产后出血的评估及液体复苏产后出血的评估及液体复苏产后出血定义的共识产后出血定义的共识产后出血量难发估计，临床估计的量比实际出血量低产后出血量难发估计，临床估计的量比实际出血量低30-50%。出血量做为诊断产后出血的唯一标准尚有争议出血量做为诊断产后出血的唯一标准尚有争议。产妇血液红细胞压积降低产妇血液红细胞压积降低10%以上以上但是红细胞压积测定准确性于但是红细胞压积测定准确性于采血时间及产妇补液量的关，采血时间及产妇补液量的关，而且经细胞压积测定是出血量而且经细胞压积测定是出血量的结果，对产后出血的早期识的结果，对产后出血的早期识别意义不大。别意义不大。产妇自身因素差异失血的耐性不一样，失血导致产妇血液动学力等（P、HR、Bp等）发生变化时，即为产后出血。先兆子痫患者贫血者体型小且脱水者我国产后出血失血量严重低估 国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%国内产后出血发生率仅为1.6%6.4%产后出血量的最初评估出血量评估方法出血量评估方法目测精准测量面积法容积法比色法休克法称重法测Hct-Hb法产后出血量的评估方法主要用于阴道分娩过程中通过产后接血容器放入量杯直接测量出血量使用方法顺产产后，于断脐带后于产妇臂部下方接血准确性若血液中混有羊水时，该方法的测量则不准确容积法1、容积法测产后出血量小圆碗350ml大圆碗500ml小弯碗350ml大弯碗400l小杯子60ml容积法测产后出血量垂直容积法（Brasss-v型袋）新型的容积测量法待羊水流尽后，将塑料单置于产妇臂部底端带有刻度的漏斗型收集袋收集阴道出血数值可以直接读取塑料产品价格较低廉临床推广具有一定可行性产后出血量的评估法2、 称重法胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml=1.05(血液比重适用范围：该方法主要适用于产后显性出血的患者，通过计算产垫的重量变化来评估产后出血量产后出血量的评估法3、目测法目测法比客观测定少48%（失血量越多目测法的准确性越低）研究共纳入151名妇幼保健服务人员（护士、助产士、产妇、主治医师、医学生、平均8年工作经验），评估了六幅图像的出血量（例如，海绵、chux垫、围垫、产包）。在学习视觉辅助评估培训前后，参加者记录每一幅图像的出血量。产后出血量的评估法4、 面积法实施方法先予以10ml的血液将敷料侵染，计算纱布的侵染面积，再根据生产时及产后的纱布或是敷料的侵染面积，计算产后出血量产后出血量的评估方法双层单双层单 16cm17cm/10ml单层单17cm18cm/10ml四层纱布垫11cm12cm/10ml10cm10cm/10m15cm15cm/15ml面积法 局限性局限性 产后出血量的评估方法休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（ml）占血容量（占血容量（ml）0.91000201.01500301.52000302.0250050适用范围休克指数法评估产后出血方便快捷，可以迅速粗略估计出血量，尤其适用于未作失血量收集产妇、转诊产妇和隐匿性产后出血的产妇出血量的估计。5、休克指数：脉博法/收缩法（mmHg）产后出血致休克的程度休克指数：脉博法/收缩法（mmHg）代偿轻度中度重度休克指数0.5-111.52失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000占%10-20%20-30%30-40%40-60%轻度下降明显下降极度下降收缩压变化无80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg心悸乏力无力晕厥临床表现头晕、出冷汗少尿无尿心率加快心率加速呼吸困难心率/分100100120150尿量3020-305-10无尿评估时应用休克指数法的局限性在子痫前期的患者中，因为收缩压会增高可能产生错误的休克指数有部分患者在产后30min内输血或补液治疗，因此临床上在对输液复苏后的患者需谨慎评估休克指数的价值，它并不能够反映真实的出血量；个别患者对于产后出血有极强的耐受力，并不出现心率及收缩压的改变产后出血量的评估方法观测指标观测指标下降情况下降情况 失血量失血量Hb下降1g失血400ml-500ml红细胞数下降10109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%约失血1500ml6、血红蛋白、红细胞压积测定临床的实际评估分娩时分娩后大量出血外院转来手术术后阴道分娩剖宫产目测法+容积法称重法+面积法目测法+容积法+称重法+休克指数法称重法加休克指数法称重法+面积法目测法+容积法产后出血的处理原则评估决策行动产后出血导致死亡的医源性因素对产科出血不常见原因重视不够失血量的严重估计不足未能及时准确识别产科出血的原因处理不恰当，不及时：合理补液至关重要液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏的概念液体治疗液体复苏液体复苏是临床治疗的基本技术液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）为什么要进行液体复苏低血容量和脏器灌注不足是导致ICU患者脏器功能衰竭的首要原因为什么要进行液体复苏指导液体复苏基础理论人体失血后早期病理生理改变：自身输液：组织间液体进入血液循环、保证循环血容量，维持人体生命体征自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环、保证心脑灌注，维持生命体征休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常液体复苏主要目标液体复苏主要目标：良好的组织灌注良好的组织灌注大量证据表明：适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。如何选择液体复苏的液体保证血液动力学的稳定！是抢救得以成功的关键 所选用的液体需要具有良好的容量效力！胶体血液晶体液体的选泽万汶(羟乙基淀粉氯化钠注射液)液体种类晶体胶体血及血制品生理盐水林格氏液天然胶体人工胶体全血经细胞血浆白蛋白明胶右旋糖酐万汶液体的选泽液体复苏5%葡萄糖液500l，其扩容效果仅36ml500ml生理盐水扩容效果可达107ml1、易产处高血糖和水肿2、液体复苏已很少应用3、生产过程中需加进盐酸，成品PH多为3左右4、过多使用容易酸中毒1、适用于扩容2、生理盐水稍高，一般为45葡萄糖液电解质溶液如何选择液体复苏的液体-晶液7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布只有一次性血流动学稳定组织水肿，毛细血管灌注不良增加血管外肺水肿降低组织氧合扩容时，须输注3到4倍的液体才能满足血管内容量大量输入降低血浆胶体渗透压优点缺点液体的选择生理盐水乳酸林格氏液（平衡液）复方电解质注射液（勃脉力）（每1000ml含氯化钠，葡萄糖酸钠，醋酸钠，氯化钾，氯化镁。）电解质溶液的发展液体的选择生理盐水便宜，使用方便，应用广泛；等渗，含氯高，大量输高氯性代谢性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）电解质组成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注导致乳酸堆积，影响血乳酸不平液体的选择复方电解质注射液（勃脉力）优点等张PH值为，Cl-和Na+浓度接近血浆K离子和Mg离子浓度接近细胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不额外升高血糖不加重肝脏负担缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍如何选择液体复苏的液体-胶体正常情况下HES仅可以保存留在血管内 如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的如何选择液体复苏的液体-胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）24小时内不宜超过1000ml-1500ml！胶体复苏胶质液体不会改善存活率与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4%有关，且价格昂贵，继续使用这类液体应受到质疑，大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反使血液粘滞，微循环加重，加重肾脏负担胶体复苏胶体1、明胶类优点：在血管内保留24小时缺点：可能有过敏性反应，比晶体无明确优点2、各种血浆蛋白溶液：白蛋白优点：符合生理需要，在血管中可起作用达12H缺点：昂贵，比晶体无明显优势3、羟基淀粉万汶：优点：在血管中起作用达12-24h缺点：可致凝血功能障碍有效的血管内容量组织灌注细胞内供氧小结：干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿晶胶血液复苏成分输血二十、四十、八十原则举例：70kg的产妇，总的血容量5000ml失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超过血容量的20即输注红细胞失血量超过血容量的40即输注新鲜冰冻血浆失血量超过血容量的80即输注血小板输血！输多少！将患者的血容量标准化估计为5000ml,可以推导-急性失血时红细胞输入量公式举例：失血1500，等于，失血2000，等于5U举例：失血3000ml，等于红细胞悬液10U,血浆500ml(失血量1000ml)（失血量1000ml）红细胞悬液的输入U=200ml200ml(失血量40)（失血量2000ml）冰冻血浆输入ml=22输血！输多少！即每输入来自4000ml全血的20u红细胞，输入1个治疗量血小板冷沉淀的输入通常在失血量接近150血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。即每输入来自6000ml全血的30u红细胞悬液，输入1治疗量沉淀，相当于10u冷沉淀红细胞输入U输入血小板的治疗量=20红细胞输入U冷沉淀治疗量=30输血！输多少！中国紧急输血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中国急性失血救治的ATPC 临床诊断临床诊断 血容量欠缺血容量欠缺 欠缺血容量欠缺血容量 比例比例 （ml） 治疗原侧治疗原侧 紧急输血治疗流程紧急输血治疗流程 红细胞红细胞 血血浆浆 血小板血小板 冷沉淀冷沉淀 ( U) （ml）（治疗量）（治疗量）（U） 治疗后总结治疗后总结总总红细胞红细胞 总总血血浆浆 总总血小板血小板 总总冷沉淀冷沉淀 ( U) （ml） （U） （ U）20以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000输液输液，RBC输液，RBC,血浆输液，RBC,血浆，血小板输液，RBC,血浆，血小板，冷沉淀5550055005500155005500105500550015500550055005500110550055005105001510002015001252000302500103530004035002454000504500535000555500120606000706500液体复苏的终点液体复苏的终点快速输液后20-30分钟评估 两个100两个30收缩压90-100mmHgp90-100/分尿量30ml/hHCT30%神志正常液体复苏的终点6小时内使病人的以下指标达标CVP（中心静压）8-12mmHgMAP(平均动脉压)65mmHg尿量Svc02（中心静脉氧饱和度）70Sa02（动脉血氧饱和度）93HCT（红细胞压积）30感谢聆听！感谢聆听！