恐怖三联征恐怖三联征南通市第一人民医院骨科南通市第一人民医院骨科崔道然崔道然定义n n1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)”。n n也称“可怕三联征”。n n2005年张世民等在国内介绍了这一创伤骨科新概念。定义发病机制n n肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。n n施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。n n属于复杂肘关节骨折脱位的一种。n n高处坠落和车祸是常见原因。诊断n n肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。n n肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。n n高能量外伤史。n n查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。n nX片，CT（三维）了解骨折全貌。n nMRI对韧带和软骨损伤作出判断。诊断生物力学n n肘关节“四柱理论”n n前：冠状突，肱肌和前关节囊；前：冠状突，肱肌和前关节囊；n n后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；n n内：冠状突，内髁和内侧副韧带；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；n n外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。生物力学n n尺骨冠状突：n n位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。力。n n桡骨头：n n位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。翻不稳定。生物力学n n患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。分类n n冠突骨折Regan-Morrey法(1989)n n依据侧位X线片分类n n 型：冠状突顶点撕脱；型：冠状突顶点撕脱；n n 型：少于冠状突型：少于冠状突5050的单一或复杂骨折；的单一或复杂骨折；n n型：超过冠状突型：超过冠状突5050的单一或复杂骨折。的单一或复杂骨折。分类n n桡骨头骨折桡骨头骨折MasonMason法法(1954)(1954)分类分类n n桡骨头边缘无移位的小片骨折桡骨头边缘无移位的小片骨折(25(9090；良；良75758989；可可60607474；差；差6060。 注意事项n n几个治疗中的注意事项：n n1)1)对伴有桡骨头和对伴有桡骨头和( (或或) )尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X X线影像线影像有重叠，容易漏诊。进行有重叠，容易漏诊。进行CTCT扫描和扫描和3D3D重建对明确诊断重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；和指导治疗，具有极大价值；n n2)2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X X线片线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；肘关节的不稳定；注意事项n n3)3mm3)3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用实用，一般使用2 23 3枚即可固定牢靠，能满足术后枚即可固定牢靠，能满足术后3 3周周内开始功能活动的需要；内开始功能活动的需要；n n4)4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：增加增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；肘关节的前方阻挡防止后脱位；维持肘关节的前外侧维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8 8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至1414周冠突骨周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能；转功能；注意事项n n5)5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，中在骨折复位固定之后，C C型臂型臂X X线机透视可以发现，线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；n n6)6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持关节保持肘关节中心复位并维持6 6周，使其僵硬于稳定周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。节更好。