呼吸系统（二）呼吸系统（二）附属医院放射科附属医院放射科冯凯琳冯凯琳（五）空洞与空腔:1、空洞：肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。X线表现：大小、形态不同、有完整洞壁的透明区。常见的为肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、真菌病。（1）厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm，表现为片状、肺段或肺叶阴影内的透光区。也可表现为肿块内的空洞。肺脓肿空洞：洞腔较大，内缘光滑或略不光 整，洞内有液平。癌性空洞：内缘不规则，可有壁结节，一般 无液平。干酪型肺炎空洞：腔小、多发、内缘不整齐（2）薄壁空洞：洞壁薄多在3mm以下，由薄层纤维及肉芽组织所形成，表现为境界清晰，内缘光整的透明区，内多无液平。常见于肺结核的慢性阶段，如慢性纤维空洞型肺结核。2、空腔：为肺部原有腔隙病理性扩大所形成的含气囊腔。如肺大泡、肺气囊及含气的肺囊肿和囊状支气管扩张。X线表现：洞壁呈菲薄的圆型透亮影，一般无液体，周围无实变。当合并其他病变时可见液平及周围炎性病变。（六）网状、细线状及索条影：网状、细线状及索条影在病理上是肺间质病变的反映。可以是渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生以及肿瘤细胞淋巴管浸润等。X线表现：大的支气管、血管周围间质间隙病变表现为肺纹理的增粗、边缘模糊、支气管断面表现管壁增厚。存在于小的支气管、血管周围间质间隙及小叶间隔、肺泡间隔内的病变则可表现为索条状、网状及蜂窝状阴影。多种疾病可表现为弥漫性网、线、条状阴影，常见的有特发性肺纤维化、老年慢性支气管炎、癌性淋巴管炎、尘肺及间质性肺水肿等。小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。多见于肺静脉高压、肺间质水肿。间隔线有三种：A线、B线、C线。局限性线条状阴影：见于肺内病变沿间质向肺门引流或向外围扩散（肺癌肿块与肺门之间）。化脓性肺炎、肺脓肿、肺结核愈合后，病变本身及周围肺间质可发生纤维化，表现为不规则的条索状影，粗细不一，排列紊乱 （七）钙化阴影钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合阶段。肿瘤如肺错构瘤、纵隔畸胎瘤、转移性骨肉瘤或软骨肉瘤，肺囊肿或寄生虫囊肿的壁，尘肺时的肺门淋巴结及支气管石也可发生钙化。X线表现：高密度阴影，边缘锐利、大小、形状不一，可为斑点状、块状或球形，呈局限或弥散分布。结核灶钙化多位于两上肺，肺错构瘤中心“爆玉米花”样钙化，肺囊肿或寄生虫囊肿弧形钙化或沿囊肿壁分布的断续样钙化。（八）胸腔积液： 1、游离性胸腔积液：少量积液首先积聚于后肋膈角，300毫升以上可见外侧肋膈角变钝；中等量：下肺野呈均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影上缘呈内低外高的斜形弧线；大量：患侧呈均匀致密影，纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。2、局限性积液：（1）包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位。多发生于侧、后胸壁，切线位时表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角。（）肺下积液：液体聚积在肺底与膈肌之间，以右侧多见，因液体将肺下缘向上推移，其上缘呈圆顶状，易误认为膈升高。取卧位检查，液体可流至胸腔上部，并见膈肌位置正常。 （）叶间积液：表现为叶间位置的梭形致密影，梭形影的两尖端与叶间裂相连，液体量多时可呈三角形阴影。游离性胸腔积液进入斜裂下部、表现为尖端指向上的三角形致密影。（九）、气胸及液气胸：1、气胸：空气进入胸腔则形成气胸，进入胸腔的气体、改变了原来胸腔的负压状态，可部分地压缩肺组织。途径：（1）壁层胸膜破裂;（外伤、手术后） （2）脏层胸膜破裂;（自发性）X线表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理结构，将肺组织向肺门方向压缩，被压缩肺的边缘呈纤细的线状影，纵隔向健侧移位，患侧膈肌下降、肋间隙增宽。2、液气胸：胸腔内液体与气体并存，称为液气胸，可因支气管胸膜瘘、外伤、手术后或胸腔穿刺引起。X线表现：立位检查时表现为横贯一侧胸腔的气液平面，其上方为空气及压缩的肺。（十）胸膜肥厚、粘连钙化由于胸膜炎症引起纤维沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化均可使胸膜肥厚、粘连和钙化。X线表现：肋膈角变浅、变平，膈运动受限，广泛的胸膜增厚可显示肺野密度增高，沿胸廓内缘出现与胸壁平行的带状致密影，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。胸膜钙化：多见于结核胸膜炎、脓胸及出血机化。X线表现：片状、条状或斑块状高密度影。三、正常胸部CT表现低密度：气管、肺、脂肪中密度：肌肉高密度：骨骼肺窗：窗位：-700 -400HU 窗宽：1000-1500HU纵隔窗：窗位：3060HU 窗宽：300500HU（一）纵隔1、纵隔的分区：六分区方法。2、纵隔淋巴结：（1）前纵隔淋巴结：包括前胸壁淋巴结和血管前淋巴结（2）中纵隔淋巴结：包括气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结、隆突下淋巴结。（3）后纵隔淋巴结： 熟悉淋巴引流对于肺转移性肿瘤、肺结核及其他许多疾病的鉴别诊断甚为重要，必须记住右气管旁淋巴结引流范围较左侧大、它包括右肺全部和左肺中、下部，这就是右上淋巴结肿大较左侧多见主要原因。3、正常纵隔CT图象：（1）胸腔入口层面：CA颈总动脉;IJV颈内静脉;SA锁骨下动脉;HIV最上肋间静脉，VA椎动脉（2）胸骨柄层面：相当于主动脉弓上水平可见，左颈总动脉、左锁骨下动脉、无名动脉及双侧头臂静脉等。（3）主动脉弓层面：可见主动脉弓、上腔静脉、气管及食管。（4）主动脉窗层面：可见升主动脉、降主动脉、上腔静脉、奇静脉弓及食管等。（5）气管分叉层面：可见隆突及左、右主支气管、肺动脉干。左、右肺动脉呈人字形分叉，可在同一层面，但通常左高于右。（6）左心房层面：可见降主动脉、左心房、右心房及右心室。RV右心室;RA右心;LA左心房;LIPV左下肺静脉;AO主动脉（二）肺野和肺门1、主动脉窗层面：ap尖段支气管;ap-p尖后段支气管2、右上叶支气管层面：ant前段支气管;rul右上支气管;ap-p尖后段支气管;post后段支气管3、中间支气管断面：主要包括中间支气管、右肺动脉、肺静脉。BI中间支气管;lul左上叶支气管4、中叶支气管断面：（两支气管相邻处外侧壁呈三角形尖突称中叶脊）。rml右中叶支气管;rll右下叶支气管;s背段支气管lll左下叶支气管;lins舌叶支气管;sl左背段支气管5、心室层面：可见两侧下肺静脉和数个基底段支气管的断面及伴随的肺动脉。lb外基底段支气管，pb后基底段支气管，mb内基底段支气管，lbl左外侧基底段支气管，pbl左后基底段支气管（三）肺叶及肺段1、叶间裂：是识别肺叶的标志，CT图像表现无血管结构的透明带。当叶间裂走行与扫描平面接近垂直或略倾斜时，则可显示为细线状影。斜裂表现为细线状影。水平裂表现为三角形无血管透明区。中间支气管以上层面，斜裂前方为上叶，后方为下叶，中间支气管以下层面，前方为中叶，后方为下叶。2、肺段：右肺有10个肺段，左肺有8个肺段，形态为指向肺门锥体状。3、次级肺小叶：具有纤维结缔组织间隔的最小肺结构。（1）小叶中心结构：（2）小叶实质:（3）腺泡：（4）初级肺小叶：四、胸部病变的基本表现（一）阻塞性肺不张1.右肺上叶不张2.左肺上叶不张3.右肺中叶不张4.肺下叶不张（二）肺气肿与肺过度充气肺气肿：是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大同时伴有不可逆性肺泡壁的破坏。（弥漫性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾患）肺过度充气：是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、扩大但不伴有肺泡壁的破坏。（代偿性肺气肿及局限性阻塞性肺气肿）1.小叶中心型肺气肿2.全小叶型肺气肿3.间隔旁肺气肿（三）肺实变肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。表现为腺泡结节影、片状影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝴蝶翼状分布的大片状阴影、磨玻璃样阴影以及在实变阴影中出现的空气支气管征。常见于炎症；肺水肿；肺挫伤；肺出血；肺梗死肺结核。少见于肺泡癌、过敏性肺炎、真菌病、肺泡蛋白沉着症。（四）肺肿块直径在cm以上的边缘清楚的类圆形阴影。对肺肿块的诊断较普通线片有以下优势:1.能发现肺内隐蔽部位的病变如脊柱纵隔旁；2.CT能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化等；3.通过强化扫描可观察肿块的强化程度，利用高分辨力扫描可以显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系。良性：圆形或椭圆形、边缘锐利，无毛刺，密度均匀；爆米花样钙化或脂肪组织（错构瘤）；有轻度强化（CT值增加20HU以下）；多小于；周围有卫星灶，胸膜粘连，密度高而不均匀，细斑状钙化（结核球）；胸膜粘连、增厚，边缘有尖角状粘连，周边强化而中心密度低（炎性假瘤）恶性：边缘分叶或切迹；放射状、短而细的毛刺；胸膜凹陷征；近肺门侧可见紊乱聚拢的血管纹理影；支气管截断或管壁增厚、变窄；淋巴结肿大；可侵犯邻近胸壁、肋骨、纵隔；偏心性空洞；小泡征及空气支气管征；（五）空洞与空腔:CT优于X线片,可显示空洞壁的状况及洞内、洞周的情况。应注意空洞的部位、数目、洞壁厚度、洞壁内缘及外缘的形态、洞内容物以及空洞周围的情况。3mm以上为厚壁空洞，3mm以下为薄壁空洞。常见病：洞内有液平的常见于肺脓肿、囊状支气管扩张、棘球囊肿及血源性肺脓肿；无液平的常见于肺结核、肺癌及肺大泡。（六）肺间质病变：CT检查对慢性肺间质病变诊断有重要价值，尤其是高分辨力的应用常见病：慢性间质性炎症、特发性肺纤维化、结节病、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、组织细胞病、淋巴管平滑肌瘤病等。肺间质病变在高分辨力图像上可有多种征象，反映肺间质的病理改变。1.界面征：2.小叶间隔及小叶中心结构增厚：3.胸膜下线：4.长瘢痕线：5.蜂窝样改变：6.结节影：7.肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张：8.磨玻璃样改变：（七）胸膜病变：CT对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义。有以下几种基本改变：1.胸腔积液及液气胸：100ml以下表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区。中量及大量积液：液体沿胸壁包绕肺组织。包裹性积液：侧后胸壁局限性梭形水样低密度影。叶间积液：叶间裂行走区的梭形低密度影。液气胸：胸腔内出现气-液平面。2、胸膜肿块：见于胸膜原发或转移性肿瘤，肿块可为局限性或弥漫性，可伴或不伴有胸腔积液。局限性胸膜肿块表现为胸腔周边孤立性肿块，多呈扁圆形或丘陵状，与胸壁呈钝角相交，边缘清楚，胸膜外脂肪层完整。弥漫性胸膜肿块多伴有弥漫性胸膜增厚，以脏层为主，表面高低不平，呈结节状或波浪状，范围较广者可累及整个一侧胸膜腔。3.气胸：表现为肺外围宽窄不同的含气带，其中无肺纹理，其内缘可见压缩的肺边缘。课堂小结课堂小结空洞、厚壁空洞、薄壁空洞。可形成空洞的疾病有哪些癌性空洞、肺脓肿空洞、干酪性肺炎空洞各有哪些特点。空腔及其X线表现少量、中等量及大量胸腔积液的X线表现气胸及液气胸的X线表现肺下积液、包裹性积液、叶间积液