时增高. .临床意义也与临床意义也与 ALP ALP大体一致而敏感性可能高于大体一致而敏感性可能高于ALP.ALP.2)2)急性肝炎时急性肝炎时,GGT,GGT持续升高持续升高, ,则提示病情转为则提示病情转为 慢性慢性. .3) 肝硬化时肝硬化时,GGT持续低值提示预后不良持续低值提示预后不良.4) 酒精中毒者酒精中毒者GGT明显增高明显增高.5) 高分子高分子GGT(HM-GGT): 恶性肝外淤胆恶性肝外淤胆良良 性肝外淤胆性肝外淤胆肝内淤胆及各种肝病肝内淤胆及各种肝病.81淤胆型肝炎淤胆型肝炎(3)亮氨酸氨基酞酶亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高增高. LAP是一种蛋白酶是一种蛋白酶,广泛分布于人体各组织广泛分布于人体各组织, 但只在肝胆胰腺疾患时酶的活性才增高但只在肝胆胰腺疾患时酶的活性才增高. 正常值正常值50IU/L. 肝外肝外, 肝内胆汁淤积时肝内胆汁淤积时,肝癌时明显增高肝癌时明显增高. HM-LAP对胆汁淤积的诊断意义同对胆汁淤积的诊断意义同HM-LAP和和HM-GGT.82淤胆型肝炎淤胆型肝炎3.胆汁淤积三脂增高胆汁淤积三脂增高l(1)(1)血清胆固醇血清胆固醇(cho)(cho)及胆固醇脂及胆固醇脂(che)(che)增高增高. .体内胆固醇大部分体内胆固醇大部分(75%)(75%)由各种组织合成由各种组织合成, ,正常人正常人3 36mmol/L (1306mmol/L (130200mg/dl). 200mg/dl). l胆汁淤积时胆汁淤积时,cho,cho增高的学说，肝肠原性胆增高的学说，肝肠原性胆固醇是肝内胆固醇合成的强烈抑制物固醇是肝内胆固醇合成的强烈抑制物, ,梗阻梗阻时时, ,从肝排入肠的从肝排入肠的chocho减少减少, ,从而引起肝合成从而引起肝合成chocho亢进亢进. .体内淤滞的胆盐可使体内淤滞的胆盐可使chocho和磷脂从和磷脂从细胞内释出细胞内释出, ,使血浆使血浆chocho增高增高. .83淤胆型肝炎淤胆型肝炎(2)(2)血清甘油三酯（血清甘油三酯（TG)TG)升高升高.l 肝病时脂肪组织内游离脂肪酸被动员而肝病时脂肪组织内游离脂肪酸被动员而大量增加大量增加,肝内肝内TG形成增加形成增加,从而引起血清从而引起血清TG升高升高l 肝病者有一种富含肝病者有一种富含TG的低密度脂蛋白的低密度脂蛋白(LDL)存在存在,称称B2脂蛋白脂蛋白.是由于肝脏不能合是由于肝脏不能合成脂溶酶成脂溶酶,使其增多的使其增多的,B2脂蛋白升高脂蛋白升高,甘油三甘油三酯也升高酯也升高84淤胆型肝炎淤胆型肝炎(3)(3)血清磷脂血清磷脂 (PL) (PL)增高增高 lPLPL多数由肝脏合成多数由肝脏合成, ,肝脏又不断摄取肝脏又不断摄取PL,PL,将其将其破坏排入胆道破坏排入胆道. .l正常人正常人2.7mmol/L(1102.7mmol/L(110210mg/dl).210mg/dl).l胆汁淤积或胆管狭窄时胆汁淤积或胆管狭窄时,PL,PL明显增高明显增高, ,甚至超甚至超过过Cho.Cho.其原因可能为胆汁中其原因可能为胆汁中PLPL经破裂的胆管经破裂的胆管逸入血液逸入血液. .或由于胆汁淤积刺激肝脏合成或由于胆汁淤积刺激肝脏合成PLPL增增加所致加所致. . 85l小儿肝炎特点小儿肝炎特点 免免疫疫力力低低，故故HBVHBV感感染染后后症症状状轻轻，易恢复，或为无症状易恢复，或为无症状HBVHBV携带；携带； 无黄疸或慢性肝炎轻度为主。无黄疸或慢性肝炎轻度为主。l老年肝炎的特点老年肝炎的特点 黄疸发生率高，病程长；黄疸发生率高，病程长； 合并症多；合并症多； 重肝比例高，病死率高。重肝比例高，病死率高。 86l妊娠肝炎特点妊娠肝炎特点l 产后大出血多；产后大出血多；l 发生重型肝炎比例高，病死发生重型肝炎比例高，病死 l 率亦高；率亦高；l 可致早产、死胎、畸胎等。可致早产、死胎、畸胎等。l HBeAg+者，垂直传播给婴者，垂直传播给婴l儿的机率达儿的机率达50%以上。以上。87肝纤维化实验室指标肝纤维化实验室指标l胶原：胶原：IIIIII型前胶原肽；型前胶原肽；IIIIII型前胶原；型前胶原；IVIV型胶原、型胶原、I I型胶原；型胶原；IVIV胶原肽胶原肽l肽酶：肽酶：脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶l非胶原蛋白：非胶原蛋白：层粘连蛋白；透明质酸层粘连蛋白；透明质酸l其它：其它：HeptoglobinHeptoglobin、22巨球蛋白、巨球蛋白、GGTGGT、ApoA1ApoA1、88肝硬化肝硬化l血清蛋白成分：异常降低血清蛋白成分：异常降低l血清胆红素：升高血清胆红素：升高l血清酶学指标：改变血清酶学指标：改变l凝血指标：凝血酶原时间延长、活凝血指标：凝血酶原时间延长、活动度降低；凝血因子降低动度降低；凝血因子降低89原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化l筛选：筛选：ALTALT、胆红素、胆红素、ALPALP、IgMIgM。l确诊：确诊：抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（M2)M2)。 90原发性肝癌原发性肝癌l筛筛选选：AFPAFP、CEACEA、ALP-ALP-、-GT-GT同同工工酶酶。l其其他他癌癌指指标标：铁铁蛋蛋白白、-1-1抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶、异常凝血酶原。异常凝血酶原。91肝炎项目的临床应用92几种常见肝胆疾病的血清蛋白变化几种常见肝胆疾病的血清蛋白变化l血清蛋白血清蛋白总蛋白总蛋白白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白正常值正常值55-85g/L55-85g/L35-55g/L35-55g/L1.5-2.51.5-2.5坏死性肝硬化坏死性肝硬化降低降低明显减低明显减低明显倒置明显倒置慢性肝炎慢性肝炎正常或降低正常或降低降低降低轻度倒置轻度倒置急性肝炎急性肝炎正常正常正常或降低正常或降低后期可倒置后期可倒置梗阻性肝硬化梗阻性肝硬化正常正常正常或降低正常或降低正常正常93血清酶在各种肝病中的活性血清酶在各种肝病中的活性（U/LU/L） ll疾病疾病 ALT AST/ALT ChE ALP -GT ALT AST/ALT ChE ALP -GT l急性肝炎急性肝炎 或或 1 1 正常正常 或或 正常正常 或或 正常正常 l慢性活动性慢性活动性或或 1 1 1 正常正常 或或 正常正常 或或 正常正常 l慢性非活动慢性非活动 或或 1 2 2 或或 正常正常 或或 正常正常 l肝肝 癌癌 正常正常 3 3 或或 或或 94甲型肝炎病原学检测意义甲型肝炎病原学检测意义l抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)表表示示急急性性期期( (感感染染初初期期,3,3个个月月后后滴度下降滴度下降,6,68 8个月已不易检出个月已不易检出););l抗抗HAV-IgM HAV-IgM (-)(-)性性, ,抗抗HAV-IgG HAV-IgG (+)(+)提提示示以以往往感感染染HAV;HAV;l急急性性期期和和恢恢复复期期双双份份血血清清抗抗HAVHAV总总抗抗体体滴滴度度升升高高44倍倍; ;l急急性性期期粪粪便便免免疫疫电电镜镜找找到到HAVHAV颗颗粒粒或或用用ELISAELISA法法检出检出HAV-Ag;HAV-Ag;l血清或粪便中检出血清或粪便中检出HAV-RNAHAV-RNA。95 HBV-DNAHBV-DNA检出的临床应用及意义检出的临床应用及意义献血员窗口期病毒核酸的筛查及早期诊断献血员窗口期病毒核酸的筛查及早期诊断判断疾病的严重程度和传染性判断疾病的严重程度和传染性 观观察察抗抗病病毒毒药药物物疗疗效效，指指导导药药物物用用量量(HBV (HBV DNA100,000copies/mL) DNA100,000copies/mL) 预测病情、判断预后预测病情、判断预后器官移植中的术后的跟踪观测作用器官移植中的术后的跟踪观测作用 对母婴传播的监测对母婴传播的监测96HBV DNAHBV DNA与与HBsAg的关系的关系HBsAgHBsAg（+ +）HBV DNAHBV DNA（- -）：）：病毒基因的整合，此时只病毒基因的整合，此时只能表达能表达HBsAgHBsAg，而没有，而没有DNADNA的复制；操作失误；的复制；操作失误；PCRPCR试试剂的灵敏度不够。剂的灵敏度不够。HBsAgHBsAg（- -）HBV DNAHBV DNA（+ +）：）：“窗口期窗口期”；HBsAg HBsAg 的水的水平过低无法检出，或者平过低无法检出，或者HBsAgHBsAg确已消失但病毒仍处于确已消失但病毒仍处于低水平复制状态；暴发性乙肝以合成低水平复制状态；暴发性乙肝以合成HBcAg HBcAg 为主，很为主，很少或不合成少或不合成HBsAgHBsAg；S S区基因发生逃避免疫变异造成区基因发生逃避免疫变异造成HBsAgHBsAg阴性而阴性而HBV DNAHBV DNA阳性；血清亚型的漏检；老年人阳性；血清亚型的漏检；老年人HBsAgHBsAg检出率低于检出率低于5%5%，97HBV DNA与与HBsAb的关系的关系HBsAb（+）通常表示病毒已清除。但已有通常表示病毒已清除。但已有报道报道HBsAb出现后血清内仍有出现后血清内仍有DNA复制，复制，尤其急性乙型肝炎感染窗口期尤其急性乙型肝炎感染窗口期HBsAb与与HBV DNA同时阳性，但通常同时阳性，但通常HBV DNA检出率逐步下降检出率逐步下降98HBV DNAHBV DNA与与HBeAg的关系的关系HBeAgHBeAg阳性与阳性与HBV DNAHBV DNA有显著相关有显著相关：HBeAg HBeAg 阴转往往是阴转往往是HBVHBV病毒血症的消失或炎症的病毒血症的消失或炎症的静息。通常认为静息。通常认为HBeAgHBeAg转阴继而出现转阴继而出现HBeHBe抗体的转化为乙型慢性肝炎好转稳定的抗体的转化为乙型慢性肝炎好转稳定的标志。标志。 HBeAg HBeAg阴性的阴性的HBVHBV感染：感染：在另一部分感染在另一部分感染者中如重型肝炎患者，主要以者中如重型肝炎患者，主要以HBcAgHBcAg的表的表达为主，感染起始即为达为主，感染起始即为HBeAgHBeAg阴性。阴性。99意义意义 HBsAg anti- anti-HBc HBeAg anti- HBV/ preS1 preS1 HBs IgM tot HBe DNA 抗原抗原 抗体抗体 / / / / 病病 毒毒 活活 动动 （ 主主 要要 为为 野野 生生 型型 ）病病 毒毒 活活 动（主要为动（主要为 前核负链变异型）前核负链变异型）正正 在在 消消 退退 的的 急急 性性 肝肝 炎炎健健 康康 携携 带带 者者“核核 心心 窗窗 口口 ” 期期自自 然然 感感 染染 后后 的的 免免 疫疫疫疫 苗苗 接接 种种 后后 的的 免免 疫疫不同形式的血清学不同形式的血清学不同形式的血清学不同形式的血清学 HBV HBV HBV HBV 标记物和它们的解释标记物和它们的解释标记物和它们的解释标记物和它们的解释100谢 谢101