心电图的分析步骤心电图的分析步骤 益阳医学高等专科学校益阳医学高等专科学校临床医学系临床医学系一、心电图根本知识：一、心电图根本知识： 按照心脏激动的时间顺序，将体表电位按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下来，构成一条延续曲线，即的变化记录下来，构成一条延续曲线，即为心电图。为心电图。 在正常情况下，每次心电周期在心电图在正常情况下，每次心电周期在心电图上均可出现相应的一组波形。上均可出现相应的一组波形。 心电图心电图心脏的传导系统心脏的传导系统心电图机及导联胸前导联胸前导联V V2 2V3 V3 V V1 1V4V4V6V6V5V5前前前前正正正正中中中中线线锁锁骨骨骨骨中中中中线线腋腋腋腋前前前前线线腋腋腋腋中中中中线线包括包括包括包括V1V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V6导联导联1、肢体、肢体导联导联包括包括规规范范导联导联、及加及加压单压单极肢极肢体体导联导联aVR、aVL、aVF。2、胸、胸导联导联包括包括V1V6导联导联。心电图记录纸心电图记录纸时间时间:程度轴显示心率、节律和传导时间，每小格程度轴显示心率、节律和传导时间，每小格0.04s。电压电压:垂直轴显示电压，每小格垂直轴显示电压，每小格0.1m V。二、心电图的分析步骤二、心电图的分析步骤 普通情况下看图，要求从头到尾，从普通情况下看图，要求从头到尾，从P P波波到到T T波一个个看，看时间、振幅、形状有无异波一个个看，看时间、振幅、形状有无异常，从常，从I I导联到导联到V6V6导联一个不漏地看。导联一个不漏地看。 对于危重的病人，看主要问题。对于危重的病人，看主要问题。1、分析P波： 代表心房除极过程：故P波的异经常是代表心房的异常：肥大、房颤、房扑。 察看心律及心率。心心房房除除极极，宽宽度度不不超超越越0.11s；振振幅幅在在胸胸导导联联不不超超越越0.25mV，胸导联不超越，胸导联不超越0.20mV窦性心律窦性心律 1P波波规那么出那么出现，形状示激，形状示激动来自来自窦房房结，P波在波在、aVF、V3 V6直立，直立，aVR倒置；倒置；2P-R间期期0.12s；窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过缓心率：心率：43次次/分分 明显窦缓0.12s窦性停搏 正常PP间距中忽然出现P波零落，形生长PP间距，且长的PP与正常PP不成倍数关系。右心房肥大右心房肥大P波高尖，肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV。 左心房肥大左心房肥大 P波增宽，0.12s，常呈M型，两峰间距0.04s。V1呈先正后负，Ptfv1 0.04mm.s。双侧心房肥大双侧心房肥大P0.12s， P0.25mV.PIIV11.68s1.60s 提早出提早出现的的P波与波与窦性性P不同，不同，P波后波后ORS波呈与正常波呈与正常QRS波一波一样，代，代偿间歇不完全。歇不完全。房性早搏房性早搏1.提早出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.20秒.度度AVBAVB型房室型房室传导传导阻滞阻滞 P-R间期逐渐延伸，直至零落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延伸，周而复始.型房室型房室传导传导阻滞阻滞P-R间期固定，但部分P波后无QRS波群。房室房室传导传导阻滞阻滞 P波不断规律出现，QRS波也不断规律出现，二者无任何关系，即心房的激动不能下传到心室, QRS波可为交界性逸搏或室性逸搏。房室房室传导传导阻滞阻滞 交界性逸搏心律交界性逸搏心律 三度房室三度房室传导阻滞阻滞度房室度房室度房室度房室传导传导传导传导阻滞伴有室性逸搏阻滞伴有室性逸搏阻滞伴有室性逸搏阻滞伴有室性逸搏预激激综合征合征 A型型 胸前胸前胸前胸前导联导联心心心心电图电图均呈均呈均呈均呈R R型，常以型，常以型，常以型，常以V3RV3R为为最高。最高。最高。最高。“波均向上。波均向上。波均向上。波均向上。V1 V2 V3 V4 V5 V1 V2 V3 V4 V5 V6V6 aVR aVL aVF aVR aVL aVF预激激综合征合征 B型型 V1 V1导联导联“波向下，波向下，波向下，波向下，R R波消逝或减少，波消逝或减少，波消逝或减少，波消逝或减少，S S波加深；波加深；波加深；波加深；V5 V5 、V6V6导联导联“波向上，波向上，波向上，波向上，QRSQRS波以波以波以波以R R波波波波为为主。主。主。主。V V1 1 V V2 2V V6 6 3、分析QRS： 心室除极全过程。假设出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。 当QRS电压异常时应思索心室肥大； 当QRS0.12s，应思索、室性早搏、室性异位心律、完全性束支阻滞或室上性激动伴室内差别性传导。心室的除极，正常为心室的除极，正常为0.060.10s，最宽不超越，最宽不超越0.11s室性QRS与室上性QRS 左心室肥大左心室肥大 V V1 1 V V2 2 V V3 3V4 V4 V5V5V6V6右心室肥大右心室肥大右心室高右心室高电压：V1R/S1V1R/S1，V5R/S1V5R/S1；RV1RV1SV51.05mVSV51.05mV重症重症1.2mV1.2mV；RaVR 0.5mVRaVR 0.5mV。心心电轴右偏右偏9090。ST- TST- T改改动：右胸：右胸导联V1V1，V2V2STST段段压低，低，T T波倒置，称右心室肥大伴波倒置，称右心室肥大伴劳损。双侧心室肥大双侧心室肥大V1 V1 V2 V2 V3V3V4 V4 V5V5V6V6室性期前收缩室性期前收缩1.提早出现的增宽变形的QRS波群,其前无提早的P波2.呈二联律成对出现的室性早搏成对出现的室性早搏短短阵室性心室性心动过速速 室性逸搏室性逸搏室性逸搏室性逸搏QRSQRS波在一个波在一个波在一个波在一个较长较长的的的的间间歇后出歇后出歇后出歇后出现现室性期前收室性期前收室性期前收室性期前收缩缩QRSQRS波提早出波提早出波提早出波提早出现现室性心动过速室性心动过速频率多在140200次/分，节律可稍不齐。QRS波群宽大畸形，时间通常0.12s。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系房室分别，那么可明确诊断。改改动型室性心型室性心动过速速 是是是是较为严较为严重的一种室性心律失常。重的一种室性心律失常。重的一种室性心律失常。重的一种室性心律失常。发发作作作作时时呈室性心呈室性心呈室性心呈室性心动过动过速特征，增速特征，增速特征，增速特征，增宽变宽变形的形的形的形的QRSQRS波群波群波群波群围绕围绕基基基基线线不断改不断改不断改不断改动动其其其其主波的正主波的正主波的正主波的正负负方向。方向。方向。方向。P-QRS-T波群消逝，代之以大小、形状和间距相对一致的波群消逝，代之以大小、形状和间距相对一致的 大振幅波；室性频率约为大振幅波；室性频率约为250次次/min。心室扑动心室扑动 QRS-T QRS-T波群完全消逝波群完全消逝, ,出出现外形不一、大小不外形不一、大小不等、等、节律不整的基律不整的基线摆动波形，波形，频率率约为200200500500次次/ /分。分。右束支右束支右束支右束支传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞 不完全性右束支不完全性右束支不完全性右束支不完全性右束支传导传导阻滞和完全性右束支阻滞和完全性右束支阻滞和完全性右束支阻滞和完全性右束支传传导导阻滞两者阻滞两者阻滞两者阻滞两者QRSQRS波群的形状波群的形状波群的形状波群的形状类类似，但前者似，但前者似，但前者似，但前者QRSQRS波波波波时时限限限限0.12s0.12s。QRS0.12s QRS0.12sQRS0.12s QRS0.12sV1V1V1V1右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支左束支左束支左束支传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞 完全性左束支完全性左束支完全性左束支完全性左束支传导传导阻滞和不完全性左束支阻滞和不完全性左束支阻滞和不完全性左束支阻滞和不完全性左束支传传导导阻滞两者阻滞两者阻滞两者阻滞两者QRSQRS波的形状波的形状波的形状波的形状类类似，但前者似，但前者似，但前者似，但前者QRSQRS波波波波时时限限限限0.12s0.12s，后者，后者，后者，后者0.12s0.12s。QRS0.12s QRS0.12sQRS0.12s QRS0.12sV5V5V5V5左束支传导阻滞左束支传导阻滞4、分析Q波、ST段和T波ST段和T波：心室复极全过程，故其异常亦多为心室的问题。Q波：判别有无心肌梗死。 心肌梗死时可出现缺血型T波改动、损伤性ST段改动和坏死型Q波；多导联出现：两个或两个以上相邻导联更有临床意义。病理性Q波异常Q波1时间0.04S2振幅同导1/4R波。ST段段QRS综合波之后位于基线上的一个平段。综合波之后位于基线上的一个平段。波：波：由心室复极化构成，正常情况下，波的方向大多和由心室复极化构成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致，不能小于主波主波方向一致，不能小于主波1/10。U波波由心室复极化构成，由心室复极化构成， T波后波后0.020.04s出现，方向出现，方向大体与大体与T波相一致。波相一致。U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低T波改动 低平：对于主波向上的导联，只需T波振幅0.3mV、V30.5mV、其他导联0.1mV那么为“ST段抬高。典型急性心梗ECG：1病理性Q波2ST段明显抬高特别是弓背型3T波改动倒置或与ST交融成单向曲线。Q波型心肌梗死的图形演化过程分期波型心肌梗死的图形演化过程分期Qr型型A. A. 梗死前梗死前梗死前梗死前 B. B. 梗死梗死梗死梗死发发发发生生生生 急性急性急性急性期期期期 QSQS型型型型C. C. 梗死梗死梗死梗死发发发发生生生生 D. D. 梗死梗死梗死梗死发发发发生生生生 亚亚亚亚急性期急性期急性期急性期 陈陈陈陈旧期旧期旧期旧期 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5心肌梗死的定位诊断2.定位3.前 间 壁：V1V3 4.前 壁： V3V5 5.广泛前壁： V1V5，66.后 壁： V7V9， V1V2 R波挺拔 7.下 壁：、aVF8.侧 壁：、aVL、 V5 、V6 不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同 心肌梗死的定位心肌梗死的定位前前前前侧侧壁梗死：壁梗死：壁梗死：壁梗死：V5V5V6V6、 、出出出出现现坏死型坏死型坏死型坏死型QQ波波波波 V5V5V6V6 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死V1 V2V V4 4 V V6 6 V1 V1V6V6均可均可均可均可见见病理性病理性病理性病理性QQ波，以及波，以及波，以及波，以及STST段和段和段和段和T T波的改波的改波的改波的改动动，提示有，提示有，提示有，提示有广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 aVF心肌梗死心肌梗死发生后生后1hV1 V1 V2V2V3V3V5V5V1 V1 V2V2V3V3V5V5高高高高钾钾血症血症血症血症 血血血血钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L时时，T T波波波波挺拔而尖，基底挺拔而尖，基底挺拔而尖，基底挺拔而尖，基底较较窄。窄。窄。窄。V5 V5 V6V6V3 V3 V4V4V1 V1 V2V2 aVR aVRaVLaVL aVF aVF 高高钾血症血症 血血血血钾钾7.57.58.0mmol/L8.0mmol/L时时，P P波消逝，波消逝，波消逝，波消逝，QRSQRS波波波波变变形；血形；血形；血形；血钾钾达达达达10mmol/L10mmol/L时时，QRSQRS波增波增波增波增宽宽。 室性心室性心室性心室性心动过动过速速速速 高高钾血症血症 血血血血钾进钾进一步升高，一步升高，一步升高，一步升高，S ST T段与段与段与段与T T波交融，波交融，波交融，波交融，T T波波波波增增增增宽宽，与，与，与，与QRSQRS波形正弦波。最后出波形正弦波。最后出波形正弦波。最后出波形正弦波。最后出现现心室心室心室心室纤颤纤颤。 室性心室性心室性心室性心动过动过速心室速心室速心室速心室颤颤抖抖抖抖低低低低钾钾血症血症血症血症 血血血血钾钾3.0mmol/L3.0mmol/L时时，可出，可出，可出，可出现现心心心心动过动过速，速，速，速，T T波平坦、波平坦、波平坦、波平坦、倒置，出倒置，出倒置，出倒置，出现现u u波或波或波或波或u u波明波明波明波明显显，S ST T段下降。血段下降。血段下降。血段下降。血钾进钾进一步降一步降一步降一步降低，可出低，可出低，可出低，可出现现多源性或室性心多源性或室性心多源性或室性心多源性或室性心动过动过速；速；速；速；严严重者亦可出重者亦可出重者亦可出重者亦可出现现心心心心室扑室扑室扑室扑动动或或或或颤颤抖，心跳抖，心跳抖，心跳抖，心跳骤骤停。停。停。停。 aVR aVL aVF aVR aVL aVFV1 V3 V5 V1 V3 V5 V6V68、结合临床心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确认的根据，而只能起到提示作用，确诊需求临床病症和体征以及其他辅助检查结果的支持，因此结合临床是非常必要的。 有一类病例单看心电图不须病史就能直接诊断的，主要是各类心律失常，例如心房心室颤抖扑动、异位心律、预激综合征、传导阻滞。 有一类病例必需依赖临床资料,心电图检查只能辅助疾病诊断: 主要是解剖、病理生理诊断,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血缺乏、各电解质紊乱等。 对于一份左室高电压的ECG，必需有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才干诊断“左室肥大。 但假设无，只能诊断“左室高电压。 心肌梗死 对于有高危要素如老年人、冠心病、高血压、高血脂等的患者不能用其他缘由解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依托三个规范：1上述病症继续，特别是继续猛烈胸痛的2ECG有心梗表现且动态变化3心肌坏死标志物升高。 实践上ECG诊断心梗的价值是有限的。 1、一些有病症和心肌坏死标志物升高而ECG无很明显改动的病人，冠脉造影阐明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞。 2、对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改动的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，普通是不能诊断心梗的，心电图报告可以：异常Q波、ST-T改动，请结合临床，也可以写思索急性心梗能够，请结合临床。 3、非ST段抬高型心梗。不要以ECG随便诊断或排除急性心梗 典型急性心梗ECG： 1病理性Q波 2ST段明显抬高特别是弓背型 3T波改动倒置或与ST交融成单向曲线。 假设出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里仅是心里便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而假设仅有ST段很明显抬高，亦要留意心梗能够，能够较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但假设只需相邻二个以上的病理Q而ST-T无改动，普通认为是陈旧心梗。 4只需有心梗均应常规做18导心电图检查。 不能依托ECG来发现高钾血症、低钾血症 高钾血症患者的ECG并不典型也复杂，假想象单靠ECG来发现高钾血症，并不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽，那么要高度谨慎高血钾。 经过ECG来发现低血钾也不现实，有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延伸，应留意有无低血钾。不过实践上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。 谢谢！ THE END