医疗核心制度医疗核心制度医务科医务科目录目录首诊负责三级医师查房疑难病例讨论会诊危重患者抢救手术分级管理术前讨论死亡病例讨论查对医生交接班新技术准入病历管理医患沟通转院转科手术安全核查速记速记两诊两查三讨论，沟通交接转准书，救危手术分级查两诊两查三讨论，沟通交接转准书，救危手术分级查两 诊：首诊负责制度、会诊制度两 查：三级医师查房制度、查对制度三讨论： 疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度沟通交接转准书： 医患沟通制度、医生交接班、转院转科、 新技术准入制度、病历书写规范及管理制度救危手术分级查： 危重患者抢救制度、手术分级管理制度、手术安全核查首诊负责制度首诊负责制度1 1、概念、概念 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。2 2、职责、职责 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。3 3、工作内容、工作内容（1）基础工作（2）诊断及治疗 对诊断尚未明确诊断尚未明确的患者,在对症治疗的同时应及时请上级医师及时请上级医师 或有关科室医师会诊或有关科室医师会诊（3）做好交接班工作（4）做好急、危、重患者的救治工作首诊负责制度首诊负责制度收治有困难时，应收治有困难时，应向医务科或业务总向医务科或业务总值班报告协调处理值班报告协调处理4 4、重点、重点 首诊医师应积极负责抢救急、危、重患者（1）非所属专业疾病或多科疾病非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关相关科室会诊科室会诊或报告医务科组织会诊医务科组织会诊。（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度三级医师查房制度1 1、概念、概念 三级医师治疗体系包含副主任医师（或主任医师）、主治医师和住院医师三级。2 2、查房要求、查房要求（1）查看新入院患者： 住院医师应在入院8 8小时内小时内查看患者， 主治医师应在4848小时内小时内查看患者并提出处理意见， 副主任医师（主任医师）应在7272小时内小时内查看患者并对患者的诊 断、治疗、处理提出指导意见。（2）查房频率： 副主任医师（主任医师）查房每周每周2 2次次； 主治医师查房每日每日1 1次次。 住院医师对所管患者实行2424小时负责制小时负责制，实行早晚查房。（3）查房前要做好充分的准备工作，查房时住院医师要报告病历摘 要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。副主任医 师/主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。三级医师查房制度三级医师查房制度3 3、查房内容、查房内容（1）住院医师: 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。 核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的 医嘱询问、检查患者饮食情况，征求患者医疗、饮食等意见。（2）主治医师: 对所管患者进行系统查房。 重点检查讨论新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者。新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者。（3）副主任医师（主任医师）/科室主任: 解决疑难病例及问题。 审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划。 决定重大手术及特殊检查治疗。 抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。 听取医师、护士对诊疗护理的意见。 进行必要的教学工作，决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1 1、概念、概念 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2 2、要求、要求（1）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员 参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（2）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备，同时作好书面记录。(记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录。) （3）发言顺序发言顺序住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师、责任护士或护士长会诊制度会诊制度会诊分类会诊分类科内会诊科内会诊急诊会诊急诊会诊院外会诊院外会诊全院会诊全院会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度会诊对象：会诊对象： 本科难以处理的急、危、重症病人。通知形式：通知形式： 电话或书面时限要求：时限要求： 10分钟到位会诊要求：会诊要求： 1、会诊医师应为主治医师以上人员。 2、会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。急会诊制度急会诊制度会诊制度会诊制度科内会诊制度科内会诊制度会诊对象：会诊对象： 科内疑难病历、危重病例、手术病例、出现严重并发症病 例或具有科研教学价值的病例等。组组 织织 者：者： 科主任或总住院医师流流 程：程： 主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高 医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊制度科间会诊制度科间会诊制度会诊对象：会诊对象： 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申申 请请 人：人：主管医师（填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。）要要 求：求： 1、申请会诊前应向科主任汇报病情，并经科主任同意后申请。 2、应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。 3、会诊后要填写会诊记录。会诊制度会诊制度全院会诊制度全院会诊制度会诊对象：会诊对象： 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申申 请请 人：人： 科室主任（报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。）要要 求：求： 【准 备】会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报 医务科，由其通知有关科室人员参加。 【主持人】会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 【记 录】主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊制度会诊制度院外会诊制度院外会诊制度要求：要求：1、填写会诊邀请函。2、邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。会诊制度会诊制度1、申请会诊科室会诊前应由科主任审核同意。2、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径 邀请的各种会诊要求。3、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记 录中。4、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。注意事项注意事项危重患者抢救制度危重患者抢救制度 急救用品急救用品“五定五定”定数量定数量 定地点定地点定人员管理定人员管理 定期消毒灭菌定期消毒灭菌定期检查维修定期检查维修组织组织 1、正常上班时间由主管主管患者的三级医师医疗组三级医师医疗组负责。 2、非正常上班时间或特殊情况（主管医师手术、门诊值班等）由值班医师值班医师负责。 3、重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。危重患者抢救制度危重患者抢救制度 沟通沟通 1、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进 行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 2、医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执 行口头医嘱时必须复述一遍。 3、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分 钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束医务人员应当在抢救结束后后6 6小时小时 内据实补记内据实补记，并加以说明。手术分级管理制度手术分级管理制度四级手术三级手术二级手术一级手术主任医师：新手术、重大探索性科研项目手术主任医师：新手术、重大探索性科研项目手术低年资副主任医师低年资副主任医师 （3年以内）年以内）主治医师主治医师住院医师住院医师高年资副主任医师高年资副主任医师 （3年以上）年以上）手术分级管理制度手术分级管理制度手术审批权限手术审批权限1、正常手术 原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。术前讨论制度术前讨论制度要求要求1、科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士 必须参加。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行 术前讨论。3、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提 前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。4、讨论内容： 诊断及其依据，手术适应证，手术方式、要点及注意事项， 手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施， 是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签 字），麻醉方式的选择，手术室的配合要求， 术后注意事项（患者思想情况与要求等）， 检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度1 1、时间、时间 一般情况下应在1周内组织讨论。 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2 2、组织、组织 科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时医务科人员参加；主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。3 3、要求、要求 死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训；讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对查对 制度制度血库血库检验科检验科临床科室临床科室药房药房执行医嘱”三查七对”心（脑）电心（脑）电图超声等图超声等理疗科、理疗科、针灸室针灸室放射科放射科病理科病理科手术室手术室查对查对 制度制度1、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床 号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。2、输血时要严格“三查八对”制度,确保输血安全。3、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊 断、手术名称及手术部位（左、右）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用 药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷 料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。4、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。5、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做 一次。注意事项注意事项医生交接班制度医生交接班制度规培生参加值班时上级医师应加强责任心，认规培生参加值班时上级医师应加强责任心，认真带教，确保医疗质量及医疗安全。真带教，确保医疗质量及医疗安全。副主任医师/主任医师主治/副主任医师住院医师三线值班三线值班二线值班二线值班一线值班一线值班病区均实行病区均实行2424小时值班制，对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。小时值班制，对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。医生交接班制度医生交接班制度1、值班医师（1）按时接班，听取并接受交班医师交办的医疗工作。（2）将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚， 双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（3）负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好 急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。（4）每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危 重患者情况及尚待处理的问题。2、值班期间，遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极 配合；遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。3、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到 需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病 区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，须留 联系方式，接到请求电话时应立即前往。4、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除 外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。注意事项注意事项新技术准入制度新技术准入制度1、概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目,在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段,称为新技术新业务。2、分类（1）适宜技术具有一定安全性，在国内已普及但我院还未开展的比较成熟 的技术。 （2）级新技术指在省内已开展，前景很好但技术还未完全成熟的技术。 （3）级新技术指对医疗技术水平具有重要意义,但它同时具有很大的风险 性和高度的复杂性，具有国内先进水平,但在省内尚未开展及使用的医 疗、护理新技术。3、考核 新技术新业务实行月考核，考核以科室为单位，包含护理新技术新业务，每季度由科室上报医务科考核。病历管理制度病历管理制度四级病历质量四级病历质量监控体系监控体系四级四级三级三级二级二级一级一级病历管理制度病历管理制度贯彻执行病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）河南省医疗文书规范与管理 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写。 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料、化验报告或病理资料（属于同级医疗机构结果互认范畴），如需作为诊断或治疗依据时，应记录于入院记录辅助检查部分，并标明检查医院、日期及检查号。病历管理制度病历管理制度 平诊患者入院后，主管医师应在8 8小时内小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在5 5分钟内分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2 2小时内小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。 新入院患者，4848小时内小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2 2次次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。 重危患者的病程记录每天至少每天至少1 1次次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少至少2 2天记录一次天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少至少3 3天记录一次天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少至少5 5天记录一次天记录一次病程记录。病历管理制度病历管理制度出院病历一般应在3 3天内天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过不超过1 1周周，并及时报病案室登记备案。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。医患沟通制度医患沟通制度目目 的的为构建和谐医患关系，为患者提供优质、便捷、廉价的服务，体现“以患者为中心”的服务理念，合理维护患者及家属的知情权，使医生和患者在诊疗过程中更好地进行沟通和配合，减少医患纠纷的发生。沟通告知原则沟通告知原则告知工作，原则上急诊、危、重型病例需由主治医师以上的医师告知。一般由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代。沟通告知要求沟通告知要求全面告知、准确告知、通俗告知医患沟通制度医患沟通制度 沟通告知内容沟通告知内容 主管医生在患者住院期间的沟通。 第一次沟通内容：第一次沟通内容：（入院后的沟通） 目前疾病诊断，患者可选择的治疗方案及大约费用，治疗原则，特殊检查及特殊治疗，疾病可能出现的并发症、预后、所用药物的副作用，其他情况等。详细记录并有患者或家属签名。 第二次沟通内容：第二次沟通内容： 疾病诊治的进展情况，根据检查结果或病情变化需要变更或增加的检查、治疗或其它情况，对危重患者病情变化要做到随时交代。详细记录于病程记录中，要有患者或家属签字。 第三次沟通内容：第三次沟通内容：（出院时的沟通) 疾病诊断，出院医嘱，出院后患者的注意事项以及复诊和随诊时间等。 医患沟通制度医患沟通制度 术前沟通告知制度术前沟通告知制度 所有诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 择期手术沟通签字应由术者亲自负责。 麻醉沟通签字必须由麻醉医师本人负责。 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。医患沟通制度医患沟通制度特别强调特别强调以下情形必须履行书面签字手续：以下情形必须履行书面签字手续：经批准在医院首次开展的新业务、新技术；试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；急诊或处于抢救状态下的危重患者，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；手术中需临时改变手术方案的；临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的。医患沟通制度医患沟通制度 告知对象告知对象 患者本人、委托代理人。 告知委托代理人程序告知委托代理人程序 患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署授权委托代理书；被委托代理人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知。 注意事项注意事项 沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。 对于有纠纷苗头的患者及其家属，多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。转院、转科制度转院、转科制度 1、转院要求：（1）医院因限于设备技术条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医务科批准经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。（2）如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重患者转院时应派医护人员护送，患者转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随患者转去。2、转科要求： 患者转科须经转入科会诊会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收患者后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱。手术安全核查制度手术安全核查制度 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术医师、麻醉医师、手术室护士三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查制度手术安全核查制度本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。补充补充医院（生）的权利医院（生）的权利主要包括治疗权（疾病检查权、自主诊断权、医学处方权）；医学研究权；医护人员的人格尊严权等。医院（生）的义务医院（生）的义务主要有九个方面：依法开业及执业的义务；依法或依照双方约定提供医疗服务的义务；对社会及患者的忠实诚信义务；向患者及家属说明病情、治疗措施、注意事项等告知义务；医疗转诊义务,对不能治疗的疾病，应及时建议患者转院治疗；报告义务，发生重大医疗事故等情况时，应及时向相关部门报告；职业道德方面的义务，如诊疗最优化，用药适量，手术合理，治疗方案最佳，使患者痛苦最小，医疗费用最低等。补充补充患者享有的权利患者享有的权利主要包括生命健康权；人格权（隐私权、姓名权、肖像权、名誉权）；财产权；公平医疗权；自主就医权（包括选择医疗机构和医护人员）；知情与同意权。患者对疾病的病情、治疗措施、医护人员的情况等享有知情权，而医院采取的治疗行为应事先征得患者或其家属的同意之后方可进行；医疗文件的复印权；监督权；索赔权；请求回避权（对可能影响公正、公平医疗事故鉴定的组成人员，有权提出回避）。