PiCCO plus 容量监护仪容量监护仪uwww.cemma.com临床价值12. PiCCO技术的临床价值技术的临床价值内容内容1. 什么是什么是PiCCO2. PiCCO技术的临床价值技术的临床价值1. 什么是什么是PiCCO3. PiCCO应用中的护理应用中的护理www.cemma.com2什么是什么是PiCCO技术技术?3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价两部分参数PiCCOwww.cemma.com3什么是什么是PiCCO技术技术?同时进行心肺功能监测！www.cemma.com4中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109什么是什么是PiCCO技术技术?www.cemma.com5u 实时连续监测实时连续监测COu独有容量参数管理心脏前负荷独有容量参数管理心脏前负荷u独有床边量化血管外肺水独有床边量化血管外肺水PiCCO的临床价值的临床价值www.cemma.com6u 什么是前负荷？n心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时的初长度，即心室舒张末期容积，是表达前负荷的实际指标。刘大为.高级医师案头丛书：危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,70-96.u 前负荷有什么意义？n前负荷不足或过度，均可导致心搏量减少n心脏前负荷监测在临床治疗中具有重要指导意义 王玲玲, 徐世元对胸腔内血容量作为心脏前负荷的评价2008年 第24卷 第05期 u 我们需要什么？n一个有效监测前负荷的方法PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com7前前负荷荷灌注灌注压CVP / PCWP容量的前负荷参数容量的前负荷参数 容量反映容量反映值和灌注和灌注压容量反映容量反映值SVV / PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV / ITBV8PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com8Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 9灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷中心静脉压和每搏输出量的关联PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com9Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69910肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com10灌注灌注压 CVP / PCWP不能正确的不能正确的评估心估心脏前前负荷荷相比较相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置 (PAC)-机械通气-腹腔内高压 灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com11Total volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒张末期容末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com12GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷PiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com13 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBVPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷www.cemma.com14Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负荷中的作用荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能PiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com15 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com16 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*住住ICU天数天数机械通气天数机械通气天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 PiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com17在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高PiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com18PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类PiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com19EVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以上可以对有效治有效治疗提供有价提供有价值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有什么会有这些量的肺水些量的肺水?PiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水www.cemma.com20PiCCO技技术适用于所有血液适用于所有血液动力学不力学不稳定以及循定以及循环状状态复复杂的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技术，能，能够预防并防并发症的症的发生生推荐：推荐：Applications适应症和应用领域www.cemma.com21文本文本ICU能有效检测：能有效检测： 休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺损伤肺损伤 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤手术室手术室能有效检测：能有效检测： 高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入 移植手术移植手术 心脏手术心脏手术能防止：能防止： 围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行监测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域www.cemma.com22PiCCO 没有没有绝对的禁忌症！的禁忌症！哪些情况会造成哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？参数准确性偏差？www.cemma.com23u全心舒张末期血容量（全心舒张末期血容量（GEDV）n巨大主动脉瘤会造成数值偏高巨大主动脉瘤会造成数值偏高n左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量n数值偏大，当血管内容量严重不足时数值偏大，当血管内容量严重不足时u血管外肺水（血管外肺水（EVLW）n巨大肺栓塞的时候，数据偏大巨大肺栓塞的时候，数据偏大n左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量u每博量变异（每博量变异（SVV）n只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并，并且没有心率失常且没有心率失常u脉搏轮廓分析所得参数脉搏轮廓分析所得参数n当病人使用当病人使用IABP时皆不可测得时皆不可测得n严重心率不齐严重心率不齐哪些情况会造成哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？参数准确性偏差？www.cemma.com24PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似 ：PiCCO 技技术可能引可能引发的并的并发症症 穿刺造成的伤害 感染 灌注收到影响PULSION 建建议PiCCO导管最多放置管最多放置10天天www.cemma.com25 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你会你会选择扩容治容治疗吗？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock积极的利尿极的利尿 + 去甲去甲肾上腺素上腺素!Xwww.cemma.com26如何利用PiCCO技术来管理病人？ 利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学可以很方便地管理病人的血流动力学状态。状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过超过 250,000个病人上成功运用个病人上成功运用（到（到2004年年1月）月）+不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践www.cemma.com27PiCCO的治疗决策树的治疗决策树www.cemma.com28PiCCO的相关护理的相关护理u病情观察病情观察n观察生命体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并记录n观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生处理u穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体护理n病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静n观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、 干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料u动脉压力监测动脉压力监测n动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ ml, 加压袋压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa) www.cemma.com29PiCCO的相关护理的相关护理u连续心排量校准连续心排量校准nCCO监测每8个小时进行一次校准n校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量,并保存CO校准CCOu撤机后护理撤机后护理n按压病人股动脉穿刺点15 min30 minn局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 hwww.cemma.com30总结总结uPiCCO是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法结是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法结合的技术合的技术n一根导管一次穿刺两个技术的同时应用uPiCCO微创技术，导管放置无需过右心微创技术，导管放置无需过右心n无严重并发症报道n同时进行心肺功能管理，参数全面uPiCCO独有参数独有参数 n容量参数管理前负荷n床边量化管理血管外肺水uPiCCO治疗决策树治疗决策树n解决容量或者药物治疗矛盾www.cemma.com313233