甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症内分泌科内分泌科甲状旁腺甲状旁腺n n甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长56mm，宽34mm，厚约2mm;重3045mg;黄褐色，质软。n n分泌甲状旁腺素n n调节体内钙磷代谢钙平衡及其调节钙平衡及其调节体内钙含量和分布体内钙含量和分布成年人体重的成年人体重的2%2%，约，约700-1500700-1500克克99%99%储存于骨骼和牙齿中储存于骨骼和牙齿中1%1%存在于细胞外液可供自由交换存在于细胞外液可供自由交换粪便粪便825mgECF900mg饮食饮食1000mg175mgCa+10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿钙正常值尿钙正常值350mg/24hrs,小儿小儿1.45mmol/L1.45mmol/L高血磷高血磷0.87mmol/L0.87mmol/L低血磷低血磷但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。排泄困难，血磷可被提高。n n3.3.尿钙尿钙n n血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食低钙饮食3 3天后（每日摄钙低于天后（每日摄钙低于150mg150mg），），2424小时小时尿钙排泄仍可在尿钙排泄仍可在200mg200mg以上，而正常人则在以上，而正常人则在150mg150mg以下；普通饮食，本病尿钙常超过以下；普通饮食，本病尿钙常超过250mg250mg。n n4.4.尿磷尿磷 n n正常正常2424小时尿磷小时尿磷1g2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L，且且且且血血血血清清清清蛋蛋蛋蛋白白白白无无无无显显显显著著著著变变变变化化化化，伴伴伴伴有有有有口口口口渴渴渴渴、多多多多饮饮饮饮、多多多多尿尿尿尿、尿尿尿尿浓浓浓浓缩缩缩缩功功功功能能能能减减减减退退退退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。食欲不振、恶心、呕吐等症状。食欲不振、恶心、呕吐等症状。食欲不振、恶心、呕吐等症状。2 2 2 2、血清无机磷低下或正常下限（、血清无机磷低下或正常下限（、血清无机磷低下或正常下限（、血清无机磷低下或正常下限（1.13mmol/L1.13mmol/L1.13mmol/L106mmol/L106mmol/L106mmol/L106mmol/L）。）。）。）。诊断标准诊断标准4 4 4 4、血、血、血、血ALPALPALPALP升高或正常上限。升高或正常上限。升高或正常上限。升高或正常上限。5 5 5 5、尿钙排泄增加或正常上限（、尿钙排泄增加或正常上限（、尿钙排泄增加或正常上限（、尿钙排泄增加或正常上限（200mg/d200mg/d200mg/d200mg/d）6 6 6 6、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，病理骨折，弥漫性骨量减少）病理骨折，弥漫性骨量减少）病理骨折，弥漫性骨量减少）病理骨折，弥漫性骨量减少）7 7 7 7、血、血、血、血PTHPTHPTHPTH增高或正常上限。增高或正常上限。增高或正常上限。增高或正常上限。8 8 8 8、无无无无恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤。若若若若偶偶偶偶然然然然合合合合并并并并恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，则则则则手手手手术术术术切除后上述症状依然存在切除后上述症状依然存在切除后上述症状依然存在切除后上述症状依然存在鉴别诊断鉴别诊断 n n一、高钙血症的鉴别一、高钙血症的鉴别 80-90%80-90%n n（一）恶性肿瘤（一）恶性肿瘤n n恶性肿瘤性高钙血症常见于：恶性肿瘤性高钙血症常见于：n n1 1、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移n n2 2、假性甲旁亢假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（甲状旁腺素相关肽（PTHrPPTHrP）引起高钙低磷，但）引起高钙低磷，但假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，一般还有原发肿瘤的表现。一般还有原发肿瘤的表现。鉴别诊断鉴别诊断 n n一、高钙血症的鉴别一、高钙血症的鉴别n n（二）多发性骨髓瘤（二）多发性骨髓瘤n n有骨痛、骨质疏松和高钙血症有骨痛、骨质疏松和高钙血症n n但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，贫血有助于鉴别，骨穿可确诊贫血有助于鉴别，骨穿可确诊鉴别诊断鉴别诊断（三）结节病（三）结节病（三）结节病（三）结节病（sarcoidosissarcoidosissarcoidosissarcoidosis） 有有有有高高高高血血血血钙钙钙钙、高高高高尿尿尿尿钙钙钙钙、低低低低血血血血磷磷磷磷和和和和ALPALPALPALP增增增增高高高高，与与与与甲甲甲甲旁旁旁旁亢亢亢亢颇颇颇颇类类类类似似似似，但但但但无无无无普普普普遍遍遍遍性性性性骨骨骨骨骼骼骼骼脱脱脱脱钙钙钙钙，血血血血浆浆浆浆球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白升升升升高高高高，血血血血PTHPTHPTHPTH正正正正常常常常或或或或降降降降低低低低。类类类类固固固固醇醇醇醇抑抑抑抑制制制制试试试试验验验验有有有有鉴鉴鉴鉴别别别别意意意意义义义义（四）甲状腺功能亢进症（四）甲状腺功能亢进症（四）甲状腺功能亢进症（四）甲状腺功能亢进症 由由由由于于于于过过过过多多多多的的的的T T T T3 3 3 3使使使使骨骨骨骨吸吸吸吸收收收收增增增增加加加加，约约约约20202020的的的的病病病病人人人人有有有有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松鉴别诊断鉴别诊断二、代谢性骨病的鉴别二、代谢性骨病的鉴别二、代谢性骨病的鉴别二、代谢性骨病的鉴别（一）骨质疏松症（一）骨质疏松症（一）骨质疏松症（一）骨质疏松症（二）骨质软化症（二）骨质软化症（二）骨质软化症（二）骨质软化症（三）肾性骨营养不良（三）肾性骨营养不良（三）肾性骨营养不良（三）肾性骨营养不良（四）骨纤维异常增殖症（四）骨纤维异常增殖症（四）骨纤维异常增殖症（四）骨纤维异常增殖症（AlbrightAlbrightAlbrightAlbright综合征）综合征）综合征）综合征）骨骨骨骨X X X X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨 骼改骼改骼改骼改变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及及及及皮肤色素痣皮肤色素痣皮肤色素痣皮肤色素痣治疗治疗 n n本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药物年老体弱不能手术者可试用药物n n若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的的50%50%切除。切除。n n如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在正常，而血钙亦可在1 13 3天后下降至正常范围内。天后下降至正常范围内。n n药物n n西咪替丁n n可阻滞可阻滞PTHPTH的合成和的合成和/ /或分泌，故或分泌，故iPTHiPTH浓度可降浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。升高。n n用量每次用量每次300mg300mg，每日，每日3 3次。次。治疗治疗 n n血清钙3.75mmol/L时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡n n如血钙3.75mmol/L，即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理n n表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷甲状旁腺危象（高钙危象）甲状旁腺危象（高钙危象）（一）输液（一）输液（一）输液（一）输液n n 迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙n n 静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水，补补补补充充充充钠钠钠钠盐盐盐盐，产产产产生生生生渗渗渗渗透透透透性性性性利利利利尿作用，随着尿尿作用，随着尿尿作用，随着尿尿作用，随着尿NaNaNaNa排出，排出，排出，排出，CaCaCaCa2 2 2 2也伴随排出体外也伴随排出体外也伴随排出体外也伴随排出体外n n输输输输液液液液量量量量控控控控制制制制在在在在每每每每4 4 4 4小小小小时时时时1000ml1000ml1000ml1000ml。第第第第一一一一天天天天需需需需输输输输给给给给生生生生理盐水理盐水理盐水理盐水4-8L4-8L4-8L4-8L，最初，最初，最初，最初6 6 6 6小时输入总量的小时输入总量的小时输入总量的小时输入总量的1/2-1/31/2-1/31/2-1/31/2-1/3高钙危象处理高钙危象处理 （二）利尿（二）利尿n n细胞外液容量补足后可使用速尿。细胞外液容量补足后可使用速尿。n n可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。n n速尿应用剂量为速尿应用剂量为2040mg2040mg静脉注射；当给予大剂量速尿静脉注射；当给予大剂量速尿（80120mg/80120mg/每每2-32-3小时）时，需注意水和电解质补充小时）时，需注意水和电解质补充. .n n利尿常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用利尿常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-31-3天，在抗天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。骨吸收药物起效后即可停用。n n由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。此绝对禁忌。 高钙危象处理高钙危象处理 n n（三）抑制骨吸收药物的应用n n破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理最常见和重要的发病机理n n目前常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。目前常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。n n此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。高钙危象处理高钙危象处理 n n1.1.二膦酸盐：二膦酸盐：n n静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。血症的方法。n n必须尽早开始使用，常采用静脉滴注给药。将一必须尽早开始使用，常采用静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于定剂量二膦酸盐溶解于500ml500ml以上的溶液中静点，以上的溶液中静点，维持维持4 4小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。造成肾损害。n n帕米膦酸钠帕米膦酸钠 唑来磷酸唑来磷酸 高钙危象处理高钙危象处理 高钙危象处理高钙危象处理 n n2.2.降钙素：降钙素：n n可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。尿钙排泄。n n起效快，但效果不如二膦酸盐显著。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。n n常用剂量为：鲑鱼降钙素常用剂量为：鲑鱼降钙素2-8u/kg2-8u/kg，鳗鱼降钙素，鳗鱼降钙素0.4-1.6u/kg0.4-1.6u/kg，均为皮下或肌肉注射，每，均为皮下或肌肉注射，每6-126-12小小时重复注射，停药后时重复注射，停药后2424小时内血钙回升。密钙息小时内血钙回升。密钙息为人工合成之鲑鱼降钙素，为人工合成之鲑鱼降钙素，50-100U/50-100U/次，肌注次，肌注n n多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。（四）透析（四）透析（五）糖皮质激素（五）糖皮质激素通通过过多多种种途途径径达达到到降降血血钙钙的的目目的的，如如抑抑制制肠肠钙钙吸吸收收、增增加加尿尿钙钙排排泄泄等等；常常用用剂剂量量为为氢氢化化可可的松的松200200300mg300mg每日静点，共用每日静点，共用3 35 5天。天。高钙危象处理高钙危象处理 总结：在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水扩容，在容量补足的基础上使用速尿，需注意防止水、电解质紊乱；同时可联合使用降钙素及二膦酸盐，降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱，降钙效果和持续时间有限；二膦酸盐虽然起效稍慢，但降钙作用显著且持续长久；经过上述处理可缓解症状，为我们寻找病因及治疗争取到宝贵的时间。