全身麻醉期间全身麻醉期间严重并发症的防治严重并发症的防治 山西医科大学第一医院麻醉科山西医科大学第一医院麻醉科l病人的疾病情况；病人的疾病情况；l麻醉医师麻醉医师素质；素质；l麻醉药、麻醉器械及相关设备的麻醉药、麻醉器械及相关设备的 影响和故障。影响和故障。 呼吸道梗阻呼吸抑制低血压与高血压心肌缺血体温升高或降低术中知晓苏醒延迟咳嗽呃逆术后呕吐术后肺感染恶性高热急性肺不张张力性气胸急性肺栓塞脑血管意外一、呼吸道梗阻分类：发生部位阻塞程度上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻完全性阻塞部分性阻塞上呼吸道梗阻临床表现：呼吸运动反常，吸气性喘鸣，呼吸音低或无，三凹征（一）舌后坠（一）舌后坠l最常见的上呼吸道阻塞最常见的上呼吸道阻塞 l原因：原因：l镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药 l舌体过大、身体矮胖、颈短、咽后壁淋舌体过大、身体矮胖、颈短、咽后壁淋巴组织增生以及扁桃体肥大巴组织增生以及扁桃体肥大等等舌后坠的处理（二）分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道原因1.术前呼吸道急、慢性炎症控制不良2.抗胆碱药用量不足3.饱食或肠梗阻病人4.口腔、颌面、咽喉部位的手术5.特殊病情:支扩、肺结核空洞、肺化脓症针对病因进行处理1.肺部手术的病人2.鼻咽部、口腔的手术3.松动、易脱落的牙和义齿4.控制感染处理（三）反流（三）反流 与误吸与误吸麻醉期间引起返流与误吸的因素1.饱胃及胃排空延迟:禁食时间短、腹内压升高2.麻醉是引起返流的促发因素:使食道下括约肌张力下降气管插管前过度通气使胃急性膨胀麻醉诱导不当,病人挣扎引起反射性呕吐3.胃食管交界处解剖异常影响正常生理功能4.手术刺激5.其他:胃肠功能受损者1.与误吸的胃内容物的理化性质和容量直接有关，亦与细菌的污染有关2.可导致急性呼吸道梗阻和肺部严重并发症，是目前全麻病人死亡的重要原因之一。早期可引起急性肺损伤，晚期肺组织以异物反应为主，出现肉芽肿和纤维化误吸的后果胃内容物的性质胃内容物的性质 1. 高酸性胃液（高酸性胃液（PH 2.5）：肺不张、充血、水肿）：肺不张、充血、水肿迅速出现低氧血症、迅速出现低氧血症、 肺高压肺高压 2. 低酸性胃液低酸性胃液(PH2.5)：肺损伤较轻：肺损伤较轻 3. 非酸性食物碎块：非酸性食物碎块： 小气道梗阻、小气道梗阻、 PaCO2增高、增高、 PH下降、下降、 多有肺高压多有肺高压 4. 酸性食物碎块：酸性食物碎块： 引起肺组织的严重损害，呈严引起肺组织的严重损害，呈严重低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺重低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压，死亡率高高压，死亡率高1.急性呼吸道梗阻：缺氧、CO2蓄积，BP、P变化2.Mendelson综合征（哮喘样综合征）：紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、肺不张常在误吸发生后不久或24小时后出现3.吸入性肺不张：肺受累面积的大小和部位取决于发生误吸时病人的体位和吸入物的容量4.吸入性肺炎误吸的临床表现预防：主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施1.饱胃病人全麻前可置入硬制的粗胃管尽量排空胃内容,应用药物抗呕吐、抗酸、抑制胃液量2.饱胃病人的麻醉诱导：清醒插管；体位的选择；诱导药物的选择；拔管时机的选择3.采用附有低压、高容量套囊的气管导管禁食和胃的排空：术前禁食、禁水时间禁食（奶及固体食物）禁食（奶及固体食物） 禁水（清亮液体）6个月以内个月以内儿童儿童4h2h6-36个月个月儿童儿童6h3h36个月以个月以上儿童上儿童8h3h成人成人8h8h关键在于及时发现和采取有效措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤1.重建通气道：体位，吸引反流物2.支气管冲洗、肺灌洗3.呼吸支持、纠正低氧血症：PEEP510cmH2O4.激素的应用:早期应用，早期停药5.气管镜6.其他支持疗法：水电、酸碱、监测、利尿、正性肌力药7.抗生素治疗8.支气管扩张药:抑制支气管痉挛,改善V/Q误吸的处理（四）插管位置异常管腔堵塞麻醉机故障原因：原因：1.过于自信2.存在视觉偏差3.误入食管后也可能产生传导性呼吸音,使判断失误4.导管插入过浅,固定过程中移出声门预防及处理预防及处理1.加强监测,SPO2、PETCO22.注意听诊肺部及胃部3.尽量明视下将导管套囊送入声门下气管导管误入食管原因原因1.气管内插管过浅2.插管后发生体位变动预防预防1.熟悉呼吸道的正常解剖2.术中需变动体位时,尽量保持头与躯体同步翻转3.口腔手术需用开口器者尤应注意导管的位移术中导管脱出术中导管脱出术中导管位置异常术中导管位置异常常见有吸气、呼气活瓣失灵,可导致通气量降低,呼吸阻力增高,CO2严重蓄积预防预防:术前对麻醉机的例行检查应作为常规,不能敷衍了事,对麻醉机的关键部件如呼吸活瓣、呼吸机压力报警等要全面检查麻醉机故障麻醉机故障（五）气管受压术前多已存在呼吸困难处理：1熟悉病情2作好术前准备导管的选择吸引器（六）口咽腔炎症、喉肿物过敏性喉水肿预防与处理预防与处理:1.应用一次性大剂量地塞米松(2030mg)冲击疗法2.备各种型号的口咽通气道,紧急情况可行环甲膜切开原因原因:1.口咽部肿物、炎症2.过敏性喉水肿3.由于插管困难导致喉头水肿（七）喉痉挛和支气管痉挛喉痉挛：声门闭合反射过度亢进原因1浅麻醉下的手术刺激2药物的影响（sp）3局部刺激（分泌物、操作刺激）4低氧血症,高CO2血症表现轻度-吸气时喉鸣中度-吸气与呼气时均出现喉鸣重度-声门紧闭，气道完全闭塞处理：轻度-去除局部刺激中度-面罩加压给氧重度-环甲膜穿刺给氧，应用肌松药，加压给氧，气管插管预防：避免在浅麻醉下气管插管或手术避免缺氧，CO2蓄积支气管痉挛多见于术前有支气管哮喘或呼吸道慢性炎症的病人支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧，CO2蓄积病因1.气道高反应性：呼吸道疾病患者2.与麻醉手术有关的神经反射：牵拉反射、疼痛反射、咳嗽反射、肺牵张反射3.局部刺激：气管插管等操作4.应用具有兴奋迷走神经，增加气道分泌物，促使组胺释放的药物：硫喷妥钠、羟丁酸钠、筒箭毒碱、吗啡表现表现l呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难，呼呼气气期期延延长长、费费力力而而缓缓慢慢，常常伴伴哮哮鸣鸣音音，心心率率加加快快，甚至心律失常。甚至心律失常。 1.详细了解病史：呼吸系统疾病情况作好术前准备：术前应戒烟两周以上，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素2.避免应用可诱发支气管痉挛的药物3.阻断气道的反射：用局麻药进行完善的表面麻醉，可防止刺激气道预防预防1.明确诱因，消除刺激因素2.面罩吸氧，必要时辅助或控制呼吸3.加深麻醉,必要时应用肌松药控制呼吸4.应用激素、氨茶碱,无心血管禁忌者可用受体激动剂气管内喷雾支气管痉挛的处理支气管痉挛的处理二、二、 呼吸抑制呼吸抑制呼吸功能表现在通气和换气两方面，呼吸抑制是指通气不足通气不足，可表现为呼吸频率下降，潮气量下降，导致PaO2低下，PaCO2增高分类分类1.中枢性呼吸抑制：麻醉药物影响，过度通气,体温下降2.外周性呼吸抑制：肌松药的影响，低血钾，硬膜外阻滞平面过高,重症肌无力者呼吸抑制的处理分析病因,对症处理:1.因麻醉药所致的中枢性呼吸抑制:麻醉性镇痛药:纳洛酮全麻药:减浅麻醉,氨茶碱或佳苏仑肌松药:新斯的明2.进行有效的人工通气,必要时气管插管,呼吸支持3.低血钾所致:补钾急性肺不张l病因：病因：l围术期病人存在急性呼吸道感染；围术期病人存在急性呼吸道感染；l呼吸道急性或慢性梗阻气道被粘稠的分呼吸道急性或慢性梗阻气道被粘稠的分泌物堵塞；泌物堵塞；l慢性气管炎；慢性气管炎；l肥胖；肥胖；l老年病人肺容量小；老年病人肺容量小；l通气不足综合征；通气不足综合征；l中枢性或梗阻性睡眠中枢性或梗阻性睡眠-呼吸暂停综合征呼吸暂停综合征发生机制l压迫压迫l小气道早期闭合使其远侧气体吸收小气道早期闭合使其远侧气体吸收l肺泡表面活性物质缺失肺泡表面活性物质缺失临床表现l小区域的肺不张，症状不明显小区域的肺不张，症状不明显l急性大面积肺不张，突发气急、咳嗽、急性大面积肺不张，突发气急、咳嗽、发绀、急性循环功能障碍发绀、急性循环功能障碍l肺底部出现小水泡音，呼吸音消失；肺底部出现小水泡音，呼吸音消失；预防l术前禁烟术前禁烟2-3周周l急性呼吸道感染的病人延期急性呼吸道感染的病人延期2-3周周l慢性阻塞性肺病或慢支病人，术前治疗慢性阻塞性肺病或慢支病人，术前治疗l麻醉期间保持呼吸道通畅麻醉期间保持呼吸道通畅l术毕尽早使病人清醒，恢复自主呼吸术毕尽早使病人清醒，恢复自主呼吸l恢复室：变换体位、咳嗽、活动恢复室：变换体位、咳嗽、活动l术后减少或避免使用麻醉镇痛药术后减少或避免使用麻醉镇痛药处理处理l消除原因、预防感染：消除原因、预防感染：l鼓励咳痰鼓励咳痰l纤维支气管镜检查或吸痰纤维支气管镜检查或吸痰l低氧血症使用机械性正压通气低氧血症使用机械性正压通气PEEPl雾化、祛痰、雾化、祛痰、l抗菌抗菌张力性气胸张力性气胸l病因：病因：l麻醉和手术的操作不当麻醉和手术的操作不当l 气道压力过高气道压力过高l 行神经阻滞、中心静脉穿刺等行神经阻滞、中心静脉穿刺等临床表现临床表现l轻者无症状轻者无症状l超过超过1/5肺组织丧失通气功能，出现呼吸肺组织丧失通气功能，出现呼吸困难、发绀、心动过速。困难、发绀、心动过速。l严重者：纵膈移位、低血压、休克严重者：纵膈移位、低血压、休克处理处理l呼吸循环支持呼吸循环支持l无菌条件下，粗针头患侧锁骨中线第无菌条件下，粗针头患侧锁骨中线第2或或第第3肋间穿刺抽气；肋间穿刺抽气；l胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。三、低血压与高血压定义-血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHg以下低血压1.麻醉因素：麻醉药的作用，过度通气，低血容量，低血钾，酸中毒，低体温2.手术因素：失血过多，副交感神经反射，手术操作压迫大血管，心脏直视手术3.病人因素：术前存在低血容量，肾上腺皮质功能低严重低血糖，心律紊乱或心梗原因1.积极术前准备，纠正可能会导致低血压的病理因素（补液、酸碱、水电）2.维持适宜麻醉深度预防1.立即减浅麻醉，注意SPO2，PETCO2的变化2.在CVP指导下加快输血输液，必要时应用升压药3.严重冠心病者应注意心功能的监测，预防心梗的发生4.针对病因进行处理：5.测不到血压时应立即开始心脏按压，及时心肺复苏处理定义-血压升高超过麻醉前的20%或血压超过160/95mmHg高血压1 Diastolic 2 Systolic1.疼痛，紧张，吸痰的刺激、气管插管2.低氧血症和高碳酸血症3.术中补充液体超负荷和升压药使用不当4.病情因素：甲亢，嗜铬，原发高血压病5.其他：术后寒战，尿储留原因1查明原因，对症处理，减少不必要的刺激2维持足够的麻醉深度，复合硬膜外阻滞3药物治疗：硝普钠、压宁定、受体阻滞剂、硝酸甘油预防和处理四、心肌缺血1 damaged areaHeart attackCoronary arteries 1 right coronary artery2 left coronary artery1.决定心肌需氧量的因素心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 心室内心室内压压（左室的容量）收缩期血压室壁厚度生理基础生理基础2.冠脉血流的影响因素灌注压：主动脉血压心肌内压（主动脉舒张压左心室舒张末压）冠脉阻力：由冠状动脉内径内径、长度、血液粘稠度决定心肌氧供与冠脉的直径、左心室舒张末压、和动脉氧含量有关3心肌对能量的需求很高，其消耗的ATP均来自有氧氧化，从无氧代谢中获取能量的能力极为有限，不能耐受长时间的缺氧4心肌毛细血管与心肌纤维的数量比为1：1冠状血管间的吻合支较细小，血流量极少。5当冠状动脉的管腔狭窄超过50%-75%时，将产生心肌缺血表现l心肌耗氧增加的因素主要有：心肌耗氧增加的因素主要有： 心率加快；心率加快； 心室壁张力增加，前、后负荷增加；心室壁张力增加，前、后负荷增加； 心肌收缩性增加。心肌收缩性增加。心肌氧供减少心肌氧供减少的因素主要有：的因素主要有： 冠脉的血流冠脉的血流；（心率过快、左室舒张末容积过大、冠状动脉灌注压过低均会降低冠状动脉血流量。） 动脉氧含量动脉氧含量（血红蛋白含量、血红蛋（血红蛋白含量、血红蛋 白的氧合饱和度、氧离曲线）白的氧合饱和度、氧离曲线） 1.病人紧张，恐惧，疼痛2.血压过高或过低3.麻醉药物对心肌收缩力的抑制4.麻醉期间供氧不足或缺氧5.各种原因所致的心动过速或心律失常麻醉期间心肌缺血的原因氧耗增加氧耗增加应激反应应激反应血压过高过低血压过高过低麻醉期间供氧不足麻醉期间供氧不足 其他其他麻醉药的影响麻醉药的影响心律失常心律失常心肌缺血 围术期围术期 心肌缺心肌缺血的原因血的原因氧供减少氧供减少心肌缺血的诊断ECG心传导异常心律失常出现Q波，R波进行性降低S-T段压低大于1mm或抬高超过2mmT波低平、双向或倒置肺动脉压PAP食道超声心电图TEE心肌缺血的防治1.保持心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加对心肌供氧。2.慎重选择适应症,对高危病人应充分做好术前准备3.加强监测,及时发现缺血征象l心动过速是麻醉期间引起心肌缺血和和心动过速是麻醉期间引起心肌缺血和和心肌梗死的主要原因，应努力避免发生。心肌梗死的主要原因，应努力避免发生。 心率快、血压高：加深麻醉心率快、血压高：加深麻醉+ +爱洛；爱洛； 心率快、血压正常：试用心率快、血压正常：试用- -阻滞药；阻滞药； 心率快、血压低：去氧肾、去甲肾；心率快、血压低：去氧肾、去甲肾； 心率正常、血压高：加深麻醉或压宁定；心率正常、血压高：加深麻醉或压宁定； 心率正常、血压低：减浅麻醉、去氧肾、心率正常、血压低：减浅麻醉、去氧肾、 去甲肾。去甲肾。六、术中知晓苏醒延迟l全身麻醉都必须做到：全身麻醉都必须做到： 使病人意识消失，不知道疼痛，也使病人意识消失，不知道疼痛，也 即丧失回忆能力；即丧失回忆能力； 消除病人体动，提供安静手术野；消除病人体动，提供安静手术野； 降低或消除应激反应，利于病人术后降低或消除应激反应，利于病人术后顺利康复。顺利康复。 镇痛完善镇痛完善l浅全身麻醉深肌松的广泛应用，术中病浅全身麻醉深肌松的广泛应用，术中病人知晓受到麻醉医师的关注。人知晓受到麻醉医师的关注。 术中知晓术中知晓是指病人在全身麻醉手术期间对周围环境存在着一定程度的感知与记忆,由于术中知晓所导致的心理应激或不愉快精神刺激,可能产生严重不良后果分类有痛觉知晓无痛觉知晓术中知晓的危害术中知晓的危害术中知晓对病人精神、心理有很大的伤害性,且这种影响可持续术后相当长的时间。引起病人的精神伤害、心理障碍等不良反应,可能导致神经官能症、失眠、焦虑、忧郁、噩梦、濒死感等情绪反应神经生理学基础脑干网状结构上行激活系统大脑皮质意识全身麻醉药1.使用足量的肌松药与麻醉性镇痛药,掩盖了浅麻醉的体征2.麻醉性药物的选择与搭配欠合理3.复合应用神经阻滞麻醉或其他降心率、降血压的药物,从而掩盖了浅麻醉征象4.年老体弱、全身情况差及危重病人,全麻药用量过少,导致麻醉过浅5.担心术后苏醒延迟而过早停药,造成病人意识过早恢复术中知晓的原因易于发生术中知晓的麻醉方法1.N2O-O2-肌松药麻醉2.芬太尼-安定麻醉3.硫喷妥钠或硫喷妥钠-氯胺酮麻醉4.N2O-芬太尼麻醉5.依托咪脂-芬太尼麻醉6.静脉普鲁卡因复合麻醉术中知晓的监测目前尚没有客观、准确的临床监测指标较有价值的监测项目：脑电双频指数听觉诱发电位术中知晓的预防1.维持适宜的麻醉深度,麻醉不宜过浅2.有条件者应加强监测:听觉诱发电位、脑电双频指数3.若发生术中知晓,应根据病人不同情况,在术后随访期间给予精神与心理方面的治疗帮助苏醒延迟停止麻醉后30分钟意识仍不能恢复者,(呼唤病人不能睁眼,对疼痛刺激无明显反应)可视为苏醒延迟原因(一)麻醉药物的影响1.术前用药:长效镇静药2.肌松药3.吸入麻醉药4.麻醉性镇痛药5.药物总剂量、单位时间内过量、相对剂量过大等:肝肾功能不全、老年、低体重、恶液质等患者均对药物的耐受性差,即使接受了常规剂量的药物,也可出现相对过量(二)其他因素1.麻醉中低血压、低氧血症和体温过低2.病人个体差异、术前有脑血管疾患者3.代谢功能紊乱:糖代谢紊乱严重的水电酸碱紊乱4.贫血、高CO2血症、低CO2血症5.术中发生脑血管意外苏醒延迟的治疗1.预防与监护:熟悉药理特性、合理用药、加强监测2.病因处理:根据各项监测结果，分析呼吸抑制的原因，对症处理3.适当拮抗:因麻醉性镇痛药所致:烯丙吗啡、纳洛酮氨茶碱非特异性呼吸兴奋药:多沙普仑注意事项:(1)用药时机(2)用药拔管后应密切观察病人(3)用药不宜过快,剂量不宜过大(4)严重高血压、冠心病、脑部疾患者慎用七、咳嗽呃逆术后呕吐术后肺感染轻度阵发性腹肌紧张、屏气中度阵发性腹肌紧张、屏气、颈后仰、下颌僵硬、紫绀重度腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续性痉挛，表现为上半身翘起、长时间屏气、严重紫绀中度以上咳嗽可造成的不良影响腹内压、颅内压、血压剧增咳嗽分度诱因1.巴比妥类药麻醉2.冷的挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激3.浅麻醉下插管，手术直接刺激气管及肺门，吸痰4.胃内容物反流误吸防治足量肌松药，地西泮，氟哌利多注意防止误吸呃逆诱因:1.手术牵拉或直接刺激膈肌或膈神经2.全麻诱导时将大量气体压入胃内3.病人麻醉前有呃逆史4.膈下脓肿、胃肠胀气、肠梗阻、酒精中毒影响：1.影响通气及手术操作2.术后影响病人休息及进食1.去除病因2.足量肌松药、加深麻醉3.静注异丙嗪25mg、或氯丙嗪25mg或安定、氟哌利多类药物治疗4.术后呃逆的治疗:针灸或指压剑突下方5.口服1%利多卡因58ml呃逆的防治术后呕吐原因：1.麻醉因素：麻醉医师有经验发生少，没有经验者，麻醉较深易发生；胃内积气。麻醉方法和药物局麻或神经阻滞脊麻全麻中重要的因素是药物：阿片类、氯胺酮、依托咪酯高，丙泊酚少；安（异）氟烷少；肌松少，新斯的明多。不良影响：1.加剧伤口疼痛，伤口裂开2.误吸或窒息3.水电酸碱失衡原因：2.手术的影响：腹部手术高；耳部手术高；3.病人情况：年龄小、肥胖、成年女性高；饱胃、高位肠梗阻、颅内压高者易发生。防治1.针对患者的特殊病情对症处理2.药物治疗：5-HT3受体拮抗剂、氟哌利多、甲氧氯普胺（胃复安）、地塞米松、吩噻嗪类（异丙嗪）等。术后肺感染感染原因：G-杆菌占68%雾化器污染，气管插管，全身麻醉导致呼吸道净化功能下降，反流与误吸，外科手术，老年、肥胖、慢阻肺、长期吸烟者，用药不合理（滥用广谱抗生素及较长时间使用肾上腺皮质激素）。临床表现：症状和体征不典型术后肺感染是指术后48h后发病，出现咳嗽，咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者：1.发热，肺部罗音，X线检查呈炎性改变2.痰培养连续两次分离出相同的病原菌3.血培养阳性，或胸腔液分离出病原体4.下气道分泌物分离出浓度105CFU的病原菌5.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体诊断标准治疗1.抗生素：合理选用，早期，联合应用参照药敏试验调整用药2.免疫治疗3.支持治疗八恶性高热（MH）临床上多因吸入强效的全身麻醉药并同时用琥珀胆碱而诱发，以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然升高，心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合征。可能存在常染色体显性遗传。发病诱因1.易于诱发恶性高热的药物：氟烷，琥珀胆碱，地氟醚，异氟醚，安氟醚，七氟醚，环丙烷，乙醚2.病人或其血缘亲属常患有肌肉性疾患病理生理恶性高热可能是遗传性骨骼肌疾病，目前认为其本质是骨骼肌内质网钙释放通道的异常，为此出现肌纤维过度收缩而产生发热。基因缺陷只是形成易感性的体质，引起恶高发作还必须有激发因素，其中最重要的是麻醉药物，尤其是吸入麻醉药和琥珀胆碱。临床表现1.异常的肌肉反应2.体温骤升3.呼吸深快，PETCO2骤升4.皮肤改变斑状潮红-紫绀5.血压、脉搏变化6.心动过速及心律失常急性危象的早期表现1.肌肉过度强直，出现角弓反张2.持续进展性高热3.凝血异常4.左心衰，急性肺水肿，昏迷5.少尿，出现肌红蛋白症，肾衰6.皮肤:发暗、大理石样花纹状,大汗晚期表现发作后表现1.肌痛:持续数天或数周,肌肿胀,以后肌无力2.中枢神经系统损害:昏迷、惊厥3.肾功能障碍4.有些病人数小时后可再次复发1.血气分析：PETCO2升高最早出现,常先于体温升高低氧血症、高碳酸血症、混合型酸中毒2.电解质：高血钾、高血磷，血钙先升后降3.肌酸激酶（CK):异常升高，发病后12-24h达高峰，同时乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高4.血小板减少，可出现DIC生化改变诊断1.注射琥珀胆碱后发生咬肌痉挛2.PETCO2急剧上升3.最先出现的体征一般是不明原因的心动过速4.呼吸急促5.早期诊断有意义的症状还包括:斜视、运动时肌痛、易发热、肌球蛋白尿、对咖啡因不耐受6.确诊有赖于肌肉组织活检,进行咖啡因和氟烷激发实验鉴别诊断1.甲亢危象2.嗜铬细胞瘤危象3.严重脑缺氧4.神经安定恶性综合征(NMS)预防和处理一.一般处理1.请求帮助2.立即停用琥珀胆碱和吸入麻醉药,尽快终止手术,纯氧过度通气,以排出CO23.更换不含吸入麻醉药的麻醉机管道4.纠酸、应用较大剂量地塞米松或氢可5.利用多种方式积极降温6.纠正高钾血症7.纠正室性心律失常8.扩充血容量9.监测尿量10.尽可能早期静注特效药:丹曲洛林11.发病后应加强DIC和肾衰的治疗目前认为最有效的药物是丹曲洛林,此药直接作用于肌肉,使之松弛20mg/支,使用时溶于60ml注射用水中(0.33mg/ml),不宜溶于葡萄糖,在肝内代谢,经尿和胆汁排出,消除半衰期为612h二.特异性治疗丹曲洛林的临床应用:经较粗的静脉快速推注,1mg/kg始,剂量达2.4mg/kg可达有效治疗浓度,必要时隔15分种可重复上述剂量,最大用量为10mg/kg,为防止复发可间隔1012h再给予2.4mg/kg与维拉帕米合用可有显著心肌抑制无丹曲洛林时可用普鲁卡因胺15mg/kg溶于盐水中缓慢静脉输注三.后续治疗1.防止复发,维持丹曲洛林治疗,每3h给12mg/kg静注,病情稳定后改为口服,可持续数天2.维持水电平衡3.监测肺动脉压和心排量,必要时用正性肌力药4.对病人家属进行筛查,确定是否有易感者MH易感病人的麻醉选择1.MH易感病人可以应用的药物2.可选用的麻醉方法：（1）神经安定镇痛术（2）区域性神经阻滞（3）氧化亚氮-氧、巴比妥类药、镇痛药3.做好术前准备，慎用钙通道阻滞药急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞l急性肺栓塞急性肺栓塞 是指来自外源性或内源性栓子突然是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，使堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，使其所累及肺组织血流中断或极度减少所其所累及肺组织血流中断或极度减少所引起的病理生理和临床上的综合征。引起的病理生理和临床上的综合征。 栓子的来源l 大多数是由于盆腔内静脉或下肢深大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、肿静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落，羊水和肺动脉血栓形成等瘤细胞脱落，羊水和肺动脉血栓形成等也是手术期发生肺栓塞的原因。也是手术期发生肺栓塞的原因。 急性肺栓塞的后果 主要取决于栓子的大小和栓塞部位、主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围。若其主要的肺血管血流被阻断，范围。若其主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停神经反射引起呼吸和心跳骤停 促发急性肺栓塞的因素 腹部大手术；腹部大手术； 恶性肿瘤；恶性肿瘤； 心脏瓣膜病；心脏瓣膜病； 血液病；血液病； 肥胖；肥胖； 下肢静脉曲张；下肢静脉曲张； 盆腔或下肢肿瘤；盆腔或下肢肿瘤； 长期卧床；长期卧床； 长期口服避孕药。长期口服避孕药。 病病 因因l1血栓血栓 促使静脉血栓形成的因素：促使静脉血栓形成的因素： 血流缓慢；血流缓慢； 创伤及感染，并累及周围静脉；创伤及感染，并累及周围静脉； 凝血机制改变，有少数病人因缺乏抗凝血机制改变，有少数病人因缺乏抗凝血因子如抗凝血酶凝血因子如抗凝血酶，还有高脂血症、，还有高脂血症、真性红细胞增多症的病人，血内溶解血真性红细胞增多症的病人，血内溶解血栓的作用减弱。栓的作用减弱。 病病 因因 l2脂肪栓塞脂肪栓塞 常见于骨盆或长骨创伤性常见于骨盆或长骨创伤性骨折，发生在创伤骨折骨折，发生在创伤骨折72小时后，也可小时后，也可发生于人工关节置换术中。发生于人工关节置换术中。l3.3.空气栓塞空气栓塞 即气体进入了体静脉系统，即气体进入了体静脉系统，气体除了空气之外，还可以是医用的气体除了空气之外，还可以是医用的C02C02、N02N02和氮气。和氮气。 病病 因因 l4 4羊水栓塞羊水栓塞 常见于急产或剖宫产手术时，子宫收常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦而进入脉，也可经胎盘附着部位的血窦而进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)。病理生理病理生理l大块栓子可机械性堵塞右心室肺动脉开大块栓子可机械性堵塞右心室肺动脉开口处，引起急性肺动脉和右心高压，右口处，引起急性肺动脉和右心高压，右心室迅速扩张，左心排血量骤降，循环心室迅速扩张，左心排血量骤降，循环衰竭。衰竭。l肺栓塞引起反射性支气管痉挛、气道阻肺栓塞引起反射性支气管痉挛、气道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通气血液灌流比值失衡，增加肺无效通气血液灌流比值失衡，增加肺无效腔，从而引起低氧血症。腔，从而引起低氧血症。 诊诊 断断 对施行大手术或骨折，或心脏病人对施行大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑有人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑有发生肺栓塞的可能。发生肺栓塞的可能。 CTCT和和MRIMRI 肺动脉造影肺动脉造影 临床表现 为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无阳性体征。心动过速为最常见或是可无阳性体征。心动过速为最常见或是唯一的体征。肺动脉第二音亢进，偶尔唯一的体征。肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。音。预预 防防避免术前长期卧床；下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环；治疗心律失常，纠正心力衰竭；对红细胞比容过高病人，宜行血液稀释；对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；保持良好体位，避免影响下肢血流；避免应用下肢静脉进行输液或输血；一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。处处 理理l治疗原则：治疗原则： 进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法：主要方法： 包括吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心包括吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。律失常，抗休克和抗凝治疗。 五、体温升高或降低下丘脑体温调节中枢体温调节冷反应阈36.5热反应阈37血管收缩出汗低体温诱因1.室温低2.室内通风3.术中输入大量冷液体4.术中内脏暴露时间长及冷液体冲洗胸腹腔5.全身麻醉药有抑制体温调节中枢的作用1.药物代谢时间延长2.出血时间延长3.血液粘稠度增高，影响组织灌流4.如有寒战反应，可使组织氧耗明显增多低体温的影响1.室温维持在22-24（婴幼儿25）2.加温输液及冲洗液3.吸入麻醉和控制呼吸时采用循环紧闭环路低体温的预防体温升高诱因1.室温过高，湿度过大2.铺单过于严密，妨碍散热3.体温调节中枢附近的操作4.阿托品用量过大，抑制排汗5.输血输液反应6.采用循环紧闭麻醉，钠石灰产热1.BMR增加，耗氧量增加2.常伴代酸、高钾、高血糖3.升高到40以上，常导致惊厥体温升高的影响1.严格控制室温2.物理降温3.麻醉期间常规监测中心温度变化体温升高的预防