小儿重症监护技术小儿重症监护技术郑州市儿童医院郑州市儿童医院PICU葛燕军葛燕军 2013.5ICU发展历史发展历史19世纪中叶，世纪中叶，FlorenceNantingal（佛罗伦萨）在医院手（佛罗伦萨）在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房，指导协调护理，被认为术室旁设立手术后病人恢复病房，指导协调护理，被认为是是ICU的起源的起源20世纪世纪50年代，美国年代，美国BaltimoreCityHospital(巴尔的摩巴尔的摩市医院市医院)建立了现代规范建立了现代规范综合性综合性ICU，开创了规范化，开创了规范化ICU的的先例先例我国我国70年代开始建立专科年代开始建立专科ICU1982年北京协和医院成立术后年北京协和医院成立术后ICU1984年成立综合年成立综合ICU1989年国家卫生部规定将年国家卫生部规定将ICU列为评定医院等级的重要标列为评定医院等级的重要标准之一准之一ICU发展历史（发展历史（2）20世纪世纪80年代中期，国内建立了第一批儿科重症监护病房，年代中期，国内建立了第一批儿科重症监护病房，以后各大中城市尤其是综合性儿童医院均成立了不同规模以后各大中城市尤其是综合性儿童医院均成立了不同规模的的PICU和和NICU，由于重症监护病房的建立大大的降低了，由于重症监护病房的建立大大的降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。危重患儿临危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。危重患儿临床护理水平的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还床护理水平的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还是一个医院综合实力的体现。是一个医院综合实力的体现。重症监护的目的重症监护的目的最大可能监护呼吸系统、心血管系最大可能监护呼吸系统、心血管系统、肾脏及神经系统功能急性、暂统、肾脏及神经系统功能急性、暂时性或危重损伤的患儿时性或危重损伤的患儿重症监护的组成重症监护的组成ICU监护治疗设施要求（监护治疗设施要求（1）多功能监护仪多功能监护仪心电图机心电图机除颤仪除颤仪有创血压测量装置有创血压测量装置心输出量监测仪心输出量监测仪起搏器起搏器飘浮导管飘浮导管ICU监护治疗设施发求（监护治疗设施发求（2）多功能呼吸机多功能呼吸机气管插管、切开设备气管插管、切开设备各种吸氧及雾化装置各种吸氧及雾化装置CO2监测仪监测仪ICU监护治疗设施要求（监护治疗设施要求（3）中枢神经系统监护设备：包括床旁脑电图机、颅中枢神经系统监护设备：包括床旁脑电图机、颅人压监测仪，电子降温毯人压监测仪，电子降温毯肾功能监护设备：腹膜透析装置、动静脉血液滤肾功能监护设备：腹膜透析装置、动静脉血液滤过装置过装置护理监护设备：微量泵、加温仪等护理监护设备：微量泵、加温仪等各类监测项目各类监测项目心功能监测心功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测神经系统监测神经系统监测重要脏器监测重要脏器监测心功能监测心功能监测心电图监测心电图监测（ECG）动脉血压监测动脉血压监测-无创动脉压监测（无创动脉压监测（NBP）-有创动脉压监测（有创动脉压监测（ABP、ART）中心静脉压监测中心静脉压监测（CVP）心内置管监测心内置管监测心电图监测心电图监测由体表部位记录到的心脏电位变化的图形即心电由体表部位记录到的心脏电位变化的图形即心电图图ICU的病人常需要肢体血管输液及其他监测项目，的病人常需要肢体血管输液及其他监测项目，导联电极放置于肢体极为不便，常采用胸壁综合导联电极放置于肢体极为不便，常采用胸壁综合监护导联监护导联患儿应有患儿应有12导联常规心电图记录导联常规心电图记录导联电极的放置导联电极的放置-不影响作常规心前导联心电图不影响作常规心前导联心电图-不妨碍抢救操作（如电除颤）不妨碍抢救操作（如电除颤）心电图监测心电图监测选择最佳导联放置位置：选择最佳导联放置位置：-P波清晰、明显波清晰、明显-QRS波群的振幅是以触发心率记数及报警波群的振幅是以触发心率记数及报警放置电极前清洁局部皮肤，使用小儿专用电极放置电极前清洁局部皮肤，使用小儿专用电极避免各种干扰（如超声或交流电干扰）避免各种干扰（如超声或交流电干扰）黑心白肺黑心白肺红肚皮红肚皮心电图监测的临床应用心电图监测的临床应用了解心率计数的动态变化了解心率计数的动态变化正常正常新生儿每分钟心率是新生儿每分钟心率是120次次/分分婴幼儿每分钟婴幼儿每分钟100次次/分分儿童每分钟儿童每分钟8090次次/分分12岁以上的儿童每分钟可以到岁以上的儿童每分钟可以到7080次次/分分 脉搏与心律的变化反应心血管功能，监测心率可以及时发现心脉搏与心律的变化反应心血管功能，监测心率可以及时发现心跳过速或过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情况需立即采跳过速或过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情况需立即采取急救措施。取急救措施。分析诊断各种心律失常分析诊断各种心律失常心律失常种类心律失常种类电除颤的使用及指征电除颤的使用及指征严重快速心律失常严重快速心律失常室速、室扑、室颤室速、室扑、室颤室上速、房扑、房颤室上速、房扑、房颤除颤除颤电除颤的使用及指征电除颤的使用及指征电极大小电极大小婴儿型（小号）：婴儿型（小号）：1岁或岁或10kg成人型（大号）：成人型（大号）：1岁或岁或10kg电极位置电极位置一个电极紧帖右上胸壁锁骨下方一个电极紧帖右上胸壁锁骨下方另一个电极贴左乳头左腋前线另一个电极贴左乳头左腋前线动脉血压监测动脉血压监测无创动脉压监测无创动脉压监测血压计袖带测量法血压计袖带测量法多普勒血压测定多普勒血压测定监护仪无创血压组件测量法监护仪无创血压组件测量法有创动脉压监测有创动脉压监测有创动脉压监测有创动脉压监测-临床意义临床意义持续监测，所得的压力值更为精确持续监测，所得的压力值更为精确比较客观，可测出每一搏血压的变化，对血压的比较客观，可测出每一搏血压的变化，对血压的快速变化作出精确的记录快速变化作出精确的记录减少袖带宽工测量血压的次数，减少干扰减少袖带宽工测量血压的次数，减少干扰采取血标本的理想途径采取血标本的理想途径可作为紧急补血的途径可作为紧急补血的途径有创动脉压监测有创动脉压监测-所需设备所需设备有创动脉压监测有创动脉压监测-图形图形正常动脉压力分为升支，正常动脉压力分为升支，降支和重搏波降支和重搏波升支表示心室快速射血进升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩入主动脉，至顶峰为收缩压缩；降支表示血液经大压缩；降支表示血液经大动脉流向外周；当心室内动脉流向外周；当心室内压力低于主动脉时，主动压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，之后缩同时形成重搏波，之后动脉人压力继续下降至最动脉人压力继续下降至最低点，为舒张压低点，为舒张压间歇冲洗有创动脉监测连接间歇冲洗有创动脉监测连接肝素溶液微泵持续冲洗连接肝素溶液微泵持续冲洗连接测压管道持续以肝素溶液微泵持续冲洗：测压管道持续以肝素溶液微泵持续冲洗：1U/ml，2ml/h或或5U/ml间歇冲洗间歇冲洗中心静脉置管的临床运用中心静脉置管的临床运用持续反映右心房压力，代表右室前负荷持续反映右心房压力，代表右室前负荷休克、需要大量补液及应用血管活性药物治疗危休克、需要大量补液及应用血管活性药物治疗危重症时的重要途径重症时的重要途径抽取静脉血标本抽取静脉血标本胃肠道外高营养的重要途径胃肠道外高营养的重要途径心肺功能不全，监测中心静脉压心肺功能不全，监测中心静脉压插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管中心静脉穿刺插管中心静脉穿刺插管中心静脉穿刺插管首选中心静脉穿刺插管首选首选首选颈内静脉颈内静脉，其，其次为次为锁骨下静脉锁骨下静脉、股静脉股静脉及及颈外静脉颈外静脉中心静脉穿刺插管方法中心静脉穿刺插管方法中心静脉压监测中心静脉压监测CVP在上腔静脉在上腔静脉(SVC)测量平均压测量平均压,反映了右心室舒张末期反映了右心室舒张末期或前负荷压力。从或前负荷压力。从CVP取得的资料必须谨慎地分析取得的资料必须谨慎地分析,尤其尤其在出现心脏病时在出现心脏病时.当低血压病人伴当低血压病人伴CVP5mmHg时多为血容量不足时多为血容量不足,可安全可安全地给予液体。地给予液体。当当CVP15mmHg时则需谨慎给予液体以免水分过多。时则需谨慎给予液体以免水分过多。由于由于CVP在估计血容量状况或左心室功能并不可靠在估计血容量状况或左心室功能并不可靠,因此因此在初始治疗后仍无心血管改善时应考虑作肺动脉插管术在初始治疗后仍无心血管改善时应考虑作肺动脉插管术中心静脉压与血压变化的意义中心静脉压与血压变化的意义指标指标临床意义临床意义处理原则处理原则BPCVP有效循环因量不足有效循环因量不足补充血容量补充血容量BPCVP外周阻力过大或循环负荷外周阻力过大或循环负荷过重过重使用血管扩张剂或利尿药使用血管扩张剂或利尿药BP正常正常CVP容量负荷过重或右心衰竭容量负荷过重或右心衰竭使用强心或利尿药使用强心或利尿药BPCVP正常正常有效循环血量不足或心排有效循环血量不足或心排血量减少血量减少使用强心升压药、少量输使用强心升压药、少量输血血BPCVP严重心功能不全严重心功能不全使用强心或利尿药，手术使用强心或利尿药，手术CVP的影响因素的影响因素导管位置：右房或近右房的上下腔静脉内导管位置：右房或近右房的上下腔静脉内标准零点：右房中部水平线，相当于仰卧位时第标准零点：右房中部水平线，相当于仰卧位时第4肋间腋中线的水平线肋间腋中线的水平线胸内压：咳嗽、摒气、伤口疼痛、呼吸受限胸内压：咳嗽、摒气、伤口疼痛、呼吸受限测压系统的通畅度测压系统的通畅度无创通气无创通气不经人工气道进行的机械通气不经人工气道进行的机械通气1、无创：应用方便、保留口腔、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留面部皮肤坏死）潴留面部皮肤坏死）5、节约费用、节约费用无创通气无创通气负压通气：各种躯体通气机负压通气：各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、茄克衫式）（铁肺、胸甲式、茄克衫式）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气：经鼻正压通气：经鼻(面面)罩容量控罩容量控制、压力控制、压力支持通气制、压力控制、压力支持通气高频通气：高频胸壁压迫震动高频通气：高频胸壁压迫震动通气通气无创通气无创通气S模式模式-自主呼吸模式，自主呼吸模式，相当于有创通气压力支相当于有创通气压力支持持+PEEPS/T模式模式-自主呼吸自主呼吸/时时间控制模式，相当于压间控制模式，相当于压力支持力支持+后备通气频率后备通气频率T模式模式-相当于压力控相当于压力控制通气模式制通气模式CPAP模式模式-持续气道持续气道正压正压经鼻经鼻(面面)罩正压机械通气罩正压机械通气无创通气适应症无创通气适应症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症哮喘持续状态哮喘持续状态ARDS创伤创伤肺不张肺不张鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用道加温、加湿作用保留开口保留开口死腔小死腔小面罩面罩不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人鼻道阻力鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少漏气少不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管夜眠时夜眠时双重控制模式双重控制模式双重控制模式让呼吸机双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，建立自动反馈功能，在在病人的呼吸阻力和呼吸病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进，对通气压力和容量进行双重控制来达到行双重控制来达到预定预定的的目标潮气量目标潮气量双重控制模式（双重控制模式（1）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVC)：兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模模式来实施，通过不断调整式来实施，通过不断调整PC水平达预定潮气量水平达预定潮气量压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)优点优点压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气患者感觉舒适患者感觉舒适保持较低的气道峰压保持较低的气道峰压改善机械通气对循环的不良影响改善机械通气对循环的不良影响以辅助通气取代控制通气以辅助通气取代控制通气缩短撤机过程，减少住缩短撤机过程，减少住ICU时间时间减少肺气压伤等机械通气并发症减少肺气压伤等机械通气并发症双重控制模式（双重控制模式（2）适应性支持通气适应性支持通气（adaptivesupportventilationASV）:根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先，呼吸机先提供提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和和呼气时间常数呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算，然后根据计算“最小呼吸功最小呼吸功”的的Otis公式，算出理想频率公式，算出理想频率(f)和理想潮气量和理想潮气量(VT)，再用，再用P-SIMV(无自主呼吸时无自主呼吸时)或或PSV(自主呼吸时自主呼吸时)来实施。来实施。ASV也也可理解为：可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合的理想组合适应性支持通气适应性支持通气ASV优点优点适应各种患者和不同临床情况适应各种患者和不同临床情况尽量简化参数的设置和通气过程中的调试尽量简化参数的设置和通气过程中的调试避免过高气道压和过大潮气量避免过高气道压和过大潮气量,增加人增加人-机协调性以减少机机协调性以减少机械通气并发症械通气并发症有利于尽早撤机有利于尽早撤机吸入一氧化氮的临床应用吸入一氧化氮的临床应用适应征适应征新生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压新生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压潜在适应征为儿童复杂先天性心脏病合并肺动脉高压潜在适应征为儿童复杂先天性心脏病合并肺动脉高压儿童和成人急性肺损伤儿童和成人急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗浓度：治疗浓度：220ppm神经系统的监护神经系统的监护神经系统监护指征：神经系统监护指征：创伤、肿瘤、感染、抽搐、血管畸形或各种创伤、肿瘤、感染、抽搐、血管畸形或各种代谢障碍造成的急性神经系统的损伤代谢障碍造成的急性神经系统的损伤观察项目：观察项目：婴幼儿及儿童昏迷量表，婴幼儿及儿童昏迷量表，12分需入分需入PICU脑电图为无创监测手段，可协助诊断和治疗脑电图为无创监测手段，可协助诊断和治疗颅内压监护颅内压监护EEG在在ICU中的应用中的应用癫痫发作癫痫发作中枢神经系统感染和炎症中枢神经系统感染和炎症反应脑组织的缺血反应脑组织的缺血/缺氧缺氧反应脑功能的可逆性损害反应脑功能的可逆性损害与脑结构性改变（与脑结构性改变（CT）相）相关关较高的药物疗效评价价值较高的药物疗效评价价值判别昏迷深度和脑死亡判别昏迷深度和脑死亡 脑电图监测脑电图监测（EEG）有创颅内压监护有创颅内压监护是神经外科临床的一项重要观察指标是神经外科临床的一项重要观察指标将微型压力传感器置入颅内或将引出脑脊液的导管与颅外将微型压力传感器置入颅内或将引出脑脊液的导管与颅外压力传感器相连，通过电子仪表将压力数据用示波器或数压力传感器相连，通过电子仪表将压力数据用示波器或数字仪显示出来，通过记录压力变化的曲线来判断颅内压力字仪显示出来，通过记录压力变化的曲线来判断颅内压力的变化的变化是一种有创的神经系统监护，任何导致是一种有创的神经系统监护，任何导致ICP升高的神经升高的神经系统疾病均可以进行监测系统疾病均可以进行监测正常值应低于正常值应低于20cmH2O监测监测ICP时，应同时监测动脉血压，两者差值为脑部灌时，应同时监测动脉血压，两者差值为脑部灌注压，年长儿应大于注压，年长儿应大于50cmH2O，小婴儿稍低，小婴儿稍低有创颅内压监护有创颅内压监护ICP的指征的指征具有异常具有异常CT表现的重症颅脑外表现的重症颅脑外伤（伤（GCS38分）或出现锥体分）或出现锥体束阳性的患儿束阳性的患儿ICP的作用：的作用：辅助诊断辅助诊断指导治疗颅脑高压药物的运用，指导治疗颅脑高压药物的运用，放出脑脊液减压判断预后放出脑脊液减压判断预后ICP方法方法脑室内、硬膜外、硬膜下、脑脑室内、硬膜外、硬膜下、脑实质内实质内亚低温技术亚低温技术研究证实，研究证实，30-34对实验性颅脑损伤动物具显著的保护对实验性颅脑损伤动物具显著的保护作用。作用。30亚低温脑保护作用最为显著。亚低温脑保护作用最为显著。但但32以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。结论：国内外多采用结论：国内外多采用32-35亚低温治疗重型颅脑外伤亚低温治疗重型颅脑外伤测量脑温可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤测量脑温可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤亚低温治疗的效应机理亚低温治疗的效应机理降低颅脑损伤的致残率和病死率。降低颅脑损伤的致残率和病死率。降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸蓄积降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸蓄积保护血脑屏障，减轻脑水肿。保护血脑屏障，减轻脑水肿。抑制内源性毒素产物对脑组织继发性损伤作用。抑制内源性毒素产物对脑组织继发性损伤作用。保护脑细胞膜结构。保护脑细胞膜结构。减轻脑神经细胞损伤。减轻脑神经细胞损伤。抑制氧自由基和抑制氧自由基和NO的产生，并可以促进过氧化物岐化酶的产生，并可以促进过氧化物岐化酶（SOD）的活力的恢复，从而减轻自由基对脑组织的损伤。）的活力的恢复，从而减轻自由基对脑组织的损伤。亚低温降温方法亚低温降温方法患儿平卧于冰毯上，设定肛温患儿平卧于冰毯上，设定肛温32-35。头部置冰帽头部置冰帽每每1-3小时降低肛温小时降低肛温1，最终降至设定体温。，最终降至设定体温。可同时使用冬眠合剂可同时使用冬眠合剂必要时使用肌松剂必要时使用肌松剂给于呼吸支持给于呼吸支持ThankYou!