上肢骨折的康复 刘莉莉 学习要求学习要求 掌掌握握上上肢肢骨骨折折后后不不同同时时期期的的康康复复方方法法和和治治疗疗原原则。则。熟熟悉悉上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的不不同同临临床床特特点点和和康康复复评评定的具体方法。定的具体方法。 了了解解上上肢肢各各部部位位骨骨折折的的原原因因、发发生生机机制制、解解剖剖及生理特点。及生理特点。 第一节第一节 肩部骨折与脱位肩部骨折与脱位骨折愈合过程骨折愈合过程血肿机化期 需要2-3周骨痂形成期 伤后610周,已达临床愈合。 骨折愈合期 骨折线消失,为伤后812周。 塑型期 骨折痕迹基本消失,需12年。一、概一、概 述述 肩关节是人体关节中运动范围最大和最肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，极易受到外界伤害，导致骨折灵活的关节，极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。位、肩关节脱位。( (一一) )锁骨骨折锁骨骨折 以青少年为多见以青少年为多见, ,一般为暴力所导致一般为暴力所导致, ,常为间接暴力所致。常为间接暴力所致。 儿童常常为青枝骨折，而成年人多儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂丛神经损伤。位于锁骨下的动脉和臂丛神经损伤。( (二二) )肩锁关节脱位肩锁关节脱位 肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱。致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱。 临床根据损伤程度分为三型：一型，外临床根据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。 二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈锁关节呈“半脱位半脱位”状态；三型，肩锁韧状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为为“真性脱位真性脱位”。( (三三) )肩关节脱位肩关节脱位 肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，特别是向后跌倒，使肱骨头脱出损伤为主，特别是向后跌倒，使肱骨头脱出关节盂，关节盂，常见的为前脱位常见的为前脱位。二、临床特点二、临床特点 锁骨骨折、肩锁关节脱位及肩关节脱位锁骨骨折、肩锁关节脱位及肩关节脱位伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍。障碍。( (一一) )锁骨骨折锁骨骨折1.1.有明显的外伤史有明显的外伤史2.2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。 青枝骨折上述体征不明显，一定要通过青枝骨折上述体征不明显，一定要通过X X线拍片检查，防止漏诊，特别要注意骨折移位线拍片检查，防止漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况。的感觉等情况。( (二二) )肩锁关节脱位肩锁关节脱位1.1.有外伤史有外伤史2.2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限。弹性感觉，肩关节活动受限。 但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节关节x x线片做对比检查。线片做对比检查。( (三三) )肩关节脱位肩关节脱位1.1.有明显的外伤史。有明显的外伤史。2.2.出现出现“方肩畸形方肩畸形”，肩关节处有空虚感，肩关节处有空虚感3.3.局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，x x线照线照片能明确诊断。片能明确诊断。三、康复评定三、康复评定 肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行处理，大致进行处理，大致3 38 8周时间后，因为肩关节的周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而进行康复治疗。功能或活动受限而进行康复治疗。 早期的康复介入，能有效地防止废用性肌早期的康复介入，能有效地防止废用性肌肉萎缩和韧带、关节囊挛缩的发生。肉萎缩和韧带、关节囊挛缩的发生。( (一一) )一般性检查一般性检查首先是生命体征及体位姿势的检查首先是生命体征及体位姿势的检查然后对肩部进行检查，在光线明亮处暴露然后对肩部进行检查，在光线明亮处暴露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩。溃及瘀斑，肌肉有无萎缩。( (二二) )测量测量 用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量；将皮尺绕肢体定点进行对比测量；将皮尺绕肢体1 1周，准周，准确记录两侧肌腹周径的长度，测量之差就是确记录两侧肌腹周径的长度，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。肌肉萎缩的程度值。( (三三) )肌力评定肌力评定( (四四) )关节活动度检查关节活动度检查 早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成。缩及纤维化形成。 直立坐位或站立位，肩关节放松，上直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，量角器的轴心置于肩峰处，固臂自然下垂，量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展。行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展。 正常肩关节的前屈正常肩关节的前屈70709090，后伸，后伸40404545，前屈上举，前屈上举0 0180180，外展，外展9090，内收，内收2020-40-40，内外旋，内外旋9090四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )肩关节脱位肩关节脱位运动康复主要以恢复其活动度为运动康复主要以恢复其活动度为 为主要目的。为主要目的。 首要治疗措施是休息首要治疗措施是休息 1-21-2周在肩关节固定姿势下行手指、周在肩关节固定姿势下行手指、腕、腕、肘的伸屈功能训练。受伤肘的伸屈功能训练。受伤3 3天内行冷疗。天内行冷疗。3 3天天 以后局部进行超短波，超声治疗。以后局部进行超短波，超声治疗。 第第3 3周可主动进行肩的前后、内收、外展运周可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。第第4 46 6周骨痂缓慢形成，去除固定物后：周骨痂缓慢形成，去除固定物后：（1 1）进行肩关节的被动运动、主动运动以及抗阻运）进行肩关节的被动运动、主动运动以及抗阻运动。动。（2 2）应用体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械每天一次，）应用体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械每天一次， 每项每项2020组，提高关节活动度和组，提高关节活动度和肌肉肌力。肌肉肌力。 （3 3）爬肩梯、肋木的功能练习）爬肩梯、肋木的功能练习（4 4）墙拉力器或橡皮带训练）墙拉力器或橡皮带训练（5 5）活动范围受限的肩关节可）活动范围受限的肩关节可用关节松动术。用关节松动术。( (二二) )锁骨骨折锁骨骨折 伤后伤后1 13 3周肩部固定，主要进行肘、腕周肩部固定，主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋练习，可逐渐进、手的屈伸及前臂的内外旋练习，可逐渐进行抗阻训练。行抗阻训练。 伤后伤后3 3日内局部用冷疗，日内局部用冷疗，4 4日以后可用：日以后可用：（1 1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，）超短波治疗：双极对置，无热或微热，10101515分钟，每日分钟，每日1 1次；如果有金属固定物，次；如果有金属固定物，应慎用电疗法治疗。应慎用电疗法治疗。（2 2）超声波治疗：局部接触移动法，每次）超声波治疗：局部接触移动法，每次1515分钟分钟2020分钟，每日分钟，每日1 1次；次；（3 3）红外线治疗：以有舒适温热感为准）红外线治疗：以有舒适温热感为准4 46 6周可进行肩部的全方位主动功能练周可进行肩部的全方位主动功能练习，习，配合器械训练，逐渐增加抗阻力训练。配合器械训练，逐渐增加抗阻力训练。8 8周以后增加训练的强度，应用关节松动术周以后增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位）。改善关节周围软组织的（同肩关节脱位）。改善关节周围软组织的关节囊的紧张度。也可做蜡疗，在关节松关节囊的紧张度。也可做蜡疗，在关节松动前做。动前做。 注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗。做肩关节的局部热敷治疗。第二节第二节 肘部骨折与脱位肘部骨折与脱位一、概一、概 述述( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，多为间接暴力引起多为间接暴力引起, ,常合并有肱动脉正中神常合并有肱动脉正中神经损伤。经损伤。( (二二) )肘关节脱位肘关节脱位 暴力冲击使关节囊撕裂，部分韧带损暴力冲击使关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，重度后移还有可能造伤，尺骨鹰嘴突后移，重度后移还有可能造成正中神经、尺神经损伤。成正中神经、尺神经损伤。二、临床特点二、临床特点( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折常有局部外伤常有局部外伤肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍肘部向后突成半屈位肘部向后突成半屈位局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端X X线片可确诊骨折的程度，还要注意是否合线片可确诊骨折的程度，还要注意是否合并了肱动脉和正中神经损伤。并了肱动脉和正中神经损伤。 分为伸直型分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），远折端向后上移位），屈曲型屈曲型（肱骨近折端（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），向后下移位，远折端向前移位），伸直型常伸直型常合并有肱动脉正中神经损伤。合并有肱动脉正中神经损伤。( (二二) )肘关节脱位肘关节脱位. .有手着地的外伤史有手着地的外伤史. .肘关节处于半伸位，运动失常，肿胀肘关节处于半伸位，运动失常，肿胀. .局部触痛明显，肘后空虚局部触痛明显，肘后空虚. .肘后三角关系完全破坏肘后三角关系完全破坏.X.X线片可了解脱位的情况线片可了解脱位的情况三、康复评定三、康复评定( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折有明确的外伤史，有复位等手术史有明确的外伤史，有复位等手术史有一系列的有一系列的X X线片线片长时间固定后肩肘关节产生功能障碍，肌肉长时间固定后肩肘关节产生功能障碍，肌肉发生萎缩。发生萎缩。( (二二) )肘关节脱位肘关节脱位肘关节脱位已经在临床复位和固定肘关节脱位已经在临床复位和固定局部可以有肿胀、疼痛、活动受限局部可以有肿胀、疼痛、活动受限有复位前后的有复位前后的X X线片线片四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 术后要注意肘关节的固定，更要注意局术后要注意肘关节的固定，更要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况部和前臂的皮肤肿胀情况 可以做手指、腕关节的练习，伸直型可可以做手指、腕关节的练习，伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，局部可做理疗。缩练习，局部可做理疗。周周（）肩关节可做各种活动训练（）肩关节可做各种活动训练（）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习（）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习（）手、腕的抗阻练习和旋前圆肌、旋后（）手、腕的抗阻练习和旋前圆肌、旋后肌的抗阻练习。肌的抗阻练习。（）辅以物理和作业治疗（）辅以物理和作业治疗周周 手术内固定可去除外固定，除继续上述功能手术内固定可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要促进肘关节的功能恢复。训练外，主要促进肘关节的功能恢复。 手法复位的小儿患者可在周后去除外固定手法复位的小儿患者可在周后去除外固定行功能训练，行功能训练，成人至少在周以后方可功能成人至少在周以后方可功能训练。训练。 在训练前要拍在训练前要拍X X线片，检查骨愈合的线片，检查骨愈合的情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨不连。位或骨不连。周周（1 1）行患肢的全方位功能训练）行患肢的全方位功能训练（2 2）伤后未经功能康复的病人，拍肘关节的）伤后未经功能康复的病人，拍肘关节的X X线片，线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示骨化性肌炎已经发生。提示骨化性肌炎已经发生。( (二二) )肘关节脱位肘关节脱位肘关节脱位愈后很难恢复到正常范围，康复治疗肘关节脱位愈后很难恢复到正常范围，康复治疗特别重要。特别重要。复位后复位后1 1周肘关节制动，其他关节主动练习，局周肘关节制动，其他关节主动练习，局部可行理疗。部可行理疗。2 23 3周进行肘关节肌肉的等长收缩，其他关节正周进行肘关节肌肉的等长收缩，其他关节正常活动；辅助物理、作业治疗。常活动；辅助物理、作业治疗。3 36 6周（去除外固定后）周（去除外固定后）（1 1）肘关节主动屈伸功能训练）肘关节主动屈伸功能训练（2 2）前臂的旋转练习）前臂的旋转练习（3 3）辅助吊轮、墙拉力器等器械训练）辅助吊轮、墙拉力器等器械训练（4 4）物理因子治疗）物理因子治疗（5 5）关节松动术应用）关节松动术应用第三节第三节前臂骨折前臂骨折一、概一、概 述述 前臂有较好的旋转功能，同时腕和手的前臂有较好的旋转功能，同时腕和手的伸、屈肌肉、肌腱均在前臂。尺桡骨双骨伸、屈肌肉、肌腱均在前臂。尺桡骨双骨折，骨折常发生在不同平面上。折，骨折常发生在不同平面上。二、临床特点二、临床特点( (一一) )尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折伤后前臂肿胀、疼痛，畸形伤后前臂肿胀、疼痛，畸形活动明显受限活动明显受限局部压痛，可触及骨擦感局部压痛，可触及骨擦感拍拍X X线片可以明确骨折的程度线片可以明确骨折的程度( (二二) )桡骨远端骨折桡骨远端骨折 骨折端常发生在桡骨远端骨折端常发生在桡骨远端2 23cm3cm范围范围内松质骨内，也称内松质骨内，也称CollesColles骨折，多发于中老骨折，多发于中老年，女性多于男性，多因跌倒时手撑地所年，女性多于男性，多因跌倒时手撑地所致。致。伤后腕部疼痛、肿胀、瘀癍，可见枪刺状畸伤后腕部疼痛、肿胀、瘀癍，可见枪刺状畸形形关节活动障碍关节活动障碍伤处可触及骨擦感伤处可触及骨擦感X X线片可清楚了解骨折情况线片可清楚了解骨折情况三、康复评定三、康复评定( (一一) )尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折. .经过了临床医生处理经过了临床医生处理. .请患者提示伤后或手术后的线片请患者提示伤后或手术后的线片. .局部皮肤是否红肿，皮肤瘀斑有无破溃及畸形局部皮肤是否红肿，皮肤瘀斑有无破溃及畸形. .测量肌肉周径，肌力等级测量肌肉周径，肌力等级. .肩、肘、腕、手关节活动度的测量肩、肘、腕、手关节活动度的测量. .有神经损伤应做相关运动、感觉的检测有神经损伤应做相关运动、感觉的检测( (二二) )桡骨远端骨折桡骨远端骨折 评定同尺桡骨干双骨折，评定同尺桡骨干双骨折，着重在腕关节着重在腕关节的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能评定。的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能评定。四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折术后术后1 1周内制动，特别手法复位的要经常检查外周内制动，特别手法复位的要经常检查外固定情况。固定情况。手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，局部理疗（有金属固定物禁用电疗），局部理疗（有金属固定物禁用电疗），注意手指的注意手指的血循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合症的发生。血循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合症的发生。2 23 3周周肘关节及腕手关节主动练习，（手法复位的肘关节及腕手关节主动练习，（手法复位的功能练习可适当延后）功能练习可适当延后） 前臂轻柔的进行旋内、旋外练习前臂轻柔的进行旋内、旋外练习4 46 6周周 内固定手术的可去外固定物，进行上肢内固定手术的可去外固定物，进行上肢关节的自主练习。关节的自主练习。7 79 9周周 去除外固定后进行上肢关节的功能练去除外固定后进行上肢关节的功能练习，着重训练前臂的内外旋功能训练。习，着重训练前臂的内外旋功能训练。 未经过康复训练的，可做关节松动术未经过康复训练的，可做关节松动术( (二二) )桡骨远端骨折桡骨远端骨折1 1周内（手法复位或术后）周内（手法复位或术后） 局部制动，辅助光、电治疗（无金属固局部制动，辅助光、电治疗（无金属固定物），肩、肘关节主动功能练习。定物），肩、肘关节主动功能练习。2 24 4周周 增加肩肘关节抗阻力训练，手指伸、屈增加肩肘关节抗阻力训练，手指伸、屈功能练习，局部物理因子治疗。功能练习，局部物理因子治疗。4 46 6周周 去除外固定，开始做腕关节的屈伸功能去除外固定，开始做腕关节的屈伸功能练习，局部理疗和作业治疗练习，局部理疗和作业治疗6 68 8周周 增加前臂旋转功能练习，有腕关节功能增加前臂旋转功能练习，有腕关节功能障碍的需行关节松动术障碍的需行关节松动术