胆道系统超声诊断一、胆道系统解剖l胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道。l肝内胆道包括肝内的毛细胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和左右叶肝管。l肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。肝总管由左、右肝管汇合而成，位于十二指肠韧带内的右前方，下行与胆囊管汇合而成胆总管。胆总管长约4-8cm，直径0.6-0.8cm。胆囊呈梨型，位于胆囊窝内，即主肝裂处，长7-9cm，直径2.5-3.5cm，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部分，三者无确切界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈壶腹部，胆结石易嵌顿与此。二、检查前准备受检者禁食8小时以上，为使胆囊充盈胆汁，减少胃肠道气体干扰。检查前24小时禁脂肪饮食，停用利胆药物。如已做胃镜、胃肠钡餐、胆管X线造影，建议2-3天后再行胆囊检查。婴幼儿酌情镇静，无需严格饮食。三、检查方法（一）、体位l仰卧位（最常用），观察肝内胆管、胆囊较好；l左侧位，观察胆囊长短轴、与门静脉伴随的胆管部分；l右前斜位，使肝脏及胆囊向左下移位，扩大肝脏声窗，减少气体干扰，并有利于观察结石移动情况；l坐位或站位，适用于胆囊位置较高者；l膝胸位或俯卧位，有利于扫查胆囊颈部隐蔽结石。（二）、检查技术1、胆囊长轴平行扫查后旋转探头90，短轴从胆囊颈部向底部连续扫查，必要时嘱被检者吸气后摒气探查。2、胆管肝内胆管：剑突下横扫显示左、右肝管（图1）。肝外胆管：右肋间扫查显示平行门静脉主干段，上腹正中剑突下横扫显示肝外胆管胰头段的短轴，然后旋转探头显示长轴（图234）。四、正常声像图（一）胆囊囊性结构，似梨型或椭圆形，颈部和体部可见皱襞，囊腔内为无回声，透声良好，囊壁呈带状高回声，轮廓清晰。（二）胆管1.肝内胆管一级胆管：左右肝管，位于门静脉左右支前方；二级胆管：左肝内外叶及右肝前后叶胆管，有时可显示；三级胆管：各肝段胆管，一般不显示。二三级胆管如若扩张，与伴行门静脉一起呈平行管征。2.肝外胆管：纵切面表现为门静脉前方管状无回声，与门静脉并行呈双管状，横切与肝固有动脉、门静脉呈3圆形“米老鼠征”。CBD：胆总管HA：肝固有动脉PV：门静脉五、测量方法于正常值（一）胆囊l成人胆囊长经9cm，短经4cm。儿童长经7cm，短经3.5cm。1岁以下婴儿及新生儿长经1.5-3cm。l胆囊壁厚度3mm，进食后胆囊收缩，囊壁厚度增加。（二）胆管l肝外胆管或胆总管内径不超过8mm，65岁以上正常人及胆囊切除术后胆总管内径可增至10mm。婴幼儿最大径不超过2mm，较大儿童不超过4mm。l左右肝管（一级胆管）内径3mm，二级以上胆管一般较难显示。六、异常声像图常见原因及诊断要点（一）胆囊增大：长时间空腹及静脉营养、胆囊管梗阻、胆总管下段梗阻、糖尿病患者、胃迷走神经切断术后等。（二）胆囊缩小：进食后、先天性发育不良、慢性胆囊炎及胆囊萎缩、肝内胆管梗阻、肝炎等。（三）胆囊壁增厚正常胆囊收缩、腹水、低蛋白血症、充血性心衰、肝炎、胆囊炎、腺肌症、肿瘤、AIDS。（四）胆囊未显示先天性缺如、进食后胆囊缩小难以显示、气体遮挡、胆囊切除术后、异位胆囊、慢性胆囊炎合并胆囊充满型结石、肿瘤、过度肥胖。（五）胆囊内异常回声1.囊腔内异常回声伴声影（1）结石：强回声、后伴声影、随体位改变移动者100%确诊为胆囊结石；（2）囊壁侧边声影及肠道气体。2.囊腔内异常回声不伴声影、可移动胆泥或粘稠胆汁、脓性胆汁、胆囊内出血或血块，若活动不明显，可行超声造影检查。3.囊腔内异常回声不伴声影、不移动胆囊息肉、胆囊癌、囊壁皱褶或胆囊管螺旋瓣（胆囊颈和胆囊管内粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内,形成螺旋瓣）。（六）不同部位胆道梗阻原因及超声诊断要点1.肝内胆管扩张、胆总管及胆囊正常：肝门部胆管癌和胆管细胞癌、肝总管结石、肝门部肿大淋巴结、先天性胆道闭锁等。2.肝内胆管扩张，胆总管扩张、胆囊增大：胆总管结石、胆总管癌、囊肿，胰腺假性囊肿、壶腹周围癌及胰头癌。3.肝内胆管扩张，胆总管扩张、胆囊缩小：上述情况伴慢性胆囊炎、胆囊萎缩。七、常见疾病及声像图表现（一）胆囊结石一个或多个强回声团后方伴声影，随体位改变移动。充满型结石WES征：高回声胆囊壁与胆囊壁走形一致的强回声带宽大声影泥沙型结石：直径小，如泥沙堆积与胆囊底部，呈均质等、高或强回声，后方声影较淡或不明显，体位改变可缓慢移动。胆囊颈部结石易漏诊。Mirizzi征：多发生于胆囊管和总肝管并行的情况下，结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，引起炎症压迫总肝管，梗阻以上胆管。鉴别诊断l胆泥：部分结石后方声影不明显，难以和胆泥鉴别，需随诊。l伪像：胆囊附近胃肠道气体及其声影易误诊，需改变体位及改变扫查切面。l合并胆囊癌易漏诊。（二）胆囊息肉样病变是指胆囊壁上2cm以下的局部隆起。1.超声表现l胆囊壁局部突出的异常回声，不随体位改变移动，后方无声影。l胆固醇息肉多见，在1cm以下，多发高回声多见，基底部较窄；腺瘤性息肉可超过1cm，单发等回声多见，基底部较宽；炎性息肉少见，多发基底宽，多合并胆囊炎或胆结石。l息肉大小若超过1cm癌变几率较高（3%-13%）鉴别诊断l胆囊癌：息肉型胆囊癌与之鉴别困难，若有病灶形态不规则，内部回声不均，表面回声欠光滑，基底部较宽，胆囊壁层次不清，粘膜高回声不连续，CDFI:病灶内可见粗大不规则血流信号，考虑此病可能性大。l胆囊腺肌增生症：节段型胆囊腺肌症隆起的病变多无蒂，基底部较宽，伴有胆囊壁显著增厚，壁内可见蜂窝状小无回声区和点状强回声后伴“彗尾征”。（三）胆囊腺肌症实为慢性胆囊炎表现之一，病理改变为胆囊粘膜上皮内陷形成Rokitansky-Aschoff窦，同时伴有平滑肌增生。罗阿式窦：为胆囊粘膜及肌层过度增生，胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出，称为罗一阿氏窦。类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。1.超声表现胆囊壁上小点状强回声，后伴彗星尾征。可伴或不伴胆囊壁增厚。典型者胆囊壁局限性或弥漫性增厚，囊壁内稀疏分布蜂窝状小囊状无回声区或网格样回声。分型：局灶型（多见）、节段型、弥漫型。l局灶型：胆囊壁上小点状强回声，后伴彗星尾征。可伴局部囊壁增厚。病灶局限于胆囊底部时又称基底型，该型易漏诊。l节段型：多于胆囊体、颈部，显著增厚的肌层呈三角形突向腔内，即“三角征”。l弥漫型：胆囊壁全体增厚，少见。胆囊腺肌症（局灶型）胆囊底部局限性增厚，内部可见散在小强回声点胆囊腺肌症（节段型）胆囊体、底部节段性增厚，囊壁上多发小点状强回声及小无回声区胆囊腺肌症（弥漫型）胆囊壁弥漫性增厚，壁内呈小网格样无回声区鉴别诊断l慢性胆囊炎：弥漫型病变者需与慢性胆囊炎鉴别。l胆囊癌：需与厚壁型胆囊癌鉴别，腺肌症节段型亦有可能癌变，鉴别诊断不易，需密切随访。（四）胆囊腺瘤1.超声表现多孤立存在，直径多超过1cm，表面光滑，形态规则，中等回声，内部回声均匀；超过2cm者可呈结节状、乳头状、分叶状。CDFI：较大腺瘤内部可见血流信号自胆囊壁深入瘤内。鉴别诊断l胆泥：改变体位看是否活动，彩色多普勒观察有无血流信号。l胆囊癌：主要与息肉型胆囊癌鉴别，直径10-13cm多倾向腺瘤，13mm应首选排除胆囊癌可能。l腺瘤恶变：腺瘤基底部明显增宽且局部囊壁层次不清楚应警惕癌变。（五）胆囊癌1.超声表现（1）早期：息肉样或结节样病灶，或囊壁局部增厚，胆囊壁高回声线中断不连续。（2）晚期：胆囊内实性低回声肿块甚至充满囊腔，或胆囊壁弥漫型不规则增厚，层次不清。（3）CDFI：病灶内血流信号丰富。超声表现分型：结节型或息肉型：呈乳头状或结节状突出胆囊腔内；厚壁型：胆囊壁弥漫型或局限性不均匀增厚；实块型：胆囊区实性肿块，胆囊腔消失；混合型：厚壁、结节同时存在。1、2结节型（息肉型）胆囊癌 3、4厚壁型胆囊癌实块型胆囊癌鉴别诊断l息肉：息肉型胆囊癌须和良性胆囊息肉样病变鉴别，前者多为单发，回声偏低，大小10mm以上。l慢性胆囊炎：厚壁型胆囊癌晚期时多出现胆管及周围肝组织受侵，可资鉴别。l弥漫型胆囊腺肌增生症：与厚壁型胆囊癌鉴别，胆囊腺肌症囊壁增厚，内可见小无回声区及点状强回声，后伴有“彗星尾征”。l肝脏肿瘤：与实块型胆囊癌鉴别，胆囊区扫查到肿块时应在其周围寻找胆囊图像，若为肝脏肿瘤，胆囊壁多连续完整。l胆囊颈部癌易漏诊。（六）胆管结石1.超声表现：胆管内或胆管行程区高或强回声团，可伴声影，与管壁分界清楚。可造成胆道梗阻，远端胆管扩张。长期肝内胆汁淤积者可有肝大、肝实质增粗、小脓肿形成、肝硬化等。鉴别诊断：l肝内钙化灶：多位于非胆管行程区内，如肝实质近边缘、肝静脉旁等，无门静脉伴行。l胆道积气：强回声带伴“彗星尾征”，形态不固定，多有胆道手术病史。（七）胆道蛔虫1、超声表现肝外胆管轻至中度扩张，管腔内见“管状样回声”，即两条平行高回声带，中间为低回声腔，实时扫查见虫体蠕动可确诊。蛔虫死后碎片可形成结石。2、鉴别：与肝固有动脉、胆囊管引流管及支架鉴别。（八）胆道积气1、超声表现胆管内条带状或穿珠样强回声，形态不固定，边界不清楚，后方声影区内可见“彗星征”，胆管一般无扩张。常见于术后病人。2、鉴别：需与结石、钙化灶鉴别。（九）胆管肿瘤1.超声表现：胆管内乳头状或结节状低-高回声团，无声影，与管壁分界不清，内部可见血流信号。肝门部胆管癌肿块常不明显，可表现为胆管突然截断，管腔变窄甚至闭塞，或可见实性回声。病变远端胆管明显扩张，晚期可见肝内转移灶，门静脉受侵，腹膜后淋巴结肿大。（门静脉受侵表现为管腔变窄闭塞或栓物，血流束变细或消失，管壁线状高回声消失）。鉴别诊断胆泥、胆结石、胆囊癌、壶腹周围癌、原发性肝癌侵犯胆管、胆管良性狭窄等。（十）胆道先天性疾病1.先天性胆管囊状扩张症：超声表现为胆总管或肝内胆管囊性改变，呈球、椭圆形，可节段性或全程扩张，胆囊无异常。鉴别：需与肝囊肿、多囊肝等鉴别。（图1）2.胆道闭锁：超声表现多为肝内外胆管及胆囊均不显示，少部分胆囊可见，但进食后不缩小，部分病例可在门静脉左右分支处前方见条索状高回声带。需与新生儿肝炎鉴别。（图2）