* 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟部软组织的解剖特点与手术治疗的关联性跟部软组织的解剖特点与手术治疗的关联性上海市浦东新区周浦医院 骨科 娄玉健 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China足是人体最优美的器官之一，而且是具有支撑、平衡、运动感觉功能的复杂奇特结构，随着经济发展和生活足是人体最优美的器官之一，而且是具有支撑、平衡、运动感觉功能的复杂奇特结构，随着经济发展和生活水平的提高，足的整体治疗越来越受到重视，损伤任何一种或多种足部功能都会造成灾难性的后果。水平的提高，足的整体治疗越来越受到重视，损伤任何一种或多种足部功能都会造成灾难性的后果。 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China 越来越多的人受到脚部疼痛的困扰。据美国足病医学会接到的患者咨询热线电话70%以上都和脚后跟有关 。 足的跟骨周围有大量的血管神经、肌腱韧带及关节囊等结构，在跟部外伤及病损时易累及上述结构。了解跟骨周围的解剖结构对理解足部支持运动的生物力学基础，跟部骨折及损伤机制、选择恰当的手术入路了解跟骨周围的解剖结构对理解足部支持运动的生物力学基础，跟部骨折及损伤机制、选择恰当的手术入路有重要意义。有重要意义。 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China胫后血管胫后血管胫神经胫神经跟骨周围神经、血管跟骨周围神经、血管：01 品牌知识概述该血管神经束在踝管内的走行情况是：以内踝尖为参照，在内踝后方踝管起始处，血管神经束位于趾长屈肌腱的后方、拇长屈肌腱的前方，斜向前下。在内踝尖与跟骨结节顶点的连线近中上 1/3 的交界处，血管神经束向内浅出，与拇长屈肌腱交叉，行于趾长屈肌腱内侧并与之伴行。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖胫神经和胫后动脉胫神经和胫后动脉跟骨内侧：跟骨内侧：胫神经和胫后血管 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China 胫神经在出踝管时分出足底内、外侧神经。胫后血管在出管时分出足底内、外侧血管。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖胫后动脉供应跟骨前下部胫后动脉供应跟骨前下部骨质和足底前骨质和足底前 2/3 皮肤。皮肤。跟骨周围神经、血管跟骨周围神经、血管： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨外侧动脉：跟骨外侧动脉：为腓动脉的跟骨支和胫后动脉的跟骨支组合而成, 在腓骨后缘、外踝上3一4cm处穿出小腿深筋膜,沿外踝与跟键之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行,其终末支达第五跖骨底。腓肠神经：腓肠神经：为腓肠内侧皮神经和腓神经交通支吻合形成，在外踝后方伴小隐静脉走行。在外踝下方沿腓骨长短肌腱表面走行。小隐静脉：小隐静脉：起自足背静脉弓外侧，伴腓肠神经绕外踝后方于小腿正中线上行入腘静脉。跟骨外侧：跟骨外侧：跟骨外侧动脉、小隐静脉和足背外侧皮神经跟骨外侧动脉跟骨外侧动脉腓肠神经腓肠神经小隐静脉小隐静脉跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨周围神经、血管跟骨周围神经、血管： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨外侧皮瓣血运供应解剖跟骨外侧皮瓣血运供应解剖跟骨外侧皮瓣主要由跟骨外侧动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应, 相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主,并呈 L 形走行于跟骨外侧。这为扩大跟外侧L形切口的设计提供了解剖学依据。足外侧的上方皮肤由跟骨外侧动脉、外踝动脉、外侧距骨（跗）动脉供给, 下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口位于两套供血系统交界附近，皮肤软组织血循环较差, 术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染, 导致创口不愈合的发生。跟骨周围神经、血管跟骨周围神经、血管： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China腓骨长短肌腱在由小腿后区逐渐向足外侧区走行，腓骨短肌止于第5跖骨粗隆，腓骨长肌腱自足外侧缘入足底，向前内止于第1跖骨底及第一楔骨外侧。上述两肌腱被腱鞘包绕，并被由深筋膜形成的腓骨肌上下支持带所限制约束于跟骨外侧壁。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖腓骨短肌腱腓骨短肌腱腓骨长肌腱腓骨长肌腱跟骨外侧：跟骨外侧：腓骨长短肌腱跟骨周围的肌腱：跟骨周围的肌腱： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨骨折时外侧突出的骨块对腓骨长短肌腱鞘造成压迫，如术中复位不佳及未注跟骨骨折时外侧突出的骨块对腓骨长短肌腱鞘造成压迫，如术中复位不佳及未注意对上述结构的保护，最终可导致腓骨长短肌腱炎意对上述结构的保护，最终可导致腓骨长短肌腱炎,引起跟骨外侧顽固性疼痛。引起跟骨外侧顽固性疼痛。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨周围的肌腱：跟骨周围的肌腱： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China趾长屈肌腱趾长屈肌腱胫骨后肌腱胫骨后肌腱拇长屈肌拇长屈肌腱腱深筋膜在内踝后下方与跟骨内侧面之间增厚形成屈肌支持带，即分裂韧带，韧带向深层发出纤维隔，与跟骨紧密相连形成骨性纤维管，即踝管 。其中，拇长屈肌腱紧贴载距突下方骨面行走，趾长屈肌腱紧贴载距突内侧方骨面，胫骨后肌腱位于趾长屈肌腱上方。在跟骨结节部，跟腱附着于后下 1/3 偏内侧，跖筋膜附着于跟骨结节下方偏内。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖 胫骨后肌腱胫骨后肌腱 趾长屈肌腱趾长屈肌腱 拇长屈肌腱拇长屈肌腱 跟骨内侧：跟骨内侧：拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱跟骨周围的肌腱：跟骨周围的肌腱： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨内侧的肌腱由于与跟骨内侧壁邻近，在跟骨骨折时是限制骨折块移位的重要结构，但是在骨折固定时一定要注意防止螺钉损伤上述重要结构。在跟骨后方尚有小腿三头肌汇合形成的跟腱，止于跟骨结节部，因此在跟骨结节部骨折时，骨折块在强大的跟腱牵拉下可以发生移位。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨周围的肌腱：跟骨周围的肌腱： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China三角韧带：三角韧带：由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。分为深浅两部，浅层（胫跟韧带，胫舟韧带）由内踝前丘到载距突上部，深层（胫距前后韧带）由内踝后丘到距跟结节。三角韧带主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻。距跟内侧韧带：距跟内侧韧带：细而强韧，起于距骨后突的内侧结节，斜向前下方，止于跟骨载距突后部和跟骨内面，与三角韧带交织从内侧加强距下关节的稳定性。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖三角韧带三角韧带跟骨内侧：跟骨内侧：三角韧带、距跟内侧韧带跟骨周围的韧带：跟骨周围的韧带： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China 跟腓韧带跟腓韧带颈韧带颈韧带跟腓韧带：跟腓韧带：为一强韧的圆形纤维索，起自外踝尖前方的压迹，斜向后下方，达跟骨外面中部的结节。是控制足内翻，维持踝和距下关节外侧稳定的重要结构。距跟前韧带：距跟前韧带：又名颈韧带，起源于跗骨窦内跟骨表面，向前内侧附于距跟颈上。分歧韧带：分歧韧带：起自跟骨上面前部，分为斜向前内侧的跟舟韧带和外侧的跟骰韧带。 分歧韧带分歧韧带 跟腓韧带跟腓韧带跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨外侧：跟骨外侧：跟腓韧带、距跟前韧带、分歧韧带跟骨周围的韧带：跟骨周围的韧带： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China距跟骨间韧带：距跟骨间韧带：横位于跗骨窦内，是距跟两骨之间最强大的韧带，由前后两束组成。前束位于跟骨前关节面后方，即载距突的前外侧，斜向前上外方，止于距骨颈下方；后束起于后关节面前方，载距突的后外侧部，斜向外后上方，止于距骨后关节面前方。跟距骨间韧带是维持跟骨后关节面和载距突与距骨之间关系的主要结构。对保持距下关节运动稳定性有重要作用。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖跟骨中部：跟骨中部：距下关节内主要有距跟骨间韧带跟骨周围的韧带：跟骨周围的韧带： * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China足底长韧带：足底长韧带：是足部最长韧带，后方附于跟骨跖面，前方附于骰骨粗隆及3-5跖骨底，对维持足的外侧纵弓起重要作用。跟骰足底韧带：跟骰足底韧带：又称跖短韧带，呈扇形，位于足底长韧带深面，起于跟骨前结节止于骰骨沟之后，对维持足的外侧纵弓起一定作用。跟舟足底韧带：跟舟足底韧带：又称弹簧韧带，由载距突至舟骨，是维持足的内侧纵弓的重要结构。跟部软组织的解剖跟部软组织的解剖足底长韧带足底长韧带跖短韧带跖短韧带弹簧韧带弹簧韧带跟骨周围的韧带：跟骨周围的韧带：跟骨底面：跟骨底面：足底长韧带、跟骰足底韧带、跟舟足底韧带 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China在跟骨周围的肌腱和韧带中, 以跟腱, 跖长韧带, 跖短韧带以及内侧的侧副韧带较强大, 而外侧的韧带和肌腱相对较弱。跟骨外侧无论在骨质内部结构和外侧软组织结构方面都相对薄弱。因此在受到暴力打击时，通常外侧壁首先发生骨折，且骨折常重于内侧，呈粉碎性，且移位明显。跟骨内侧的骨质结构和内侧肌腱韧带较强大，且与跟骨内侧壁邻近，在跟骨骨折时常常限制内侧骨折块移位。跟骨骨折后的上内侧骨折块(载距突骨折块)在跟骨骨折中极少发生移位,是复位的关键，周围骨折块的复位都要以该骨折块为基准, 利用载距突及其与之相连的跟骨内侧壁骨折块在跟骨骨折中的稳定性, 可有效地固定塌陷的后关节面骨折块。跟骨周围结构的解剖学特点跟骨周围结构的解剖学特点 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨结节在跟骨骨折中也是较为完整的。和载距突骨折块一样, 是跟骨骨折内固定手术中“三点固定原则”的支撑点之一。由于跟腱和跖筋膜的牵拉, 骨折块常向前上方移位, 故在复位跟骨骨折时, 一定要首先将跟骨结节向后下牵引, 否则将造成骨折复位的困难。和外侧相比跟骨内侧存在更多重要的神经血管，和许多稳定跟骨内侧壁和载距突的结构，内侧手术入路可能破坏这些组织结构, 同时造成内侧骨折块的失稳, 且由于跟骨外侧壁骨皮质极薄, 而对于严重粉碎性骨折, 若从内侧入路进行内固定, 螺钉在碎裂的外侧壁中很难达到可靠的固定效果，因此对于大部分跟骨骨折的手术治疗, 宜采用外侧入路为妥。跟骨周围结构的解剖学特点跟骨周围结构的解剖学特点 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China优势优势: 手术切口小，软组织并发症少，可早期进行手术; 能较好地控制内外翻畸形的发生。缺点缺点: 损伤神经血管束的可能性较外侧人路大，且难以显露跟骨后关节面、跟骨前部与跟骰关节面。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性只有当跟骨体部或载距突骨折需要复位固定时，可以考虑行内侧入路（ McReynolds 内侧斜行切口、改良的内侧横行切口、载距突入路）内侧入路内侧入路 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China扩大跟骨外侧入路( Palmer 入路)：即“L”形外侧切口，现在为大多数手术医生应用，自外踝上3-5cm，腓骨后缘与跟腱后缘连线中点，向下至足背皮肤与足底皮肤交界处，折向前至第五跖骨基底近侧。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性外侧入路外侧入路 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨外侧皮瓣血运解剖特点：跟骨外侧皮瓣血运解剖特点：跟骨外侧皮瓣主要由跟骨外侧动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应, 相互形成交通支，而足底皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。分属两套供血系统。跟骨外侧皮瓣血供以外侧跟骨动脉为主,其呈 L 形走行于跟骨外侧。这为扩大跟外侧L形切口的设计提供了解剖学依据。但由于外侧L形切口位于两套供血系统交界附近，皮肤软组织血循环较差, 术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染, 导致创口不愈合的发生。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China此外，跟骨外侧壁的软组织覆盖较薄，皮肤移动性较小，骨折后外侧壁突起，松质骨渗血多， 极易导致局部软组织迅速肿胀， 甚至出现张力性水泡，导致皮肤完整性的破坏。扩大跟骨外侧切口经过水泡或经水泡邻近，极易导致切口皮肤坏死或感染。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨后外侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给。外侧跟骨动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉的分支组合而成,在腓骨后缘、外踝上3一4cm处穿出小腿深筋膜,沿外踝与跟键之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行,其终末支达第五跖骨底部。L 形跟骨外侧血管吻合支各臂与外踝骨凸的距离分别是: 上臂为33mm, 拐角为34 mm, 下臂为34 mm, 上臂距离跟腱外侧缘为11 mm。这为改良扩大跟外侧L形切口的设计提供了直接解剖学依据。传统外侧入路并发症层出不穷，引发了众多学者对跟骨外侧切口及该区域解剖的不断研究。传统外侧入路并发症层出不穷，引发了众多学者对跟骨外侧切口及该区域解剖的不断研究。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China扩大跟骨外侧切口线走在腓骨后缘与跟腱后缘连线中点,这正是跟外侧动脉、腓肠皮神经走行部位及方向, 极易损伤,使皮瓣边缘失去血供,发生坏死。跟骨外侧动脉主干在跟骨后方也呈L形走向，且外踝皮肤的血供一般由上而下供血，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉及其分支，易发生皮肤缺血坏死。切口缘皮瓣转角小，接近直角，皮瓣尖端边缘距跟骨外侧动脉较远，血运不良，易发生皮瓣坏死或愈合不良。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性扩大跟骨外侧切口的不足扩大跟骨外侧切口的不足 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China1/32/32/31/3跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性L形切口之纵行段向后移至跟腱外缘前处横行段切口遵循“宁低勿高”原则，向下横移1厘米左右转角处的切口缘皮瓣转角增大(100-120度) ，更接近跟骨外侧动脉。遵循皮瓣蒂部越宽越有利于皮瓣远端血供的规则。改良跟骨外侧切口改良跟骨外侧切口 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China跟骨外侧切口，广泛的软组织剥离、长时间牵拉压迫对跟骨外侧血供造成破坏及足背外侧皮神经损伤；导致术后切口边缘坏死、跟骨外露、慢性骨髓炎等并发症直接影响了治疗效果。因此，有学者对腓骨长短肌肌腱和足背外侧皮神经的测量数据，发现在腓骨长短肌肌腱前方的跗骨窦区域是相对安全的手术区。经跗骨窦间隙入路一种微创手术入路，自足外侧距外踝尖下后方1 1. 5 cm 处，行垂直于腓骨长轴的斜行切口，切口总长约3 4 cm。切口由外踝尖下方延伸至第 四跖骨基底部。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性微创跗骨窦有限切口微创跗骨窦有限切口 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China不但避开了皮神经区域，而且跟骨外侧皮瓣剥露范围较小，对其血供影响较小，利于跟骨周围软组织和骨膜局部循环的重新建立。跗骨窦外侧区域软组织存在多条皮肤穿支血管，包括腓动脉终末穿支，外踝前动脉、跟外侧动脉和跗外侧动脉的皮支等，这些血管相互形成纵横交错的网状血管系统，具有良好的侧副循环功能。因此可以认为，经跗骨窦间隙入路对该区域的血运破坏较小，跟骨外侧皮瓣的血供是有保障的。微创跗骨窦有限切口微创跗骨窦有限切口跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China 我科采用经跗骨窦切口切开复位插入钢板内固定方法治疗移位跟骨关节内骨折我科采用经跗骨窦切口切开复位插入钢板内固定方法治疗移位跟骨关节内骨折64例，例，术后获平均术后获平均 19个月随访，术后跟骨高度、宽度、长度及个月随访，术后跟骨高度、宽度、长度及Bohler角和角和Gissanes角均获满角均获满意矫正，没有发生一例切口并发症，意矫正，没有发生一例切口并发症，Maryland足部评分显示微创治疗组优足部评分显示微创治疗组优 49例、例、 11例、例、可可 4例，优良率例，优良率 93.8%。跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性跟骨周围结构的解剖学特点与手术关联性 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,China 跟骨周围的解剖结构特点与跟跟骨周围的解剖结构特点与跟骨骨折损伤机制、手术治疗方式密骨骨折损伤机制、手术治疗方式密切相关，对我们选择恰当的手术入切相关，对我们选择恰当的手术入路和正确的内固定方式具有重要意路和正确的内固定方式具有重要意义。义。综上所述综上所述 * 上海市浦东新区周浦医院ShanghaiPudongNewAreaZhoupuHospital上海市浦东新区周园路1500号No.1500ZhouyuanRoad,PudongDistrict,Shanghai,ChinaThank You