肛肠科常用麻醉湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院肛肠科肛肠科麻醉定麻醉定麻醉定麻醉定义义用用用用药药物或其它方法使病人整体或部分物或其它方法使病人整体或部分物或其它方法使病人整体或部分物或其它方法使病人整体或部分暂时暂时失去失去失去失去觉觉得，以到达无痛和肌肉松弛的目的，以得，以到达无痛和肌肉松弛的目的，以得，以到达无痛和肌肉松弛的目的，以得，以到达无痛和肌肉松弛的目的，以便于施行手便于施行手便于施行手便于施行手术术。麻醉原那么：平安麻醉原那么：平安 无害无害 无苦楚无苦楚 满足手术需满足手术需求求 麻醉药物的运用原那么：平安有效，能满足手术需求；最低有效浓度，最低有效剂量 意义：保证平安、防止和减少并发症。 1.患者预备 2.麻醉方式的选择 3.药品和器械预备 4.麻醉前用药麻醉前预备1病情评价了解患者的根本情况 安康史及相关要素： 既往史 个人史吸烟、饮酒 既往手术麻醉史 用药史抗凝药、降压药、激素等 家族史 目前精神形状：焦虑程度 身体情况：部分及全身检查重点呼吸道、 肺和心脏 辅助检查麻醉前预备：患者预备ASAASA分分级级： 1 1级级：无全身疾病，：无全身疾病，仅仅部分疾病良好部分疾病良好 2 2级级：轻轻中度中度脏脏器疾病，代器疾病，代偿偿良好良好良好良好 3 3级级：严严重重脏脏器疾病，尚可代器疾病，尚可代偿偿有一定危有一定危险险 4 4级级：生命危：生命危险险的全身疾病危的全身疾病危险险极大极大 5 5级级：濒濒死，但是手死，但是手术术是独一希望，如脾破裂大出是独一希望，如脾破裂大出血、自血、自动动脉破裂等危脉破裂等危险险极大极大 麻醉前预备：患者预备2纠正或改善患者病理生理形状 营养形状：白蛋白在30g/L静脉补充 贫血：血红蛋白80g/L以上 高血压 心功能 肺功能 高血糖 水电解质紊乱和酸碱平衡失调麻醉前预备：患者预备 3患者精神方面的预备 思想顾虑和焦急心情：耐受力下降休克 讲解，安抚 极紧张不能自控，术前予镇静安息药后述。麻醉前预备：患者预备4胃肠道预备：胃 普通的择期手术：常规排空胃 目的：防止胃内容物反流、呕吐误吸、窒息、吸入性肺炎。 胃排空：4-6h，焦虑形状下会延伸。 全麻、椎管内阻滞麻醉： 成人术前普通禁食6-8h，禁饮4h胃彻底排空; 小儿术前也应至少禁食4-8h，禁水2-3h;乳婴儿术前4h可喂1次葡萄糖水。 有关禁食、禁饮的重要性，必需向患儿家属交代清楚，以获得协作。 麻醉前预备：患者预备4胃肠道预备：肠道 术前晚及手术当天早上还应做肠道预备： 灌肠：肥皂水、生理盐水、磷酸钠盐溶液 口服泻剂：番泻叶、硫酸钠、甘露醇、聚乙二醇 去除肠道粪便，坚持手术区清洁麻醉前预备：患者预备监测设备：心电监护仪、中心静脉监测麻醉机：抢救药品：心率、血压、呼吸、地塞米松抢救设备：呼吸气囊、气管插管麻醉前预备：麻醉设备、器具、药品预备心电监护仪全麻机呼吸气囊呼吸气囊气管插管气管插管肛肛门、直、直肠下部手下部手术： 部分麻醉部分麻醉 腰腰俞麻醉麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉/ /蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉结直直肠手手术： 全麻全麻 硬膜外麻醉硬膜外麻醉/ /蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉小儿：不小儿：不协作，全身麻醉作，全身麻醉伤口口换药镇痛：外表麻醉痛：外表麻醉麻醉方式选择目的1抗焦虑、镇静：减少应激2镇痛：提高痛阈，减少麻醉药用量3抗迷走反射：减少呼吸道腺体分泌、减少迷走发射如呕吐、心率下降麻醉前！给药常用药物镇静催眠药： 镇静催眠抗惊厥、预防局麻药毒性反响 巴比妥类：苯巴比妥镇痛药： 提高痛阈添加麻醉效果，减轻腹部手术内脏牵拉痛，与全麻药起协同作用减少麻醉药用量 阿片制剂：吗啡、哌替啶杜冷丁抗胆碱药: 减少呼吸道腺体分泌、降低迷走反射 阿托品、654-2东莨菪碱特殊：胰岛素糖尿病，舒喘灵哮喘麻醉前！给药用药原那么：1.老弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下的，阿片类、巴比妥类减量2.呼吸功能不全：禁用阿片类，由于呼吸抑制3.年轻体健、合并疼痛、紧张、甲亢，可适当添加用量4.心动过速、甲亢、高热、暑热天气下不用少用抗胆碱药，必要时尽量用654-25.急症患者可少量多次给药6.硫喷妥钠、氟烷麻醉的，阿托品可增量对抗麻醉迷走神经兴奋引起的喉痉挛，氟烷引起的心率下降7.氯丙嗪可舒张血管，体位性低血压，不用于麻醉前用药。麻醉前！给药一、根据部分麻醉药化学构造分类酯类：如普鲁卡因和丁卡因。酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。二、根据局麻药的麻醉性能分类麻醉效能弱且作用时间短：如普鲁卡因。麻醉效能和作用时间中等：如利多卡因。麻醉效能强且作用时间长：如布比卡因和丁卡因。脂溶性越高，效能越高；蛋白结合率越高，作用时间越长。局麻药n普鲁卡因n弱效短效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较低。n毒性低较平安n黏膜穿透才干差，不用于外表麻醉和硬膜外麻醉，多用于部分浸润麻醉。n成人一次限量为1g局麻药n丁卡因n强效、长效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较高n起效时间较慢10-15minn毒性大n普通不用于部分浸润麻醉，常用于外表麻醉、神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉。n成人一次限量外表麻醉40mg，神经阻滞麻醉80mg.局麻药利多卡因效能和作用时间均中等的局麻药，组织弥散性能和黏膜穿透力都很好5-7min起效，作用1-2h，可用于各种麻醉。成人一次限量为400-500mg。局麻药布比卡因强效长效，脂溶性高，与血浆蛋白结合率高，麻醉维持时间平均3-9h,毒性约为普鲁卡因10倍。成人一次平安用量为150mg，限量为225mg。入血后引起心脏骤停，几无复苏希望。局麻药罗哌卡因新一代长效酰胺类局麻药，脂溶性低，蛋白结合率高。其毒性尤其心脏毒性低于布比卡因，且对觉得、运动分别阻滞效果明显优于布比卡因。局麻药n毒性反响n表现：嗜睡、眩晕、多言、寒战、震颤、抽搐等n缘由：n 超越病人的耐受量，n 误入血管内，n 作用部位血供丰富，n 未酌情减量，n 病人体质衰弱等缘由而耐受力降低。n处置：立刻停顿用药，吸氧，补液，轻度可用安定肌注或静推预防和控制抽搐，一旦发生抽搐或惊厥，立刻静注硫喷妥钠等。局麻药：不良反响n过敏反响n表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等n处置：立刻肌注肾上腺素0.2-0.5mg,剩余配盐水静滴，给糖皮质激素和抗组胺药等。必要时气管切开。局麻药分吸入性全身麻醉药和静脉全身麻醉药。吸入性全身麻醉药：N2O(笑气)，氟烷全身麻醉药静脉全身麻醉药：经静脉注射或继续静滴后经过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉效果的药物。麻醉作用与在血液和中枢神经系统的浓度有关，随其浓度添加而逐渐进入麻醉形状，当停顿给药又逐渐清醒，不留后遗症。 常用分为： 巴比妥类主要硫喷妥钠、丙烯硫喷妥钠 非巴比妥类主要异丙酚、氯胺酮全身麻醉药硫喷妥钠 高脂溶性 临床广泛用于全麻诱导， 到达血管丰富的脑组织，神志迅速消逝而进入麻醉形状。但药物很快再分布到骨骼肌及脂肪组织，使脑内浓度迅速降低，因此很快清醒。 留意：可兴奋迷走神经诱发喉痉挛，故不能单独用于迷走神经分布丰富部位 口腔、气管、支气管、食管、胃等的手术。有苯巴比妥类药物过敏者禁用。丙烯硫喷妥钠 麻醉诱导，作用稍强全身麻醉药氯胺酮 非麻醉性镇痛类的静脉麻醉药， 麻醉诱导迅速，作用时间短，清醒快，对循环、呼吸影响小，肌内注射常用于小儿根底麻醉，尤其是短小手术，常用剂量是5-10mg/Kg。 氯胺酮麻醉后能添加心肌耗氧量，故冠心病者禁用 能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因此抗胆碱药物必用，尤其是小儿麻醉时，更应及时清理呼吸道。 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神病症，眼压和颅内压增高。全身麻醉药异丙酚丙泊酚 高脂溶性 速效、超短效 诱导、维持 短时小手术：人流、无痛内镜检查 心肌抑制、呼吸抑制 欣快感全身麻醉药全身麻醉药异丙酚丙泊酚：称之为“牛奶肌肉松弛药作用于骨骼肌神经肌肉结合部，竞争乙酰胆碱受体，阻止神经激动传送到肌肉。去极化：琥珀胆碱非去极化：筒箭毒碱全身麻醉药直肠属植物神经系统，交感神经来自胸11到腰2脊髓神经，副交感神经来自第24骶神经前根。这些神经与分布于盆内器官的神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛，继续向内下行至直肠外侧构成盆丛。下腹下丛分布到直肠上部，盆丛分支到直肠下部。齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反响敏锐。 肛门神经顺应症 痔、肛裂、单纯肛瘘、脱肛、肛乳头肥大、浅部肛周脓肿等范围浅小的手术。忌讳症 精神高度紧张 不协作的小儿 多腔隙复合脓肿、高位复杂性肛瘘和直肠深部手术常用部分麻醉药物：利多卡因、普鲁卡因、丁卡因等。部分麻醉操作方法 消毒注射点根据病变区域和患者全身情况灵敏选择。临床常用两点即3、9、四点即3、6、9、12普通距肛缘11.5cm处垂直进针，先做皮下至皮内浸润，然后注入肛门外括约肌皮下层至浅层和深层。留意回抽无血方可注射。随时调理注射方向。做到穿刺点要少，浸润和区域阻滞范围要大。每处注射药量为35ml。每侧总量不宜超越10ml。剂量依赖性：小浓度大剂量为使麻醉时间延伸，减少出血，可于每10ml麻药中参与0.1%肾上腺素1滴，对高血压、心脏病患者慎用。 部分麻醉腰俞穴麻醉，也称腰俞麻醉，这是以中医穴位而命名的。如以现代解剖学和麻醉学观念那么称骶裂孔麻醉低位骶管麻醉，为骶部麻醉方法之一。 硬脊膜外腔最下部阻滞骶脊神经传导的麻醉。该麻醉具有操作简单、损伤小、起效迅速、麻醉效果确切等特点。腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉顺应症 肛门、肛管和直肠下端手术均可采用。腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉操作方法 患者取侧卧位，在麻醉区域做常规消毒、铺巾。麻醉时术者站在患者一侧，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下部分浸润，然后用7号针头垂直刺入，穿过裂口上方的纤维结缔组织时有明显落空感，标志已进入骶管，回抽无血液或脑脊液即可注入麻药。注药后3-5分钟出现麻醉效果，普通可维持1-2小时。腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉本卷须知 骶管裂孔的位置：第4骶椎棘突和左右骶骨角，三点构成一个三角形，中间即是骶管裂孔。 尾骨尖上方5-6cm两骶骨角间的骨性凹陷； 以两侧髂后上嵴连线为底边向尾骨尖方向作一等边三角形，其顶角即为骶裂孔。落空感不明显，推药阻力大，再进针刺到骨面时那么改动进针方向，使其与骶骨轴线平行，但进针深度不超越5cm，防止进入蛛网膜下腔。针尖倾斜面朝向肛门；切忌深插或盲目乱刺；注药前要回抽，注药速度宜慢。腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉并发症骶管内有丰富的静脉丛，如穿刺时损伤血管，使局麻药吸收加快，可发生毒性反响焦躁、心慌、头晕、耳鸣。针插入过深，进入硬膜囊内，那么药液可误注入蛛网膜下腔而发生全脊椎麻醉。S4-S2之差如图术后尿潴留多见。案例腰俞穴位麻醉骶管阻滞麻醉麻醉区域局限，运用局麻药物相对量少，故对呼吸、循环及身体其他系统的生理功能影响甚小。其操作简便，易于学习掌握，麻醉效果确切，诱导时间短，肌肉松弛好，对于23h的肛门及直肠下端手术极为适用。蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻顺应症 下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。忌讳症 显著循环代偿功能不全 高度动脉硬化患者 中枢神经病变 严重脊椎畸形 穿刺部位有感染病灶者 儿童 精神病患者，严艰苦出血，休克，极度衰弱，重度贫血，败血症。常用药物 普鲁卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等。蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻n操作方法：n 患者取侧卧位，通常穿刺点定于腰3-4棘突间隙，确定的方法是：取两侧髂嵴的最高点做联线，与脊柱相交处即为腰4棘突或腰3-4棘突间隙。 n穿刺层次：皮肤 浅筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外隙 硬脊膜 脊髓蛛网膜 蛛网膜下隙蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻术中并发症：1.呼吸抑制： 平面关系； 椎管内的麻药分散迅速而广泛，麻醉平面的高度难以控制，有发生麻醉平面过高的危险；调整头高体位 全脊髓麻醉导致呼吸停顿插管、人工呼吸2.恶心呕吐：平面高，低血压和呼吸抑制，缺氧刺激呕吐中枢，迷走兴奋，牵拉反响。停手术、升压、吸氧、镇吐蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗3.血压下降：平面关系；补液、升压 阻滞平面出现较快和过高时，假设心血管功能缺乏以代偿这种广泛的交感神经阻滞，必将出现低血压，尤以孕产妇更易出现“仰卧位低血压综合征。低血压普通于注药后520min发生，个别可伴心率过缓，严重者可因脑供血缺乏、缺氧而出现恶心、呕吐等病症。因此,麻醉注药前应预先输液扩容。蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗4.寒战 由于麻醉和手术的缘由，部分患者术中会出现低体温，寒战是其直接表现。手术室维持在2225保暖，运用冷的输液剂及冲洗液时应加温手术过程中应及时改换血垫，吸净出血，以减少手术布单的渗湿。蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗术后并发症1.头痛：脑脊液压力下降，起身重，补液。2.尿潴留：膀胱的骶神经恢复3.马尾丛综合征：马尾丛神经受损，大小便失禁，会阴区和下肢远端觉得运动妨碍。蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗顺应症、忌讳症与腰麻同操作留意：阻力忽然消逝，注入水或空气2-3ml硬膜外阻滞麻醉顺应症、忌讳症与腰麻同操作：留意：1.有疏松结缔组织，可限制药液分散，更易于控制；2.可根据手术需求随意控制麻醉时间；3.药量大，如误入蛛网膜下腔，能够发生全脊髓麻醉；4.回抽无脑脊液流出；5.实验性注入速效腰麻药物；硬膜外阻滞麻醉并发症：1.全脊髓麻醉：2.局麻毒性反响：硬膜外丰富血管的组织3.脊髓损伤：L24.导管折断术后1.硬膜外血肿：凝血功能。表现：麻醉效果不消逝或再次出现伴腰酸背痛是其先兆，治疗：8h内椎板切开减压，24h难以恢复。2.硬膜外脓肿：猛烈腰背痛、寒战高热、随后神经病症如放射痛、肌无力、截瘫抗生素、椎板切开引流。3.脊髓前动脉综合征：术中继续低血压、肾上腺素收缩、老年动脉硬化狭窄。表现：无觉得妨碍，但是躯体繁重翻身困难。可恢复，可截瘫。硬膜外阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻蛛网膜下腔阻滞麻醉腰麻腰麻后置管硬膜外，减少腰麻剂量，起效快，时间控制好，兼具二者优点。腰硬结合麻醉吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持 麻醉前处置麻醉诱导麻醉维持全麻适用于绝大多数手术全麻全麻全麻全麻全麻谢谢！