医院感染微生物学与微生态学基础NI病原特点：病原特点：1、90%为条件致病微生物，少数为致病微为条件致病微生物，少数为致病微生物。生物。2、病原菌多重耐药。、病原菌多重耐药。3、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁。应用或免疫功能缺损程度而有变迁。4、一种病原引起多部位感染或一个部位有、一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感染（复数菌感染）。多种菌感染（复数菌感染）。医院感染微生物学与微生态学基础常见病原体常见病原体 种种种种 类类微微微微 生生生生 物物物物革革革革兰兰氏阳性球菌氏阳性球菌氏阳性球菌氏阳性球菌 葡萄球菌属、葡萄球菌属、葡萄球菌属、葡萄球菌属、链链球菌属球菌属球菌属球菌属( ( ( (包括包括包括包括A A A A、B B B B、C C C C、D D D D、G G G G群和群和群和群和肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌) ) ) )革革革革兰兰氏阴性菌氏阴性菌氏阴性菌氏阴性菌肠肠杆菌科、假杆菌科、假杆菌科、假杆菌科、假单单胞菌属、不胞菌属、不胞菌属、不胞菌属、不动动杆菌属、杆菌属、杆菌属、杆菌属、军团军团菌、菌、菌、菌、脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎败败血性黄杆菌、鼠血性黄杆菌、鼠血性黄杆菌、鼠血性黄杆菌、鼠伤伤寒沙寒沙寒沙寒沙门门菌菌菌菌厌厌 氧氧氧氧 菌菌菌菌拟拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化链链球菌球菌球菌球菌其他其他其他其他细细菌菌菌菌单单核核核核细细胞增生利期特氏菌，胞增生利期特氏菌，胞增生利期特氏菌，胞增生利期特氏菌，结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌病病病病 毒毒毒毒肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮轮状病毒、状病毒、状病毒、状病毒、单单纯纯疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨细细胞病毒胞病毒胞病毒胞病毒真真真真 菌菌菌菌念珠菌、念珠菌、念珠菌、念珠菌、组织孢浆组织孢浆菌、球菌、球菌、球菌、球孢孢子菌、子菌、子菌、子菌、隐隐球菌、曲菌球菌、曲菌球菌、曲菌球菌、曲菌其其其其 他他他他卡氏肺卡氏肺卡氏肺卡氏肺孢孢子虫、弓形体、子虫、弓形体、子虫、弓形体、子虫、弓形体、蓝蓝氏氏氏氏贾贾第鞭毛虫、第鞭毛虫、第鞭毛虫、第鞭毛虫、隐孢隐孢子虫子虫子虫子虫医院感染微生物学与微生态学基础全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题MRS 耐甲氧西林葡萄球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA,MRSE，对万古霉素敏感性降低对万古霉素敏感性降低VRE 万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎球菌对氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌 ESBL 超广谱酶超广谱酶(大肠大肠/肺克肺克) Type I酶：持续高产染色体酶：持续高产染色体Type I Lac酶的酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 非发酵菌非发酵菌 多重耐药的铜绿、不动、嗜麦芽多重耐药的铜绿、不动、嗜麦芽医院感染微生物学与微生态学基础细菌的基本结构细菌的基本结构 细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞质颗粒等。质及胞质颗粒等。质及胞质颗粒等。质及胞质颗粒等。 （1 1）细胞壁）细胞壁）细胞壁）细胞壁 细胞壁（细胞壁（细胞壁（细胞壁（cell wallcell wall）是细菌最外层的结构，与细胞）是细菌最外层的结构，与细胞）是细菌最外层的结构，与细胞）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。一般光学显微镜下不易看到，可用膜紧密的相连。一般光学显微镜下不易看到，可用膜紧密的相连。一般光学显微镜下不易看到，可用膜紧密的相连。一般光学显微镜下不易看到，可用胞质分离法和特殊染色法或电子显微镜观察。胞质分离法和特殊染色法或电子显微镜观察。胞质分离法和特殊染色法或电子显微镜观察。胞质分离法和特殊染色法或电子显微镜观察。 革兰阳性细菌细胞壁革兰阳性细菌细胞壁革兰阳性细菌细胞壁革兰阳性细菌细胞壁 细胞壁较厚（细胞壁较厚（细胞壁较厚（细胞壁较厚（202080nm80nm），），），），其主要成分为肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白质。其主要成分为肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白质。其主要成分为肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白质。其主要成分为肽聚糖、磷壁酸和少量表面蛋白质。 革兰阴性细菌细胞壁革兰阴性细菌细胞壁革兰阴性细菌细胞壁革兰阴性细菌细胞壁 细胞壁较薄（细胞壁较薄（细胞壁较薄（细胞壁较薄（101015nm15nm），），），），结构较复杂，肽聚糖含量少，肽聚糖外层还含有由结构较复杂，肽聚糖含量少，肽聚糖外层还含有由结构较复杂，肽聚糖含量少，肽聚糖外层还含有由结构较复杂，肽聚糖含量少，肽聚糖外层还含有由脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖组成的多层结构。脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖组成的多层结构。脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖组成的多层结构。脂蛋白、外膜（磷脂）和脂多糖组成的多层结构。医院感染微生物学与微生态学基础细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物核蛋白体（核蛋白体（ribosome） 游离存在于胞质中的小游离存在于胞质中的小颗粒，沉降系数为颗粒，沉降系数为70s，由，由50s与与30s大小两个亚大小两个亚基组成；其化学成分由基组成；其化学成分由RNA（70%）和蛋白质）和蛋白质（30%）组成，是细菌合成蛋白的场所。）组成，是细菌合成蛋白的场所。质粒质粒 质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋的遗传物质，为环状双螺旋DNA，但它们对于宿，但它们对于宿主细胞（细菌）的生存不是必需的。主细胞（细菌）的生存不是必需的。胞质颗粒（胞质颗粒（cytoplasmic granules） 医院感染微生物学与微生态学基础质粒特征：质粒特征： 自我复制能力：有的质粒的复制与细菌染色体的复制同步，称紧自我复制能力：有的质粒的复制与细菌染色体的复制同步，称紧自我复制能力：有的质粒的复制与细菌染色体的复制同步，称紧自我复制能力：有的质粒的复制与细菌染色体的复制同步，称紧密型质粒；有的与染色体的复制不相关，称松弛型质粒。密型质粒；有的与染色体的复制不相关，称松弛型质粒。密型质粒；有的与染色体的复制不相关，称松弛型质粒。密型质粒；有的与染色体的复制不相关，称松弛型质粒。 质粒质粒质粒质粒DNADNADNADNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。毒力、致育性等。毒力、致育性等。毒力、致育性等。 质粒可自行丢失与消除，但细菌的生存和繁殖不受影响。质粒可自行丢失与消除，但细菌的生存和繁殖不受影响。质粒可自行丢失与消除，但细菌的生存和繁殖不受影响。质粒可自行丢失与消除，但细菌的生存和繁殖不受影响。 转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。 相容性与不相容性：具有相同复制起始位点和分配区的两种质粒相容性与不相容性：具有相同复制起始位点和分配区的两种质粒相容性与不相容性：具有相同复制起始位点和分配区的两种质粒相容性与不相容性：具有相同复制起始位点和分配区的两种质粒不能共存于一个宿主菌，几种质粒的复制起始位点不同时，它们不能共存于一个宿主菌，几种质粒的复制起始位点不同时，它们不能共存于一个宿主菌，几种质粒的复制起始位点不同时，它们不能共存于一个宿主菌，几种质粒的复制起始位点不同时，它们有各自的分配系统来精确调节其在子代细胞中的分配，因此可在有各自的分配系统来精确调节其在子代细胞中的分配，因此可在有各自的分配系统来精确调节其在子代细胞中的分配，因此可在有各自的分配系统来精确调节其在子代细胞中的分配，因此可在子代细胞中稳定共存，此为质粒相容性。子代细胞中稳定共存，此为质粒相容性。子代细胞中稳定共存，此为质粒相容性。子代细胞中稳定共存，此为质粒相容性。医院感染微生物学与微生态学基础核质核质 细菌没有完整的细胞核，因细菌细胞质中含有大细菌没有完整的细胞核，因细菌细胞质中含有大量量RNARNA，将核质掩盖。，将核质掩盖。细菌染色体是单一的环状双螺旋细菌染色体是单一的环状双螺旋DNADNA长链，附着长链，附着在横隔中介体上或细胞膜上。部分细菌的染色体在横隔中介体上或细胞膜上。部分细菌的染色体已可由环状变成线状。以大肠埃希菌已可由环状变成线状。以大肠埃希菌K12K12为例，为例，约为菌细胞膜长度的约为菌细胞膜长度的10001000倍，整个染色体含倍，整个染色体含4000400050005000个基因，现已知编码了个基因，现已知编码了20002000多种酶类及其多种酶类及其他结构蛋白。他结构蛋白。医院感染微生物学与微生态学基础内毒素的主要生物学活性内毒素的主要生物学活性内毒素具有多种生物学活性。内毒素具有多种生物学活性。O特异性多糖特异性多糖和非特异性核心多糖除具有免疫源性，诱生和非特异性核心多糖除具有免疫源性，诱生特异性抗体外，对于内毒素生物学活性的表特异性抗体外，对于内毒素生物学活性的表达并不起直接作用。引起内毒素生物学活性达并不起直接作用。引起内毒素生物学活性的物质，主要是类脂的物质，主要是类脂A。内毒素主要的生物。内毒素主要的生物学活性如下：学活性如下：医院感染微生物学与微生态学基础 发热反应发热反应发热反应发热反应 将极微量的内毒素注入人体（将极微量的内毒素注入人体（将极微量的内毒素注入人体（将极微量的内毒素注入人体（1 15ng/kg5ng/kg），），），），2h2h内可使体温上升，维持内可使体温上升，维持内可使体温上升，维持内可使体温上升，维持4h4h左右。左右。左右。左右。内毒素引起发热反应的作用机理不是直接的，而内毒素引起发热反应的作用机理不是直接的，而内毒素引起发热反应的作用机理不是直接的，而内毒素引起发热反应的作用机理不是直接的，而是通过诱生内源性热原质（是通过诱生内源性热原质（是通过诱生内源性热原质（是通过诱生内源性热原质（endogenous endogenous pyrogenpyrogen）所起的间接作用。当内毒素激活肝脏）所起的间接作用。当内毒素激活肝脏）所起的间接作用。当内毒素激活肝脏）所起的间接作用。当内毒素激活肝脏库普弗细胞（枯否细胞）等单核库普弗细胞（枯否细胞）等单核库普弗细胞（枯否细胞）等单核库普弗细胞（枯否细胞）等单核- -巨噬细胞后，巨噬细胞后，巨噬细胞后，巨噬细胞后，这些细胞可合成并释放白细胞介素这些细胞可合成并释放白细胞介素这些细胞可合成并释放白细胞介素这些细胞可合成并释放白细胞介素-1-1（IL-1IL-1）和）和）和）和肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）等内源性热原质，继而刺）等内源性热原质，继而刺）等内源性热原质，继而刺）等内源性热原质，继而刺激下丘脑体温调节中枢的温敏神经元，使体温的激下丘脑体温调节中枢的温敏神经元，使体温的激下丘脑体温调节中枢的温敏神经元，使体温的激下丘脑体温调节中枢的温敏神经元，使体温的“ “调定点调定点调定点调定点” ”（set pointset point）上升而导致发热。）上升而导致发热。）上升而导致发热。）上升而导致发热。医院感染微生物学与微生态学基础白细胞升高反应白细胞升高反应 注射内毒素后，血循环中注射内毒素后，血循环中的白细胞数首先开始骤减，这可能与大量的白细胞数首先开始骤减，这可能与大量白细胞粘附于毛细血管壁有关。经白细胞粘附于毛细血管壁有关。经12h后，后，骨髓因受到内毒素刺激，释放出大量白细骨髓因受到内毒素刺激，释放出大量白细胞，致使血循环中的白细胞数显著增多，胞，致使血循环中的白细胞数显著增多，但伤寒杆菌的内毒素例外，它始终使血循但伤寒杆菌的内毒素例外，它始终使血循环中的白细胞总数减少，机理尚不清楚。环中的白细胞总数减少，机理尚不清楚。 医院感染微生物学与微生态学基础 舒瓦兹曼反应舒瓦兹曼反应舒瓦兹曼反应舒瓦兹曼反应(Shwartzman reaction)(Shwartzman reaction)与弥漫性血管与弥漫性血管与弥漫性血管与弥漫性血管内凝血（内凝血（内凝血（内凝血（DICDIC） Shwartzman Shwartzman首先发现若将革兰阴首先发现若将革兰阴首先发现若将革兰阴首先发现若将革兰阴性菌的培养物上清液或杀死的菌体注入家免皮内，性菌的培养物上清液或杀死的菌体注入家免皮内，性菌的培养物上清液或杀死的菌体注入家免皮内，性菌的培养物上清液或杀死的菌体注入家免皮内，8 824h24h，再以同种或另种革兰阴性菌的产物作静，再以同种或另种革兰阴性菌的产物作静，再以同种或另种革兰阴性菌的产物作静，再以同种或另种革兰阴性菌的产物作静脉注射，隔脉注射，隔脉注射，隔脉注射，隔10h10h左右，在第左右，在第左右，在第左右，在第1 1次注射的局部皮肤可次注射的局部皮肤可次注射的局部皮肤可次注射的局部皮肤可出现出血、坏死；若两次均为静脉注射，则动物两出现出血、坏死；若两次均为静脉注射，则动物两出现出血、坏死；若两次均为静脉注射，则动物两出现出血、坏死；若两次均为静脉注射，则动物两侧的肾皮质呈现坏死，动物最终死亡，以上分别是侧的肾皮质呈现坏死，动物最终死亡，以上分别是侧的肾皮质呈现坏死，动物最终死亡，以上分别是侧的肾皮质呈现坏死，动物最终死亡，以上分别是局部和全身性的舒瓦兹曼反应。这种现象并不属于局部和全身性的舒瓦兹曼反应。这种现象并不属于局部和全身性的舒瓦兹曼反应。这种现象并不属于局部和全身性的舒瓦兹曼反应。这种现象并不属于抗原、抗体结合的免疫学反应，因两次注射仅隔抗原、抗体结合的免疫学反应，因两次注射仅隔抗原、抗体结合的免疫学反应，因两次注射仅隔抗原、抗体结合的免疫学反应，因两次注射仅隔10h10h左右，且两次注射的革兰阴性菌可为无抗原交左右，且两次注射的革兰阴性菌可为无抗原交左右，且两次注射的革兰阴性菌可为无抗原交左右，且两次注射的革兰阴性菌可为无抗原交叉反应者。临床上脑膜炎球菌败血症等革兰阴性菌叉反应者。临床上脑膜炎球菌败血症等革兰阴性菌叉反应者。临床上脑膜炎球菌败血症等革兰阴性菌叉反应者。临床上脑膜炎球菌败血症等革兰阴性菌严重感染时，可出现皮肤、肾上腺大量出血的严重感染时，可出现皮肤、肾上腺大量出血的严重感染时，可出现皮肤、肾上腺大量出血的严重感染时，可出现皮肤、肾上腺大量出血的DICDIC及全身性舒瓦兹曼反应，与此现象类似。及全身性舒瓦兹曼反应，与此现象类似。及全身性舒瓦兹曼反应，与此现象类似。及全身性舒瓦兹曼反应，与此现象类似。医院感染微生物学与微生态学基础 内毒素引起的凝血机理甚为复杂，与白细胞的减少内毒素引起的凝血机理甚为复杂，与白细胞的减少内毒素引起的凝血机理甚为复杂，与白细胞的减少内毒素引起的凝血机理甚为复杂，与白细胞的减少和增多，激肽系统、凝血系统和补体系统的激活，和增多，激肽系统、凝血系统和补体系统的激活，和增多，激肽系统、凝血系统和补体系统的激活，和增多，激肽系统、凝血系统和补体系统的激活，血小板的凝集等有密切关系。其过程是初期进入血血小板的凝集等有密切关系。其过程是初期进入血血小板的凝集等有密切关系。其过程是初期进入血血小板的凝集等有密切关系。其过程是初期进入血循环的内毒素使白细胞受损，粘性增加，进而粘附循环的内毒素使白细胞受损，粘性增加，进而粘附循环的内毒素使白细胞受损，粘性增加，进而粘附循环的内毒素使白细胞受损，粘性增加，进而粘附于血管壁上。不久白细胞数急剧上升，于于血管壁上。不久白细胞数急剧上升，于于血管壁上。不久白细胞数急剧上升，于于血管壁上。不久白细胞数急剧上升，于121224h24h达高峰，同时出现暂时性血管内凝血。来自骨髓新达高峰，同时出现暂时性血管内凝血。来自骨髓新达高峰，同时出现暂时性血管内凝血。来自骨髓新达高峰，同时出现暂时性血管内凝血。来自骨髓新增加的白细胞中含有很多幼稚细胞，带大量富有高增加的白细胞中含有很多幼稚细胞，带大量富有高增加的白细胞中含有很多幼稚细胞，带大量富有高增加的白细胞中含有很多幼稚细胞，带大量富有高电荷的蛋白颗粒，此时若有多量的内毒素继续进入电荷的蛋白颗粒，此时若有多量的内毒素继续进入电荷的蛋白颗粒，此时若有多量的内毒素继续进入电荷的蛋白颗粒，此时若有多量的内毒素继续进入血循环，则新增加的大量幼稚细胞遭到破坏，释放血循环，则新增加的大量幼稚细胞遭到破坏，释放血循环，则新增加的大量幼稚细胞遭到破坏，释放血循环，则新增加的大量幼稚细胞遭到破坏，释放出高电荷颗粒，从而激活多种血液成分，最后形成出高电荷颗粒，从而激活多种血液成分，最后形成出高电荷颗粒，从而激活多种血液成分，最后形成出高电荷颗粒，从而激活多种血液成分，最后形成DICDIC。医院感染微生物学与微生态学基础内毒素毒血症与休克内毒素毒血症与休克 内毒素毒血症内毒素毒血症（endotoxemia）是由于血液中细菌或病灶内）是由于血液中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入被大量细菌释放出大量内毒素至血液，或输入被大量内毒素污染的液体而引起。临床症状不一，主内毒素污染的液体而引起。临床症状不一，主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有发热、白细胞数变化、出血倾向、心力衰竭、有发热、白细胞数变化、出血倾向、心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张、静脉腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张、静脉回流血量减少、血压下降、组织灌注不足、缺回流血量减少、血压下降、组织灌注不足、缺氧及酸中毒等，严重时则形成以循环衰竭和低氧及酸中毒等，严重时则形成以循环衰竭和低血压为特征的内毒素休克。血压为特征的内毒素休克。医院感染微生物学与微生态学基础其他：少量内毒素能激活其他：少量内毒素能激活B细胞，产生多克细胞，产生多克隆抗体，促进隆抗体，促进T细胞成熟，激活自然杀伤细细胞成熟，激活自然杀伤细胞（胞（NK细胞）的活性，激活和增强巨噬细细胞）的活性，激活和增强巨噬细胞吞噬和消化的能力，并能释放干扰素、胞吞噬和消化的能力，并能释放干扰素、TNF、集落刺激因子、集落刺激因子(CSF)等调节因子。因等调节因子。因此，适量的内毒素可增强机体的非特异性此，适量的内毒素可增强机体的非特异性免疫、抗放射损伤、促进粒细胞生成、增免疫、抗放射损伤、促进粒细胞生成、增强单核强单核-吞噬细胞吞噬功能等有益于机体的吞噬细胞吞噬功能等有益于机体的作用。作用。医院感染微生物学与微生态学基础细胞因子细胞因子 TNFTNF 给实验动物注射给实验动物注射给实验动物注射给实验动物注射TNFTNF可导致：可导致：可导致：可导致：(1)(1)动物发热、白细胞下动物发热、白细胞下动物发热、白细胞下动物发热、白细胞下降、粒细胞集落刺激因子降、粒细胞集落刺激因子降、粒细胞集落刺激因子降、粒细胞集落刺激因子(CSF)(CSF)增加；剂量增大可出现血管渗漏、增加；剂量增大可出现血管渗漏、增加；剂量增大可出现血管渗漏、增加；剂量增大可出现血管渗漏、血压下降。血压下降。血压下降。血压下降。(2)(2)促使其他细胞因子促使其他细胞因子促使其他细胞因子促使其他细胞因子ILIL1 1、ILIL6 6、ILIL8 8水平增高水平增高水平增高水平增高使感染发展。使感染发展。使感染发展。使感染发展。(3)(3) 明显降低红细胞与多形核白细胞变形能力，致明显降低红细胞与多形核白细胞变形能力，致明显降低红细胞与多形核白细胞变形能力，致明显降低红细胞与多形核白细胞变形能力，致微循环血流下降。微循环血流下降。微循环血流下降。微循环血流下降。(4)(4) 对内皮细胞影响，增加内皮细胞表达粘附对内皮细胞影响，增加内皮细胞表达粘附对内皮细胞影响，增加内皮细胞表达粘附对内皮细胞影响，增加内皮细胞表达粘附因子和血管通透性；分泌组织因子；降低内皮细胞血栓调节素致因子和血管通透性；分泌组织因子；降低内皮细胞血栓调节素致因子和血管通透性；分泌组织因子；降低内皮细胞血栓调节素致因子和血管通透性；分泌组织因子；降低内皮细胞血栓调节素致血管内凝血。血管内凝血。血管内凝血。血管内凝血。 ILIL1 1 白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素I I是一种多肽类激素，为内生性致热源，与是一种多肽类激素，为内生性致热源，与是一种多肽类激素，为内生性致热源，与是一种多肽类激素，为内生性致热源，与TNETNE有类似作用，并与之有协同致使有类似作用，并与之有协同致使有类似作用，并与之有协同致使有类似作用，并与之有协同致使MOFMOF。与。与。与。与TNFTNF不同是不同是不同是不同是ILIL1 1只能只能只能只能激活静止的激活静止的激活静止的激活静止的T T细胞，促进细胞，促进细胞，促进细胞，促进B B细胞增殖，并促进肾上腺皮质激素释细胞增殖，并促进肾上腺皮质激素释细胞增殖，并促进肾上腺皮质激素释细胞增殖，并促进肾上腺皮质激素释放。放。放。放。 其他炎性介质其他炎性介质其他炎性介质其他炎性介质 如前列腺素如前列腺素如前列腺素如前列腺素E E、白细胞三烯能直接或间接加重毛细、白细胞三烯能直接或间接加重毛细、白细胞三烯能直接或间接加重毛细、白细胞三烯能直接或间接加重毛细血管渗漏、内皮和组织损伤。干扰素血管渗漏、内皮和组织损伤。干扰素血管渗漏、内皮和组织损伤。干扰素血管渗漏、内皮和组织损伤。干扰素(IFN(IFN)可增加炎症过程中可增加炎症过程中可增加炎症过程中可增加炎症过程中TNFTNF 的产生与活性。的产生与活性。的产生与活性。的产生与活性。ILIL6 6 促进急性期蛋白的合成并介导热促进急性期蛋白的合成并介导热促进急性期蛋白的合成并介导热促进急性期蛋白的合成并介导热源及前列腺素的合成。源及前列腺素的合成。源及前列腺素的合成。源及前列腺素的合成。IFNIFN 和和和和ILIL6 6均能增强均能增强均能增强均能增强TNFTNF和和和和ILIL1 1的作的作的作的作用。用。用。用。医院感染微生物学与微生态学基础外毒素外毒素 产生外毒素的细菌主要是革兰阳性菌中的破伤风产生外毒素的细菌主要是革兰阳性菌中的破伤风产生外毒素的细菌主要是革兰阳性菌中的破伤风产生外毒素的细菌主要是革兰阳性菌中的破伤风梭菌、白喉杆菌、产气荚膜梭菌、溶血性链球菌、梭菌、白喉杆菌、产气荚膜梭菌、溶血性链球菌、梭菌、白喉杆菌、产气荚膜梭菌、溶血性链球菌、梭菌、白喉杆菌、产气荚膜梭菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阴性菌中的痢疾金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阴性菌中的痢疾金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阴性菌中的痢疾金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阴性菌中的痢疾志贺菌、鼠疫杆菌、霍乱弧菌、绿脓杆菌、产肠志贺菌、鼠疫杆菌、霍乱弧菌、绿脓杆菌、产肠志贺菌、鼠疫杆菌、霍乱弧菌、绿脓杆菌、产肠志贺菌、鼠疫杆菌、霍乱弧菌、绿脓杆菌、产肠毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的化学成分是蛋白质。大多数外毒素是在细胞内合化学成分是蛋白质。大多数外毒素是在细胞内合化学成分是蛋白质。大多数外毒素是在细胞内合化学成分是蛋白质。大多数外毒素是在细胞内合成后分泌于细胞外；也有存在于菌体内者，只有成后分泌于细胞外；也有存在于菌体内者，只有成后分泌于细胞外；也有存在于菌体内者，只有成后分泌于细胞外；也有存在于菌体内者，只有当菌体破裂溶解后，才释放出胞外。痢疾志贺菌当菌体破裂溶解后，才释放出胞外。痢疾志贺菌当菌体破裂溶解后，才释放出胞外。痢疾志贺菌当菌体破裂溶解后，才释放出胞外。痢疾志贺菌和产肠毒素大肠杆菌的外毒素即属此类。和产肠毒素大肠杆菌的外毒素即属此类。和产肠毒素大肠杆菌的外毒素即属此类。和产肠毒素大肠杆菌的外毒素即属此类。医院感染微生物学与微生态学基础 外毒素的毒性很强，尤以纯化的肉毒毒素最强，外毒素的毒性很强，尤以纯化的肉毒毒素最强，外毒素的毒性很强，尤以纯化的肉毒毒素最强，外毒素的毒性很强，尤以纯化的肉毒毒素最强，1mg1mg即能杀死即能杀死即能杀死即能杀死20002000万只小鼠。不同种细菌产生的万只小鼠。不同种细菌产生的万只小鼠。不同种细菌产生的万只小鼠。不同种细菌产生的外毒素，对宿主的组织器官有明显的选择性作用，外毒素，对宿主的组织器官有明显的选择性作用，外毒素，对宿主的组织器官有明显的选择性作用，外毒素，对宿主的组织器官有明显的选择性作用，引起特殊的病变。例如肉毒毒素能阻断胆碱能神经引起特殊的病变。例如肉毒毒素能阻断胆碱能神经引起特殊的病变。例如肉毒毒素能阻断胆碱能神经引起特殊的病变。例如肉毒毒素能阻断胆碱能神经未稍释放乙酰胆碱，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼未稍释放乙酰胆碱，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼未稍释放乙酰胆碱，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼未稍释放乙酰胆碱，使眼肌及咽肌等麻痹，引起眼睑下垂、复视、斜视、吞咽困难等症状，严重者可睑下垂、复视、斜视、吞咽困难等症状，严重者可睑下垂、复视、斜视、吞咽困难等症状，严重者可睑下垂、复视、斜视、吞咽困难等症状，严重者可因呼吸困难而致死；白喉毒素则对外周神经末稍、因呼吸困难而致死；白喉毒素则对外周神经末稍、因呼吸困难而致死；白喉毒素则对外周神经末稍、因呼吸困难而致死；白喉毒素则对外周神经末稍、心肌、肝、肾等器官有很强亲和性，通过抑制易感心肌、肝、肾等器官有很强亲和性，通过抑制易感心肌、肝、肾等器官有很强亲和性，通过抑制易感心肌、肝、肾等器官有很强亲和性，通过抑制易感细胞蛋白质合成而导致外周神经麻痹和心肌炎等。细胞蛋白质合成而导致外周神经麻痹和心肌炎等。细胞蛋白质合成而导致外周神经麻痹和心肌炎等。细胞蛋白质合成而导致外周神经麻痹和心肌炎等。医院感染微生物学与微生态学基础 多数外毒素不耐热，如白喉外毒素在多数外毒素不耐热，如白喉外毒素在多数外毒素不耐热，如白喉外毒素在多数外毒素不耐热，如白喉外毒素在58586060经经经经1 12h2h，破伤风外毒素在，破伤风外毒素在，破伤风外毒素在，破伤风外毒素在6060经经经经20min20min即可被破即可被破即可被破即可被破坏，但葡萄球菌的肠毒素例外，能耐坏，但葡萄球菌的肠毒素例外，能耐坏，但葡萄球菌的肠毒素例外，能耐坏，但葡萄球菌的肠毒素例外，能耐100100 0.5h 0.5h。多数外毒素是蛋白质，具有良好的抗原性，在多数外毒素是蛋白质，具有良好的抗原性，在多数外毒素是蛋白质，具有良好的抗原性，在多数外毒素是蛋白质，具有良好的抗原性，在0.4%0.4%的甲醛液作用下，经过一定时间可以脱毒，的甲醛液作用下，经过一定时间可以脱毒，的甲醛液作用下，经过一定时间可以脱毒，的甲醛液作用下，经过一定时间可以脱毒，但仍保留抗原性，成为类毒素。类毒素注入机体但仍保留抗原性，成为类毒素。类毒素注入机体但仍保留抗原性，成为类毒素。类毒素注入机体但仍保留抗原性，成为类毒素。类毒素注入机体后，可使机体产生具有中和外毒素作用的抗毒素后，可使机体产生具有中和外毒素作用的抗毒素后，可使机体产生具有中和外毒素作用的抗毒素后，可使机体产生具有中和外毒素作用的抗毒素抗体。类毒素和抗毒素在防治工作中都有实际意抗体。类毒素和抗毒素在防治工作中都有实际意抗体。类毒素和抗毒素在防治工作中都有实际意抗体。类毒素和抗毒素在防治工作中都有实际意义，抗毒素用于治疗和紧急预防。义，抗毒素用于治疗和紧急预防。义，抗毒素用于治疗和紧急预防。义，抗毒素用于治疗和紧急预防。医院感染微生物学与微生态学基础近年来研究了外毒素的分子结构与功能，近年来研究了外毒素的分子结构与功能，发现多数外毒素均由发现多数外毒素均由A、B两种亚单位所组两种亚单位所组成，称为成，称为A-B模式。模式。A亚单位的肽链是毒素亚单位的肽链是毒素的活动中心，决定毒素的毒性效应；的活动中心，决定毒素的毒性效应；B亚单亚单位是无毒的肽链，其功能是与宿主易感组位是无毒的肽链，其功能是与宿主易感组织细胞膜上的受体结合。毒素结构完整性织细胞膜上的受体结合。毒素结构完整性是致病的必要条件。无毒是致病的必要条件。无毒B亚单位的抗原性亚单位的抗原性强。提纯无毒的强。提纯无毒的B亚单位，可与易感细胞膜亚单位，可与易感细胞膜上的受体结合，因此有可能成为良好的亚上的受体结合，因此有可能成为良好的亚单位疫苗，用以预防某些疾病。单位疫苗，用以预防某些疾病。医院感染微生物学与微生态学基础按细菌外毒素对宿主细胞的亲和性及作用按细菌外毒素对宿主细胞的亲和性及作用方式的不同，又可将外毒素分为：方式的不同，又可将外毒素分为：神经神经毒（破伤风痉挛毒素等）；毒（破伤风痉挛毒素等）；细胞毒（白细胞毒（白喉毒素等）；喉毒素等）；肠毒素（霍乱毒素等）三肠毒素（霍乱毒素等）三大类。大类。医院感染微生物学与微生态学基础内毒素与外毒素的主要区别内毒素与外毒素的主要区别区区 别别内毒素内毒素外毒素外毒素来来 源源革革兰兰阴性菌阴性菌革革兰兰阳性菌及部分革阳性菌及部分革兰兰阴性菌阴性菌存在部位存在部位细细胞壁成分，菌体裂解后胞壁成分，菌体裂解后释释出出从活菌分泌出或从活菌分泌出或细细菌溶菌溶溃溃后散出后散出化学成分化学成分LPSLPS蛋白蛋白质质稳稳 定定 性性160160、24h24h才破坏才破坏60806080、30min30min被破坏被破坏毒性作用毒性作用较较弱。各种菌内毒素的毒性作用弱。各种菌内毒素的毒性作用大致大致相同，引起相同，引起发热发热、微循、微循环环障碍、障碍、内毒素休克、内毒素休克、DICDIC等。等。强强。各种菌外毒素。各种菌外毒素对对机体机体组织组织器器官有官有选择选择性的毒害作用，引性的毒害作用，引起特殊起特殊临临床表床表现现：神：神经经毒毒（破（破伤风伤风）、）、细细胞毒（白喉）胞毒（白喉）、肠肠毒素（霍乱）毒素（霍乱）抗抗 原原 性性弱。能刺激机体形成相弱。能刺激机体形成相应应抗体，抗体，但无中和作用。甲但无中和作用。甲醛醛液液处处理不理不形成形成类类毒素毒素强强。刺激机体。刺激机体产产生抗毒素。生抗毒素。经经甲甲醛醛液液处处理可脱毒成理可脱毒成类类霉素霉素医院感染微生物学与微生态学基础微生物与宿主细胞表面的结合过程称粘附。微生物与宿主细胞表面的结合过程称粘附。一旦细菌与吞噬细胞吸附，就被吞噬消化。一旦细菌与吞噬细胞吸附，就被吞噬消化。为逃避与吞噬细胞发生粘附，致病菌以为逃避与吞噬细胞发生粘附，致病菌以3 3种方式种方式改变自身的表面特性：改变自身的表面特性： 细菌停止产生粘附素，细菌停止产生粘附素， 细菌用莱膜覆盖粘附素，细菌用莱膜覆盖粘附素， 致病菌可吸附宿主蛋白以掩盖其表面结构。致病菌可吸附宿主蛋白以掩盖其表面结构。医院感染微生物学与微生态学基础抗粘附性的预防方案：抗粘附性的预防方案：应用疫苗作免疫；应用疫苗作免疫；抗微生物治疗；抗微生物治疗；新颖抗粘附治疗。新颖抗粘附治疗。医院感染微生物学与微生态学基础毒力岛（毒力岛（pathogenicity islandpathogenicity island） 毒力岛是细菌基因组中编码病原体毒力因子（附着因子、毒力岛是细菌基因组中编码病原体毒力因子（附着因子、毒力岛是细菌基因组中编码病原体毒力因子（附着因子、毒力岛是细菌基因组中编码病原体毒力因子（附着因子、毒素、侵袭透明质酸酶、蛋白分泌系统、铁吸收系统等）的特毒素、侵袭透明质酸酶、蛋白分泌系统、铁吸收系统等）的特毒素、侵袭透明质酸酶、蛋白分泌系统、铁吸收系统等）的特毒素、侵袭透明质酸酶、蛋白分泌系统、铁吸收系统等）的特定区域，其普遍存在于致病菌株中，对细菌的致病性起决定性定区域，其普遍存在于致病菌株中，对细菌的致病性起决定性定区域，其普遍存在于致病菌株中，对细菌的致病性起决定性定区域，其普遍存在于致病菌株中，对细菌的致病性起决定性作用。一般认为毒力岛有以下特点：作用。一般认为毒力岛有以下特点：作用。一般认为毒力岛有以下特点：作用。一般认为毒力岛有以下特点： 编码细菌毒力基因簇的一个相对分子量较大的染色体编码细菌毒力基因簇的一个相对分子量较大的染色体编码细菌毒力基因簇的一个相对分子量较大的染色体编码细菌毒力基因簇的一个相对分子量较大的染色体DNADNADNADNA片段，片段，片段，片段，一般在一般在一般在一般在10101010200kb200kb200kb200kb； 一些毒力岛的两侧具有重复序列和插入元件；一些毒力岛的两侧具有重复序列和插入元件；一些毒力岛的两侧具有重复序列和插入元件；一些毒力岛的两侧具有重复序列和插入元件； 毒力岛多位于细菌染色体的毒力岛多位于细菌染色体的毒力岛多位于细菌染色体的毒力岛多位于细菌染色体的tRNAtRNAtRNAtRNA基因位点内或附近，或位于与基因位点内或附近，或位于与基因位点内或附近，或位于与基因位点内或附近，或位于与噬菌体整合有关的位点；噬菌体整合有关的位点；噬菌体整合有关的位点；噬菌体整合有关的位点； 毒力岛毒力岛毒力岛毒力岛DNADNADNADNA片段的片段的片段的片段的G+C mol%G+C mol%G+C mol%G+C mol%和密码使用与宿主菌染色体有明显差和密码使用与宿主菌染色体有明显差和密码使用与宿主菌染色体有明显差和密码使用与宿主菌染色体有明显差异；异；异；异； 毒力岛编码的基因产物多是分泌型蛋白和细胞表面蛋白，一些毒力岛编码的基因产物多是分泌型蛋白和细胞表面蛋白，一些毒力岛编码的基因产物多是分泌型蛋白和细胞表面蛋白，一些毒力岛编码的基因产物多是分泌型蛋白和细胞表面蛋白，一些毒力岛编码细菌的分泌系统、信息传导系统和调节系统；毒力岛编码细菌的分泌系统、信息传导系统和调节系统；毒力岛编码细菌的分泌系统、信息传导系统和调节系统；毒力岛编码细菌的分泌系统、信息传导系统和调节系统； 一种病原菌可有一个或几个毒力岛；一种病原菌可有一个或几个毒力岛；一种病原菌可有一个或几个毒力岛；一种病原菌可有一个或几个毒力岛； 毒力岛可能与新发现的新原菌有关。毒力岛可能与新发现的新原菌有关。毒力岛可能与新发现的新原菌有关。毒力岛可能与新发现的新原菌有关。医院感染微生物学与微生态学基础正常微生物群正常微生物群: 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。 医院感染微生物学与微生态学基础1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物:总量达1271克，主要为细菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、阴道20克、皮肤200克、胃肠道1000克。 医院感染微生物学与微生态学基础一个健康成人大约由1013个动物细胞组成，而人体表面和腔道却定植1014个固有的原核细胞细菌，因此在人体全部细胞中，细菌占90，人体自身细胞仅10。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏，其拥有生命所需要的酶远远超过肝脏所产生的酶。所以细菌成为人体的内环境。 医院感染微生物学与微生态学基础人体正常微生物群对人体作用：人体正常微生物群对人体作用： 保保持持菌菌群群之之间间的的相相互互制制约约而而维维持持人人体体微微生生态态平平衡衡，且且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。 菌菌群群的的细细胞胞成成份份和和代代谢谢产产物物如如内内毒毒素素能能激激发发宿宿主主防防御御机制发育，在实验中，无菌动物难以生存即是证明。机制发育，在实验中，无菌动物难以生存即是证明。 有有些些正正常常菌菌群群成成员员与与致致病病菌菌及及外外籍籍菌菌有有共共同同抗抗原原，故故可提高宿主对后两者的免疫水平。可提高宿主对后两者的免疫水平。 正正常常微微生生物物中中的的部部分分菌菌能能在在肠肠内内合合成成一一些些维维生生素素、抗抗菌物质和细菌素，细菌素具有排除种内细菌的能力。菌物质和细菌素，细菌素具有排除种内细菌的能力。医院感染微生物学与微生态学基础人体微生物群的组成与相互关系：人体微生物群的组成与相互关系： 正常微生物群分原籍菌和外籍菌。正常微生物群分原籍菌和外籍菌。 原原籍籍菌菌又又称称固固有有菌菌群群或或常常住住菌菌群群，以以厌厌氧氧菌菌为为主主。原原籍籍菌菌群群定定植植在在其其生生境境的的上上皮皮细细胞胞表表面面上上，并并保保持持终终生生；其其自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。自身宿主对元无免疫反应或低免疫反应。 外外籍籍菌菌又又称称过过路路菌菌，在在上上皮皮细细胞胞表表面面定定植植一一般般不不易易成成功功或或只只是是暂暂时时现现象象；如如果果定定植植成成功功就就会会引引起起生生态态系系明明显显变变化化，并并构构成成引引起起疾疾病病的的细细菌菌发发病病机机制制之之一一；外外籍籍菌菌群群很很易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。易引起其宿主产生抗体和致敏宿主免疫活性细胞。医院感染微生物学与微生态学基础 许多病毒可以长期潜伏在宿主细胞内，只在一定条件下才可致病，如疱疹病毒。这种潜伏机制是动力学平衡状态或自稳性平衡状态的潜伏。不致病是生态平衡，致病是生态失衡，因此把这一类病毒看作是细胞的正常微生物群。医院感染微生物学与微生态学基础(二)正常人体各部位常见微生物群正常人体各部位通常定植着一些常见微生物群，原籍菌有其特定定植部位，不同微生物在不同的上皮细胞区域定植的部位，正是不同微生境的区分界线。胃肠道微生物占人体总微生物量的7867，粪便重量的1/32/5是微生物。医院感染微生物学与微生态学基础表表1正常菌群分布与拮抗作用正常菌群分布与拮抗作用定定植植部部位位主要菌群主要菌群代谢产物代谢产物作用对象作用对象皮肤皮肤痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类抗菌性脂类金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、化脓性链球菌化脓性链球菌鼻腔鼻腔表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、类白喉杆菌类白喉杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咽部咽部草绿色链球菌草绿色链球菌肺肺炎炎链链球球菌菌、白白喉喉杆杆菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌肠道肠道厌厌氧氧菌菌、大大肠肠杆菌杆菌脂脂肪肪酸酸、大大肠肠菌菌素素、酸酸性性产产物物志志贺贺氏氏菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、白白色色念念珠菌珠菌医院感染微生物学与微生态学基础二、微生态平衡(一)微生物因素： 1定位 定位是指生态空间的确定。不同微生物在人体不同部位上定居，对正常微生物群的检查，首先要确定其检查位置，同一种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌，两者在生物学上是相同，但在生态学上则不同。细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。如定居肠道的大肠杆菌没有尿素酶，当定植到尿道就产生尿素酶。医院感染微生物学与微生态学基础2定性 定性是指微生物群落中各种群的分离与鉴定，就是确定种群的种类。定性检查应包括微生物群落中所有成员，如原虫、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等等。医院感染微生物学与微生态学基础3定量 定量是指生境内的总菌数和各种群的活菌数的定量检查。这是检查微生态学的关键技术，如呼吸道少量大肠杆菌定居不足为奇，若成优势菌则生态失衡可能致病。大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超过这个界限，即使在原位也可致病。优势菌是决定生态平衡的核心，在肠道厌氧菌是优势菌，优势下降或消失即导致生态平衡的破坏。医院感染微生物学与微生态学基础（二）宿主因素宿主微生态平衡与其发育阶段和生理功能相适应，表现为微生态平衡的生理波动。1年龄 婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化。2生理功能 在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化。医院感染微生物学与微生态学基础3宿主与外环境对正常微生物群的影响 宿主对正常微生物群影响是直接的、主要的和相互的。环境对之则是间接的、次要的、单方面的影响 正常微生物群基本上在外环境作用下，受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。医院感染微生物学与微生态学基础4正常微生物群对宿主影响 正常微生物群中的原籍菌对宿主有益，外籍菌则有害，两者可以互相转化。以消化道菌群与人体关系为例，只有双歧杆菌与乳杆菌对人体无害，其他则在一定条件下可成为病原菌（图1）。医院感染微生物学与微生态学基础肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响1、维维生生素素、蛋蛋白质的合成白质的合成2、消消化化、吸吸收收的辅助的辅助3、防防止止外外来来菌菌繁殖繁殖4、刺刺激激免免疫疫功功能能菌数菌数 菌群菌群共共生生关关系系108/克克类杆菌；类杆菌；优杆菌；优杆菌；消化球菌；消化球菌；双歧杆菌双歧杆菌维维持持健健康康医院感染微生物学与微生态学基础肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响有毒性有毒性1、肠肠内内腐腐败败 产产 物物 如如NH3、 H2S、胺胺、酚酚、靛基质靛基质2、致癌物、致癌物3、毒素、毒素菌数菌数 菌群菌群共生共生关系关系 105-108/克克乳杆菌；乳杆菌；大肠杆菌；大肠杆菌；链球菌；链球菌；韦荣球菌韦荣球菌腹泻、腹泻、便、便、发育障碍、发育障碍、动脉硬化、动脉硬化、自身免疫病、自身免疫病、癌症、癌症、免疫力下降免疫力下降老老化化医院感染微生物学与微生态学基础肠内菌群的构成肠内菌群的构成 肠内菌群的功能肠内菌群的功能 对宿主的影响对宿主的影响潜在的潜在的致病性致病性菌数菌数 菌群菌群腹腹泻泻、胃胃肠肠炎炎、菌菌群失调症群失调症各各种种内内源源性感染性感染 致致病病性性105/克克以以下下产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌葡萄球菌葡萄球菌变形杆菌变形杆菌假单胞菌假单胞菌致致病病医院感染微生物学与微生态学基础促使肠道细菌移位的常见临床因素促使肠道细菌移位的常见临床因素 失血性休克失血性休克 休克后立即见到大肠杆菌浓集，大部在肺，复苏休克后立即见到大肠杆菌浓集，大部在肺，复苏2424小小时转浓集于肝肾；复苏至时转浓集于肝肾；复苏至2424小时小时4848小时血中已无细菌，小时血中已无细菌，但但2424小时组织中培养出大肠杆菌和球菌。小时组织中培养出大肠杆菌和球菌。BakerBaker对休克鼠对休克鼠进行组织学检查，休克进行组织学检查，休克3030分钟肠粘膜绒毛顶部水肿、分泌分钟肠粘膜绒毛顶部水肿、分泌停止。停止。6060分钟水肿面扩大伴区域性坏死，细菌入血。肠粘分钟水肿面扩大伴区域性坏死，细菌入血。肠粘膜缺血时，经黄嘌呤氧化酶催化产生大量氧自由基，后者膜缺血时，经黄嘌呤氧化酶催化产生大量氧自由基，后者通过脂质过氧化和共价键结合性损害使细胞膜渗透性增加通过脂质过氧化和共价键结合性损害使细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮。当再灌注时，大量自由基产生，上皮进而而破坏肠上皮。当再灌注时，大量自由基产生，上皮进而出血溃疡，成为菌血症主要原因。另外，微生物的酶和粘出血溃疡，成为菌血症主要原因。另外，微生物的酶和粘膜抗自身消化功能降低均促进细菌移位，甚至不限于肠系膜抗自身消化功能降低均促进细菌移位，甚至不限于肠系膜淋巴结而血行播散。膜淋巴结而血行播散。医院感染微生物学与微生态学基础内毒素内毒素 革兰氏阴性菌不仅在死亡裂解时释放内毒素，在革兰氏阴性菌不仅在死亡裂解时释放内毒素，在大量繁殖和衰老期也释放大量内毒素，尽管革兰大量繁殖和衰老期也释放大量内毒素，尽管革兰阴性菌在肠道细菌中不足阴性菌在肠道细菌中不足1 1， 但其内毒素释放但其内毒素释放量却极大。应用抗生素促进细菌死亡，血内和肠量却极大。应用抗生素促进细菌死亡，血内和肠内的内毒素可增加内的内毒素可增加2020倍。倍。DeitchDeitch等用等用CDCD1 1鼠经鼠经腹腔和肌肉注射腹腔和肌肉注射2mg2mg内毒素，内毒素，2424小时后发现小时后发现8888实验鼠的实验鼠的MLNMLN有菌生长，且细菌移行率与内毒素有菌生长，且细菌移行率与内毒素剂量直接有关，剂量直接有关， 鼠盲肠中大肠杆菌数增加鼠盲肠中大肠杆菌数增加100100倍，倍， 组织学改变呈散在粘膜固有层水肿和上皮细胞脱组织学改变呈散在粘膜固有层水肿和上皮细胞脱落增加，说明移位与肠壁通透性增加和肠道菌群落增加，说明移位与肠壁通透性增加和肠道菌群失衡有关。失衡有关。医院感染微生物学与微生态学基础创伤创伤 严重创伤严重创伤( (包括烧伤、骨折、疼痛、恐惧等包括烧伤、骨折、疼痛、恐惧等) )既可既可在局部造成损害，也可致全身各脏器应激性反应在局部造成损害，也可致全身各脏器应激性反应, ,机体处于免疫抑制、补体消耗机体处于免疫抑制、补体消耗, ,且巨噬细胞摄取过且巨噬细胞摄取过度增殖菌而不能杀灭只能成为穿壁运载和播散细度增殖菌而不能杀灭只能成为穿壁运载和播散细菌的工具。菌的工具。4040烧伤面积的大鼠中烧伤面积的大鼠中MLNMLN中细菌阳中细菌阳性率性率4444。肖光夏等实验证明在烧伤后。肖光夏等实验证明在烧伤后1 13 3 小小时开始细菌移位时开始细菌移位,30,306060分钟到分钟到MLNMLN，9090分钟到分钟到肝脾，肝脾， 12 122424 小时全身播散高峰。小时全身播散高峰。 大面积三度大面积三度烧伤者倾向爆发早期败血症，烧伤者倾向爆发早期败血症， 提示感染与休克时提示感染与休克时间的密切关系。头颈部烧伤，细菌来自口咽；腰间的密切关系。头颈部烧伤，细菌来自口咽；腰腹部烧伤则细菌来自肠道。创伤的内源性感染主腹部烧伤则细菌来自肠道。创伤的内源性感染主要与肠粘膜屏障损害和烧伤后门静脉血内的内毒要与肠粘膜屏障损害和烧伤后门静脉血内的内毒素迅速增高有关。素迅速增高有关。医院感染微生物学与微生态学基础饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养 DeitchDeitch发现正常鼠禁食一天后盲肠乳酸杆菌和专发现正常鼠禁食一天后盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对照组少性厌氧菌比对照组少1010倍，禁食倍，禁食3 3天则革兰阴性杆天则革兰阴性杆菌量比对照组高菌量比对照组高100100倍。更为重要是肠粘膜处于快倍。更为重要是肠粘膜处于快速增殖更新状态需要消耗大量营养，尤其是谷氨速增殖更新状态需要消耗大量营养，尤其是谷氨酰胺的消耗，否则粘膜萎缩，屏障受损而移位。酰胺的消耗，否则粘膜萎缩，屏障受损而移位。全胃肠道外营养全胃肠道外营养(TPN)(TPN) 使胃肠道处于无负荷状态，使胃肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶等均减少，促胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶等均减少，促进外来菌优势增殖，明显高于对照组，大肠杆菌进外来菌优势增殖，明显高于对照组，大肠杆菌升高升高10001000倍，移位至倍，移位至MLNMLN者达者达6666， 而对照组而对照组细菌移位为细菌移位为0 0。MooreMoore等研究等研究TPNTPN和全胃肠道内营和全胃肠道内营养养(TEN)(TEN)对感染的影响。两组氮平衡无显著差异，对感染的影响。两组氮平衡无显著差异，但感染发生率前者为但感染发生率前者为3737，后者为，后者为1717；严重脓；严重脓毒症发生率也分别为毒症发生率也分别为2020和和3 3。医院感染微生物学与微生态学基础胆道及肠道梗阻胆道及肠道梗阻吴艾平等以狗作胆道梗阻模型，发现梗阻时，肠道菌群中以革兰阴性菌增殖为主，胆汁中则厌氧菌多于需氧菌；肠道内毒素含量升高，致肠粘膜上皮刷状缘受损。经胆汁细菌同源性研究，梗阻时胆道感染为内源性感染，细菌来源于小肠。正常狗胆汁带菌率30，便阻时则达5075。肠梗阻时即使轻微捣动小肠，细菌也可通过完整肠壁外移。 医院感染微生物学与微生态学基础免疫功能免疫功能 肠是人类最大免疫器官之一肠是人类最大免疫器官之一, ,抗感染成分有粘膜间抗感染成分有粘膜间质中弥散存在的质中弥散存在的T T辅助淋巴细菌、辅助淋巴细菌、B B淋巴细胞、浆淋巴细胞、浆细胞和由巨噬细胞、细胞和由巨噬细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、B B 淋巴细胞构成淋巴细胞构成的滤泡。剧烈应激反应使的滤泡。剧烈应激反应使B B细胞分化受阻，细胞分化受阻， 肠粘肠粘膜浆细胞减少而分泌性膜浆细胞减少而分泌性IgAIgA不足，不能中和毒素，不足，不能中和毒素，肠道菌也易于粘附定值于肠粘膜。肠道菌也易于粘附定值于肠粘膜。 巨噬细胞存于巨噬细胞存于肠道粘膜上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道肠道粘膜上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道菌，当菌，当T T 细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不能杀灭之，致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液能杀灭之，致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液播散到身体其他部位，而后从死亡的、将死亡的或播散到身体其他部位，而后从死亡的、将死亡的或有缺陷的巨噬细胞中释放出来，引起广泛感染。有缺陷的巨噬细胞中释放出来，引起广泛感染。医院感染微生物学与微生态学基础免疫功能免疫功能 肠是人类最大免疫器官之一肠是人类最大免疫器官之一, ,抗感染成分有粘膜间抗感染成分有粘膜间质中弥散存在的质中弥散存在的T T辅助淋巴细菌、辅助淋巴细菌、B B淋巴细胞、浆细淋巴细胞、浆细胞和由巨噬细胞、胞和由巨噬细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、B B 淋巴细胞构成的淋巴细胞构成的滤泡。剧烈应激反应使滤泡。剧烈应激反应使B B细胞分化受阻，细胞分化受阻， 肠粘膜浆肠粘膜浆细胞减少而分泌性细胞减少而分泌性IgAIgA不足，不能中和毒素，肠道菌不足，不能中和毒素，肠道菌也易于粘附定值于肠粘膜。也易于粘附定值于肠粘膜。 巨噬细胞存于肠道粘膜巨噬细胞存于肠道粘膜上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道菌，当上皮间、固有层和淋巴结中，能吞噬肠道菌，当T T 细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不能杀灭之，细胞功能减弱时，常只能吞噬细菌而不能杀灭之，致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液播散到身体致使细菌被携带到肠外，经淋巴、血液播散到身体其他部位，而后从死亡的、将死亡的或有缺陷的巨其他部位，而后从死亡的、将死亡的或有缺陷的巨噬细胞中释放出来，引起广泛感染。噬细胞中释放出来，引起广泛感染。医院感染微生物学与微生态学基础抗生素抗生素 抗生素抑制原籍菌，外籍菌即可定植且优势生长；抗生素抑制原籍菌，外籍菌即可定植且优势生长；耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群。两种非正常耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群。两种非正常优势菌易移位成为感染潜在危险因素。引起肠道需优势菌易移位成为感染潜在危险因素。引起肠道需氧菌或兼性厌氧革兰阴性菌、肠球菌或酵母菌等过氧菌或兼性厌氧革兰阴性菌、肠球菌或酵母菌等过度增殖或厌氧菌明显减少的抗生素有青霉素类度增殖或厌氧菌明显减少的抗生素有青霉素类( (包包括氨苄、羟氨苄、苯唑、括氨苄、羟氨苄、苯唑、 氧哌嗪青霉素等氧哌嗪青霉素等) )、四、四环素、氯林可霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三环素、氯林可霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、嗪、 利福平等。不干扰定植力利福平等。不干扰定植力, ,只杀灭需氧革兰只杀灭需氧革兰阴性菌阴性菌, ,一过性降低或抑制肠球菌，对真菌影响小一过性降低或抑制肠球菌，对真菌影响小的有氟哌酸、头孢克罗、妥布霉素、新霉素、多粘的有氟哌酸、头孢克罗、妥布霉素、新霉素、多粘菌素、强力霉素、红霉素、复方新诺明等。菌素、强力霉素、红霉素、复方新诺明等。医院感染微生物学与微生态学基础优势菌种估计：从最后一条划线倒计数10个菌落，涂片染色鉴定最多的2-3种菌即可。致病性：伴白细胞、脓细胞及吞噬现象。医院感染微生物学与微生态学基础种群多样性估计能分辨的种数分级1-34-67-910+医院感染微生物学与微生态学基础细菌定量估计油镜（细菌数油镜（细菌数/平均视野）平均视野）初估初估 细菌量细菌量10x/ml（g）1-9 10-99100细菌密集成团或密集覆盖上皮细胞+5-67-8 9-1010 医院感染微生物学与微生态学基础 简表法报告菌群方法范例粪粪便涂片便涂片查查菌群菌群报报告告单单内容内容描述描述正常参考正常参考值值细细菌菌总总数数约约40004000500-5000/500-5000/油油镜镜革革兰兰阳性杆：阳性杆：革革兰兰阴性杆：阴性杆：革革兰兰阳性球：阳性球：革革兰兰阴性球：阴性球：6060：3535：4 4：1 1革革兰兰阳性杆：阳性杆：50.2-74%50.2-74%革革兰兰阴性杆：阴性杆：35.29-44%35.29-44%革革兰兰阳性球：阳性球：2-10%2-10%革革兰兰阴性球：阴性球：0.5-5%0.5-5%优势优势菌菌革革兰兰阳性杆菌阳性杆菌革革兰兰阳性杆菌阳性杆菌其他（特征菌其他（特征菌变变化化无无印象印象诊诊断：断：肠肠道菌群未道菌群未见见明明显显异常异常医院感染微生物学与微生态学基础表 简表法报告菌群方法范例粪粪便涂片便涂片查查菌群菌群报报告告单单内容内容描述描述正常参考正常参考值值细细菌菌总总数数约约300300500-5000/500-5000/油油镜镜革革兰兰阳性杆：阳性杆：革革兰兰阴性杆：阴性杆：革革兰兰阳性球：阳性球：革革兰兰阴性球：阴性球：1010：4040：4545：5 5革革兰兰阳性杆：阳性杆：50.2-74%50.2-74%革革兰兰阴性杆：阴性杆：35.29-44%35.29-44%革革兰兰阳性球：阳性球：2-10%2-10%革革兰兰阴性球：阴性球：0.5-5%0.5-5%优势优势菌菌革革兰兰阳性球菌阳性球菌及酵母及酵母样样菌菌革革兰兰阳性杆菌阳性杆菌其他（特征菌其他（特征菌变变化化酵母酵母样样菌明菌明显显增多增多印象印象诊诊断：断：度度肠肠道菌群失道菌群失调调改改变变医院感染微生物学与微生态学基础脓毒症的临床定义 SIRSSIRS体温体温体温体温38.338.3或或或或3636，心率，心率，心率，心率9090次次次次/min/min呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2020次次次次/min/min或或或或PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg白细胞总数白细胞总数白细胞总数白细胞总数1212 10109 9/L/L，或，或，或，或4 4 10109 9/L/L，或杆状核，或杆状核，或杆状核，或杆状核0.100.10脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症对感染的全身性反应，具有对感染的全身性反应，具有对感染的全身性反应，具有对感染的全身性反应，具有 2 2项项项项SIRSSIRS的条件（的条件（的条件（的条件（SRIS+SRIS+感染的证据）感染的证据）感染的证据）感染的证据）重度脓毒症重度脓毒症重度脓毒症重度脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+ +器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，或急性意识状态改变尿，或急性意识状态改变尿，或急性意识状态改变尿，或急性意识状态改变脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒症诱导的低血压（如收缩压脓毒症诱导的低血压（如收缩压脓毒症诱导的低血压（如收缩压脓毒症诱导的低血压（如收缩压90mmHg90mmHg或较基础值下降或较基础值下降或较基础值下降或较基础值下降40mmHg40mmHg），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可不降低加压素后所测血压可不降低加压素后所测血压可不降低加压素后所测血压可不降低MODSMODS急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定持稳定持稳定持稳定医院感染微生物学与微生态学基础脓毒症新诊断标准脓毒症新诊断标准 一般表现一般表现一般表现一般表现发热或低体温（体温发热或低体温（体温发热或低体温（体温发热或低体温（体温38.338.338.338.3或或或或36363636）；）；）；）；心率心率心率心率90909090次次次次/min/min/min/min或同年龄正常值或同年龄正常值或同年龄正常值或同年龄正常值+2SD+2SD+2SD+2SD，呼吸加快，意识状态改变，呼吸加快，意识状态改变，呼吸加快，意识状态改变，呼吸加快，意识状态改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg，超过，超过，超过，超过24h24h24h24h）无糖尿病情况下高血糖（血浆糖水平无糖尿病情况下高血糖（血浆糖水平无糖尿病情况下高血糖（血浆糖水平无糖尿病情况下高血糖（血浆糖水平120mg/dl120mg/dl120mg/dl120mg/dl或或或或7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L）炎症指标炎症指标炎症指标炎症指标白细胞增高（白细胞增高（白细胞增高（白细胞增高（12000/ul12000/ul12000/ul12000/ul） 白细胞降低（白细胞降低（白细胞降低（白细胞降低（4000/ul4000/ul4000/ul4000/ul）白细胞正常，但不成熟，杆状核白细胞正常，但不成熟，杆状核白细胞正常，但不成熟，杆状核白细胞正常，但不成熟，杆状核10%10%10%10%血浆血浆血浆血浆C-C-C-C-反应蛋白水平正常值反应蛋白水平正常值反应蛋白水平正常值反应蛋白水平正常值+2SD +2SD +2SD +2SD 血浆前降钙素水平正常值血浆前降钙素水平正常值血浆前降钙素水平正常值血浆前降钙素水平正常值+2SD+2SD+2SD+2SD血液动力学血液动力学血液动力学血液动力学指标指标指标指标动脉低血压（收缩压动脉低血压（收缩压动脉低血压（收缩压动脉低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg，或收缩压下，或收缩压下，或收缩压下，或收缩压下降降降降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg，或，或，或，或 同龄正常值同龄正常值同龄正常值同龄正常值-2SD-2SD-2SD-2SD）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvOSvOSvO2 2 2 2）70%70%70%70%心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数3.5L/minM3.5L/minM3.5L/minM3.5L/minM-23-23-23-23器官功能障器官功能障器官功能障器官功能障碍碍碍碍动脉血低氧血症（动脉血低氧血症（动脉血低氧血症（动脉血低氧血症（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2300300300300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h或或或或45mmol/L45mmol/L45mmol/L45mmol/L，至少，至少，至少，至少2h2h2h2h）肌酐升高肌酐升高肌酐升高肌酐升高0.5mg/dl 0.5mg/dl 0.5mg/dl 0.5mg/dl 凝血异常（凝血异常（凝血异常（凝血异常（INRINRINRINR1.51.51.51.5或或或或aPTTaPTTaPTTaPTT60secs60secs60secs60secs）肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少（血小板血小板减少（血小板血小板减少（血小板血小板减少（血小板100000/ul100000/ul100000/ul100000/ul）血胆红素升高（血浆总胆红素血胆红素升高（血浆总胆红素血胆红素升高（血浆总胆红素血胆红素升高（血浆总胆红素4mg/dl4mg/dl4mg/dl4mg/dl或或或或70mmol/L70mmol/L70mmol/L70mmol/L）组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L1mmol/L1mmol/L） 毛细血管再充盈降低毛细血管再充盈降低毛细血管再充盈降低毛细血管再充盈降低医院感染微生物学与微生态学基础脓毒症治疗的新策略探讨脓毒症治疗的新策略探讨 由于过度炎症反应是脓毒症的重要特征，多年来，治由于过度炎症反应是脓毒症的重要特征，多年来，治由于过度炎症反应是脓毒症的重要特征，多年来，治由于过度炎症反应是脓毒症的重要特征，多年来，治疗策略一直针对促炎因子。人们曾试用抗内毒素抗体、疗策略一直针对促炎因子。人们曾试用抗内毒素抗体、疗策略一直针对促炎因子。人们曾试用抗内毒素抗体、疗策略一直针对促炎因子。人们曾试用抗内毒素抗体、抗抗抗抗TNF-TNF-抗体、抗体、抗体、抗体、IL-1IL-1受体拮抗剂、磷脂酶受体拮抗剂、磷脂酶受体拮抗剂、磷脂酶受体拮抗剂、磷脂酶A2A2拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、PAFPAF拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、-干扰素、粒细胞集落刺激因子（干扰素、粒细胞集落刺激因子（干扰素、粒细胞集落刺激因子（干扰素、粒细胞集落刺激因子（GM-CSFGM-CSF）等治疗，）等治疗，）等治疗，）等治疗，在实验动物中取得良好效果，但在病人中未能提高治在实验动物中取得良好效果，但在病人中未能提高治在实验动物中取得良好效果，但在病人中未能提高治在实验动物中取得良好效果，但在病人中未能提高治愈率及生存率。这使人对抗炎症因子治疗进行质疑。愈率及生存率。这使人对抗炎症因子治疗进行质疑。愈率及生存率。这使人对抗炎症因子治疗进行质疑。愈率及生存率。这使人对抗炎症因子治疗进行质疑。然而，近几年来，一些新的治疗策略对改善脓毒症然而，近几年来，一些新的治疗策略对改善脓毒症然而，近几年来，一些新的治疗策略对改善脓毒症然而，近几年来，一些新的治疗策略对改善脓毒症（特别是重症脓毒症和脓毒性休克）的预后点燃了希（特别是重症脓毒症和脓毒性休克）的预后点燃了希（特别是重症脓毒症和脓毒性休克）的预后点燃了希（特别是重症脓毒症和脓毒性休克）的预后点燃了希望，部分临床研究也具有良好的前景。望，部分临床研究也具有良好的前景。望，部分临床研究也具有良好的前景。望，部分临床研究也具有良好的前景。医院感染微生物学与微生态学基础活化蛋白C（APC） 蛋白蛋白C C存在于人类血浆中。当凝血酶与内皮细胞存在于人类血浆中。当凝血酶与内皮细胞表面的血栓调节素结合后，即可激活表面的血栓调节素结合后，即可激活APCAPC。APCAPC在辅助因子蛋白在辅助因子蛋白S S并存的条件下，可抑制凝血因子并存的条件下，可抑制凝血因子VaVa和和a a的功能，因而具有明显的抗凝作用。同的功能，因而具有明显的抗凝作用。同时，时，APCAPC也是一个强有力的抗炎分子，可抑制单也是一个强有力的抗炎分子，可抑制单核细胞产生促炎因子核细胞产生促炎因子TNF-aTNF-a、IL-1IL-1、IL-6IL-6等，减少等，减少中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性。溶解活性。医院感染微生物学与微生态学基础高迁移性B1组蛋白（HMGB1） 是一种核结合蛋白，在是一种核结合蛋白，在DNADNA重组、修复、复制和基因转录中重组、修复、复制和基因转录中起作用。起作用。HMGB1HMGB1也是巨噬细胞分泌的一种介质。在炎症刺激也是巨噬细胞分泌的一种介质。在炎症刺激下（如下（如LPSLPS作用下）生成量显著增高。它可促使核因子作用下）生成量显著增高。它可促使核因子（NFNF）-kB-kB及有丝分裂素活化蛋白激酶（及有丝分裂素活化蛋白激酶（MAPKMAPK）激活，刺激）激活，刺激人类单核细胞产生人类单核细胞产生TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6及巨噬细胞炎症蛋白，及巨噬细胞炎症蛋白，激活吞噬细胞，诱导多种黏附分子（激活吞噬细胞，诱导多种黏附分子（VCAM-1VCAM-1、ICAM-1ICAM-1）、）、MCP-1MCP-1和组织纤溶酶原激活剂的表达，故也参与凝血的调节。和组织纤溶酶原激活剂的表达，故也参与凝血的调节。另外，另外，HMGB1HMGB1可增高肠道细胞的通透性，导致肠道菌群迁移。可增高肠道细胞的通透性，导致肠道菌群迁移。因此，因此，HMGB1HMGB1可视为一种作用广泛的晚期促炎因子。在小鼠可视为一种作用广泛的晚期促炎因子。在小鼠脓毒症模型中，乙基丙酮酸可抑制体内脓毒症模型中，乙基丙酮酸可抑制体内HMGB1HMGB1的生成，提高的生成，提高病鼠的存活率。即使在起病病鼠的存活率。即使在起病2424小时后给药，也可见明显效果。小时后给药，也可见明显效果。脓毒症病人血浆脓毒症病人血浆HMGB1HMGB1也升高，提高其可能成为重要的治疗也升高，提高其可能成为重要的治疗靶向。靶向。HMGB1HMGB1拮抗剂也在研发之中。拮抗剂也在研发之中。医院感染微生物学与微生态学基础巨噬细胞移动抑制因子（MIF） MIFMIF可由可由T T淋巴细胞、巨噬细胞、垂体腺细胞、嗜淋巴细胞、巨噬细胞、垂体腺细胞、嗜酸性粒细胞、肾及肺上皮细胞等产生。皮质激素为酸性粒细胞、肾及肺上皮细胞等产生。皮质激素为MIFMIF的强诱导剂。的强诱导剂。MIFMIF能诱导巨噬细胞等产生多种能诱导巨噬细胞等产生多种促炎因子并抑制皮质激素的抗炎作用。脓毒症及急促炎因子并抑制皮质激素的抗炎作用。脓毒症及急性呼吸窘迫综合征病人血浆性呼吸窘迫综合征病人血浆MIFMIF增高，其增高程度增高，其增高程度与不良预后显著相关。阻滞与不良预后显著相关。阻滞MIFMIF或敲除其基因可显或敲除其基因可显著改善小鼠脓毒性休克模型的存活率。不论是革兰著改善小鼠脓毒性休克模型的存活率。不论是革兰阴性菌或阳性菌内毒素诱导的脓毒症。阴性菌或阳性菌内毒素诱导的脓毒症。MIFMIF抗体对抗体对动物均具有保护作用。有学者认为，动物均具有保护作用。有学者认为，MIFMIF是人类脓是人类脓毒症治疗的一个潜在靶向。毒症治疗的一个潜在靶向。医院感染微生物学与微生态学基础补体碎片C5a及其受体C5aR 感染早期各补体系统即在细菌表面被激活。可激活补体的物感染早期各补体系统即在细菌表面被激活。可激活补体的物质有甘露糖、质有甘露糖、LPSLPS、C-C-反应蛋白及免疫复合物等。激活的补反应蛋白及免疫复合物等。激活的补体聚集于体聚集于C3C3水平并裂解为水平并裂解为C3aC3a、C5aC5a及终末膜攻击复合膜及终末膜攻击复合膜（C5a-9C5a-9）。）。C5a-9C5a-9能在侵入微生物及宿主细胞上打孔，导致能在侵入微生物及宿主细胞上打孔，导致细胞溶解死亡。过敏毒素细胞溶解死亡。过敏毒素C5aC5a在脓毒症时具有多方面的促炎效在脓毒症时具有多方面的促炎效应：应：强力趋化作用；强力趋化作用；诱导吞噬细胞（主要是中性粒细胞）诱导吞噬细胞（主要是中性粒细胞）释放蛋白酶及超氧阴离子；释放蛋白酶及超氧阴离子；扩张微血管及增加血管通透性；扩张微血管及增加血管通透性；诱导胸腺细胞凋亡；诱导胸腺细胞凋亡；促进凝血等。脓毒症早期促进凝血等。脓毒症早期C5aC5a的过度的过度生成引起失控的炎症反应，最终导致组织损伤和器官衰竭。生成引起失控的炎症反应，最终导致组织损伤和器官衰竭。同时，同时，C5aC5a还可减弱中性粒细胞的免疫吞噬作用。还可减弱中性粒细胞的免疫吞噬作用。C5aC5a明显升明显升高的脓毒症患者病死率及器官衰竭率均较高。用高的脓毒症患者病死率及器官衰竭率均较高。用C5aC5a多克隆抗多克隆抗体及小分子抑制剂，阻滞体及小分子抑制剂，阻滞C5aC5a的生成，可显著降低鼠类和猴脓的生成，可显著降低鼠类和猴脓毒症模型的死亡率。以毒症模型的死亡率。以C5aRC5aR抗体阻滞抗体阻滞C5aRC5aR也有同样效应。也有同样效应。临床上用临床上用C5aC5a阻滞抗体治疗心肌缺血再灌流也获得成功。因此，阻滞抗体治疗心肌缺血再灌流也获得成功。因此，以以C5aC5a及及C5aRC5aR为靶向治疗脓毒症，前景看好。为靶向治疗脓毒症，前景看好。医院感染微生物学与微生态学基础细胞凋亡抑制剂 细胞凋亡表现为细胞细胞凋亡表现为细胞DNADNA断裂，染色质凝聚，胞断裂，染色质凝聚，胞膜泡样变，细胞皱缩，以至死亡。细胞凋亡的诱膜泡样变，细胞皱缩，以至死亡。细胞凋亡的诱导剂有糖皮质激素、导剂有糖皮质激素、TNF-TNF-、FasFas配基（配基（FasLFasL）、）、粒酶（粒酶（granzymesgranzymes）及细胞毒性）及细胞毒性T T细胞（细胞（CD8+CD8+）。）。细胞内半胱氨酸蛋白酶参与细胞凋亡的信号传导，细胞内半胱氨酸蛋白酶参与细胞凋亡的信号传导，它激活后可起胞内层黏连蛋白它激活后可起胞内层黏连蛋白B B和肌动蛋白裂解，和肌动蛋白裂解，促使细胞凋亡。胞内另一些前凋亡蛋白如促使细胞凋亡。胞内另一些前凋亡蛋白如BaxBax、BadBad、细胞色素、细胞色素C C、凋亡诱导因子和凋亡蛋白酶活、凋亡诱导因子和凋亡蛋白酶活化因子化因子-1-1等也加速凋亡过程。在生理情况下，细等也加速凋亡过程。在生理情况下，细胞凋亡受天然的抑制因子调控，其中有胞凋亡受天然的抑制因子调控，其中有B B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤-2-2（Bcl-2Bcl-2）蛋白和调亡蛋白抑制因子等。）蛋白和调亡蛋白抑制因子等。医院感染微生物学与微生态学基础 谢 谢！医院感染微生物学与微生态学基础医院感染微生物学与微生态学基础