帕金森病诊断帕金森病诊断帕金森病张振馨运动控制系统帕金森病张振馨大脑皮质运动区的神经细胞支配对侧肢体主导精细动作皮质下的神经细胞间接控制运动控制非自主运动如姿势平衡中枢神经运动控制系统中枢运动神经元基底神经节神经元帕金森病张振馨基底神经节的主要部分基底神经节的主要部分纹状体纹状体 黑质黑质丘脑和下丘脑的部分结构丘脑和下丘脑的部分结构基底神经节病变会导致运动基底神经节病变会导致运动,肌张肌张力异常力异常大脑小脑胼骶体黑质新纹状体新纹状体(壳核和尾状核壳核和尾状核)旧纹状体旧纹状体(苍白球苍白球)帕金森病张振馨树突轴突细胞体神经元细胞结构神经元细胞结构帕金森病张振馨神经传导神经传导帕金森病张振馨信息传递是通过突触前膜释放化学递质来完成的信息传递是通过突触前膜释放化学递质来完成的,这个递质就是神经递质这个递质就是神经递质神经递质需要满足五个条件神经递质需要满足五个条件1.突触前细胞中有递质前体和相关合成酶突触前细胞中有递质前体和相关合成酶2.递质储存在突触小泡中以防被其它酶破坏递质储存在突触小泡中以防被其它酶破坏3.通过突触间隙作用在突触后膜受体通过突触间隙作用在突触后膜受体4.有降解递质的酶或其它机制有降解递质的酶或其它机制(摄取回收摄取回收)5.用递质拟似剂或受体拮抗剂可以增强或减弱递用递质拟似剂或受体拮抗剂可以增强或减弱递质作用质作用帕金森病张振馨神经递质的分类神经递质的分类乙酰胆碱单胺类:多巴胺,去甲肾上腺素,五羟色胺等 Y-氨基丁酸,脑啡肽等帕金森病张振馨递质的合成和释放酪氨酸酪氨酸羟化酶多巴胺受体左旋多巴多巴脱羧酶多巴胺再摄取帕金森病张振馨酪氨酸左旋多巴多巴胺二羟苯乙酸去甲肾上腺素THMAO-BCOMTDDCCOMTMAO-BDH 三甲氧酪胺高香草酸多巴胺代谢途径帕金森病张振馨帕金森综合帕金森综合帕金森综合帕金森综合症症症症(Parkinsonism)(Parkinsonism)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：具有下列四种症状和体征中的二种具有下列四种症状和体征中的二种( (TRAP) )静止性震颤、静止性震颤、僵直、僵直、运动减少或无运动减少或无(A)(A)、慢、慢(B)(B)、幅度小、幅度小姿势反射的障碍姿势反射的障碍帕金森病张振馨帕金森帕金森综合综合症的误诊原因症的误诊原因四大主症的确认查体不标准震颤僵僵直I级，假阳性其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病诊断标准的限制帕金森病张振馨良性震颤良性震颤特征 家庭史 饮酒 求医发病年龄震颤类型分布病程ARP常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性可以出现阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性; 静止相当长时期, 永不出现治疗 Levodopa Propranolol primidone有效可减轻震颤无效无效有效有效帕金森病 良性震颤 Goetz CG, et al.1995;1(4):47帕金森病张振馨Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, 20012001 Non-PD Parkinsonism N=132N=9 N=117 N=6Parkinsonism excluded N=665N=643 N=7 N =15Parkinsons Disease N=272+1Non-Parkinsonism N=1,839Initial Initial Evaluation Evaluation in 1997in 1997Non-PD Parkinsonism N=130Lost243Died 276Parkinsonism excludedN=8,205Re-study N=12,401+2Re-study N=1,188Negative symptom questionnaire N=27,213 Response N=29,454Parkinsons Disease N=277* N=17 N=6 N=252* N=2Positive symptom questionnaire N=2,241Parkinsonism excluded N=27,212Eligible N=31,318Non-response N=1,864Neurological exam N=2,241Neurological exam N=27,212+1Lost3,323Died 873Follow_up SurveyFollow_up Survey For Non-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3 %* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%帕金森病张振馨临床诊断的准确性22年中，65例尸检，59例神经病理检查。生前临床最初诊断PD43例，随访11.7年，临床最后诊断PD41例死后病理证实31(76%)。(Rajput,et al. 1991)帕金森病张振馨病理检查确认临床误诊为PD的原因帕金森病张振馨神经病理诊断59例帕金森病张振馨疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症帕金森病张振馨IPD的临床诊断的临床诊断: 困难困难, 尤其在早尤其在早期期Between IPD and other parkinsonian syndrome.Clinically diagnosed IPD: 100 casesPathologically confirmed: 76 cases(Hughes AJ, et al. 1992)帕金森病张振馨IPD的临床特征的临床特征: particularly in early cases最大的阳性预测值:tremorasymmetry of symptoms at onsetgood clinical response to L-dopa帕金森病张振馨IPD的临床特征的临床特征: : particularly in early casesAt the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is not yet availableA sufficient dosage (1000 mg/day), withdrawing levodopa over 1-2 days an improvedment in the motor score of 30% or more indicates “dopa-sensitivity”帕金森病张振馨IPD的临床特征的临床特征: : 蜜月后出现波动、异动典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD可以无震颤，或只有姿势性震颤植物神经症状不常见，或仅轻、中度眼动正常认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆帕金森病张振馨减少误诊的措施诊断标准化详细病史采集内科体检神经系统查体实验室检查电生理影象学核医学诊断标准帕金森病张振馨帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：临床可能临床可能: : 以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3 Yrs)发生、可静止性或姿势性临临床床很很可可能能: : ( (2 or As) )以以上上四四症症状状和和体体征征中中的的任任何何两两种种, ,或或TRA三症状中任何三症状中任何一种一种呈不对称呈不对称临床肯定临床肯定: : (3 or 2+As)以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称帕金森病张振馨帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙, , , ,有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床可能的可能的可能的可能的PDPD: : : :伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征强直的肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除很可能排除很可能排除很可能排除PD:PD:PD:PD:早期出现痴呆和植物神经功能紊乱病程早期姿势不稳,出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛,下运动神经原征动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史帕金森病张振馨帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：其他其他其他其他: : : : 进行性的病程进行性的病程对左旋多巴反应良好对左旋多巴反应良好无多系统萎缩的表现无多系统萎缩的表现无继发性始金森综合征无继发性始金森综合征临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断PDPD病理符合病理符合76%, 76%, 24%24%为其他原因为其他原因parkinsonism不能确诊时不能确诊时不能确诊时不能确诊时: : : :每隔数月后再查体直至确诊帕金森病张振馨帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状运动运动运动运动步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步慌张步态上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛头部症状头部症状头部症状头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎帕金森病张振馨帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状非运动性非运动性非运动性非运动性精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠？发生于疾病前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉感觉感觉感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损植物神经植物神经植物神经植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍帕金森病张振馨帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类特发帕金森症特发帕金森症: :帕金森病帕金森病继发帕金森症继发帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)多巴胺耗竭剂(利血平)锂剂盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症脑积水脑积水脑积水脑积水正常颅压性脑积水非交通性脑积水低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症感染感染感染感染霉菌感染艾滋病胞浆玻璃样包含体病亚急性硬化性脑炎脑炎后遗症CJD代谢性代谢性代谢性代谢性 低钙性帕金森症 慢性肝脑变性帕金森病张振馨帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类 副瘤性副瘤性副瘤性副瘤性 精神性的精神性的精神性的精神性的 脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成 外伤性外伤性外伤性外伤性 毒物毒物毒物毒物MPTP中毒CO中毒锰中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤血管性血管性血管性血管性多灶性梗塞宾斯万格痴呆帕金森病张振馨帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症Alzheimers 病病皮层弥漫性路易体病皮层弥漫性路易体病Picks 病病关岛关岛关岛关岛 PD-D-ALSPD-D-ALS多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症纹状体黑质变性Shy-Drager 综合症散发性OPCA运动神经元病叠加帕金森进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性核进行性核进行性核进行性核上上性麻痹性麻痹性麻痹性麻痹帕金森病张振馨帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类遗传变性疾病遗传变性疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙病哈-施病舞蹈病Lubag(Filipino X-linked dystonia-parkinson) 共济失调病线粒体细胞病变合并纹状体坏死神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症家族性OPCA丘脑性痴呆综合症肝豆状核变性 帕金森病张振馨UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria帕金森病的帕金森病的UKUK脑库临床诊断标准脑库临床诊断标准帕金森病张振馨步骤步骤1-1-帕金森症状的诊断帕金森症状的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）帕金森病张振馨步骤2-排除非帕金森病的诊断诊断无不典型的体征无不典型的体征有动眼危象病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍帕金森病张振馨步骤2-帕金森病的排除标准锥体束征阳性（Babinski +）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其他病因(继发帕金森症)反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史帕金森病张振馨步骤2-帕金森病的排除标准在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）帕金森病张振馨步骤3-帕金森病的支持性诊断标准确诊帕金森病需要至少符合确诊帕金森病需要至少符合3 3个以上个以上( (含含3 3个个) )单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）帕金森病张振馨建议的建议的诊断标准Criteria A静止性震颤，强直，运动减少，不对称Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses)发病时体征不典型 (1st 3 years)核上性凝视麻痹,眼球垂直运动缓慢 与药物无关的严重的症状性自主神经功能不良Criteria C实质上的、 持续的左旋多巴或多巴胺能受体激动剂的反应帕金森病张振馨建议的建议的诊断标准Possible IPDCriteria A 2/4, (One is T or B)Criteria B: absence & Criteria C: presenceProbable IPDCriteria A 3/4, (One is T or B)Criteria B: absence & Criteria C: presenceDefinite IPDHistopathological confirmation帕金森病张振馨帕金森病病理诊断标准帕金森病病理诊断标准多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少 (50%) (50%)和黑质中存在和黑质中存在胶质细胞胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体( (在在这些区域的这些区域的3434张病理切片，不重叠张病理切片，不重叠 ) )没有能产生其他帕金森症的病理证据没有能产生其他帕金森症的病理证据帕金森病张振馨帕金森病分级帕金森病分级Hoehn-Yahr分级I期:单侧身体受损,功能减退很小或没有II期:身体双侧或中线受影响,但没有平衡功能障碍III期:直立位反射,患者尚能独立生活IV期:严重的无活动能力,但仍可自己走路和站立V期:只能卧床或坐轮椅帕金森病张振馨血管病所致的帕金森综合征血管病所致的帕金森综合征符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据:高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或 MRI发现梗塞灶于基底节。步基宽，表情、语音正常，无伴随减少帕金森病张振馨药物诱导的帕金森综合征诊断标准药物诱导的帕金森综合征诊断标准符合符合PDSPDS的诊断标准的诊断标准症状出现前症状出现前6 6个月内有服用抗精神病药（如个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史剂（如氟利桂嗪）的历史第一次使用这些药物前无帕金森综合征的第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征病史和体征帕金森病张振馨与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类: -甲基多巴 锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂胺碘酮 帕金森病张振馨与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物剂量: higher dose, total dose时间: begin within a few days with neuroleptics, 50-70% by one month, 90% within 3 months Some never do, irrespective of the dose or duration遗传: HLA-B44?临床前期帕金森病张振馨临床表现临床表现症状的发生病程震颤类型抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物双侧、对称急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性可能明显数周或数月内缓解单侧、不对称隐袭、慢性单侧、不对称静止性常轻至中度症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征 帕金森病Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 19971. milder, a prolonged exposure for dopamine depletors2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor for amiodarone6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs帕金森病张振馨Parkinson-PlusSMA，PSP，皮，皮质基底节变性质基底节变性 CBDSMA-PP only：SND 占占50%PC ：SND为主，为主， 占占30%MSA-P MSA-C (c only, cp) SND，Shy-drager，sOPCAAge at onsetIPD: 60, 5%40; MSA: 53; PSP: 63; CBD: 40-60帕金森病张振馨MSA-P30%30%早期对早期对L-DOPAL-DOPA有效有效震颤震颤占占2/3,2/3,只有只有9%9%是搓丸状是搓丸状Dysautonomia 广泛受累广泛受累97%97%，尿失禁尿失禁71%71%、尿贮留、尿贮留27%27%，大便失禁，大便失禁2%2%，姿势性头昏，姿势性头昏68%68%5 5年内年内发展迅速，发展迅速，发病症状对称，姿势不稳少见姿势不稳少见Laryngeal stridor 喉鸣喉鸣( (嗯嗯) )睡眠呼吸暂仃睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍睡眠行为障碍肌阵挛肌阵挛 冷手征冷手征( (cold hands sign，不见于，不见于IPD)IPD)情感释放情感释放挛缩：多见于挛缩：多见于MSAMSA或或CBDCBD，少见，少见IPDIPD帕金森病张振馨纹状体黑质变性纹状体黑质变性 少动-僵直、姿势平衡早期发生言语、吞咽困难，喉鸣最终明显锥体束受损L-dopa 治疗无反应小脑共济失调、自主神经功能不良帕金森病张振馨符合神经病理标准的12例PSP临床特征发病至死亡平均发病至死亡平均5.35.3年年早期发生严重平衡障碍早期发生严重平衡障碍( (倒倒),),严重小字严重小字凝视麻痹凝视麻痹，早期未查，早期未查1/21/2，查不到占，查不到占1/31/3，睑痉挛，睑痉挛轴、对称、对称少少( (重面具脸重面具脸9/12)9/12)、僵僵( (项项、坐下、坐下) )、构音构音障碍障碍（假球）不不对称对称1/21/2，无无L-dopaL-dopa反应反应7/107/10，无无震颤认知障碍认知障碍7/127/12，额叶：，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语人格、记忆提取、力握、重复言语无直立低血压无直立低血压步基宽步基宽5 5，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济生前临床诊断生前临床诊断8/12 8/12 帕金森病张振馨PSP PSP 临床特征Initially: gait difficulty 62%Mental changes 22%Initially complaints:Slowness and stiffness of movementAbrupt fallsPoor vision, dysphagia or dysarthria帕金森病张振馨PSPPSP 临床特征Tremor, 10-15%Responds poorly to L-dopaEarly effective, 10% No cardiovascular autonomic dysfuctionNo dystoniaNo myoclonic 帕金森病张振馨CBDL-dopa无效无效上视麻痹上视麻痹无植物神经功能不良无植物神经功能不良不对称不对称 (经典经典)jerkjerk粗大震颤粗大震颤肌阵挛肌阵挛肌紧张不全肌紧张不全僵直僵直- - 运动不能运动不能( (akinesia)alien limb失用失用皮层感皮层感认知认知 variability affect帕金森病张振馨ALIENHANDSYNDROMEthepatientshandperformsactionsthatarebeyondhis/hercontrol.Theactionsappearpurposeful,butthepatientclaimstheactionsareinvoluntary.ThissyndromeisalsocalledtheDr.Strangeloveeffect.thebrainlesionislimitedtothecorpuscallosumandonlyinvolvesthisstructure,itisalmostalwaysthelefthandthatbehavesinanalienmanner.Patientswithdamagetothefrontallobeswhohavecallosallesions,mayhaverightorlefthandalienactivity.帕金森病张振馨DLBEarly onset of dementiaearly hallucinations (visual) and delusionFluctuating cognition, variation in alertness and attentionSymmetrical parkinsonism, No tremor, No dyskinesia, No dystonia帕金森病张振馨帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征震颤震颤僵直僵直运动慢而减少运动慢而减少姿势平衡障碍姿势平衡障碍锥体束征锥体束征小脑征小脑征植物植物N N功能不良功能不良痴呆痴呆轴和项扭转痉挛轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹对对L-DopaL-Dopa反应反应+00+00good+0+00PoorPD OPCA Shy PSP Striatonigral -Drager Degeneration+0+ +00Absent+Poor+00Poor0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常见Goetz CG, et al. 1995帕金森病张振馨for帕金森病张振馨帕金森病张振馨