胸椎椎弓根螺胸椎椎弓根螺钉技技术胸椎椎弓根解剖胸椎椎弓根解剖一般来说，从一般来说，从T1到到T12椎弓根内倾程度递减。胸椎弓根内倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎不同，其方向更偏向冠状位。椎的关节面与颈椎和腰椎不同，其方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，横突变异大。椎弓胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质的发生率较高，根植入时穿破皮质的发生率较高，T10以上更甚。对以上更甚。对脊髓损伤的可能性更高。脊髓损伤的可能性更高。后面观后面观侧面观侧面观下面观下面观上面观上面观与与临床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根宽度（横断面径度（横断面径线）、）、高度（矢状面径高度（矢状面径线）、）、长度、横断面内度、横断面内倾角和矢状面角和矢状面倾斜角。斜角。解剖特点：解剖特点：个体个体间差异很大。差异很大。胸椎椎弓根的高度普遍大于胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度。度。T5的椎弓根的椎弓根宽度最小，度最小，约5mm，T1和和T11最大，最大，约8mm。T1至至T5椎弓椎弓根根宽度呈减小度呈减小趋势，T5至至T12椎弓根椎弓根宽度呈增大度呈增大趋势，在，在T11处达到高峰，达到高峰，在在T12处有有轻度下降。度下降。T1的椎弓根高度的椎弓根高度10mm，T1117mm。T2至至T7椎弓椎弓根高度根高度变化不大，化不大，约12mm；T7至至T11椎弓根高度逐椎弓根高度逐渐增大，增大，T11至至T12呈下呈下降降趋势，T12约15mm。T1的椎弓根内的椎弓根内倾角最大，角最大，T12最小。最小。T1至至T5的椎的椎弓根内弓根内倾角呈减小角呈减小趋势，由，由T1的的27下降到下降到T5的的10。T5至至T9变化化较小，小，T9的内的内倾角角约8；T9至至T12的椎弓根内的椎弓根内倾角减小角减小较明明显，T11约为1，T12甚至甚至可可为负值。整个胸椎的矢状面中心整个胸椎的矢状面中心轴线指向指向头侧。胸椎椎弓根的解剖参数（胸椎椎弓根的解剖参数（mm）在胸椎，椎弓根在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺度是影响椎弓根螺钉精确植精确植入的最主要因素，同入的最主要因素，同时影响椎弓根螺影响椎弓根螺钉直径的直径的选择。在成人骶椎，可以安全植入直径在成人骶椎，可以安全植入直径7.5mm的椎弓根螺的椎弓根螺钉；在下腰；在下腰椎（椎（L4L5），），对于大部分成人患者，植入直径于大部分成人患者，植入直径6.5mm的螺的螺钉是安是安全的；在胸腰段全的；在胸腰段(T11L2)，大部分成人患者可以耐受直径，大部分成人患者可以耐受直径6.5mm或或者者6.0mm的螺的螺钉；在中下胸椎（；在中下胸椎（T4T10），使用直径），使用直径5.0mm或者或者4.5mm的椎弓根螺的椎弓根螺钉是恰当的；在上胸椎（是恰当的；在上胸椎（T1T3），成人患者可），成人患者可以耐受使用直径以耐受使用直径5.0mm的椎弓根螺的椎弓根螺钉,青少年和儿童患者的椎弓根青少年和儿童患者的椎弓根内径内径虽然小，但是由于其骨皮然小，但是由于其骨皮质具有比成人好的可塑性，植入直径具有比成人好的可塑性，植入直径4.5mm甚至甚至5.0mm的螺的螺钉是可行的。是可行的。椎弓根内壁的骨皮椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度厚度是其外壁厚度的的23倍，倍，结构特点可以解构特点可以解释为何椎弓根何椎弓根骨折以外壁多骨折以外壁多见，对于于术中准中准备钉道的操道的操作也有指作也有指导意意义。椎弓根的内侧壁最厚椎弓根的内侧壁最厚胸椎椎弓根毗胸椎椎弓根毗邻结构构胸椎椎弓根是一个狭胸椎椎弓根是一个狭长的管状骨性的管状骨性结构，与之毗构，与之毗邻的重要的重要结构包括：构包括：内内侧的硬膜囊及其内的脊髓；的硬膜囊及其内的脊髓；外外侧的肋横突关的肋横突关节；上下两上下两侧的椎的椎间孔内容物（胸神孔内容物（胸神经根、根、节段血管分段血管分支及脂肪支及脂肪组织），前方的心），前方的心脏和大血管，前和大血管，前侧方的肺。方的肺。了解椎弓根与上述重要毗了解椎弓根与上述重要毗邻结构的关系构的关系对于准确于准确植入胸椎椎弓根螺植入胸椎椎弓根螺钉、避免、避免严重并重并发症具有重要意症具有重要意义。胸椎椎弓根内壁与硬膜囊胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相密相贴，几乎无任何，几乎无任何间隙，因此螺隙，因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性的可能性较大，加上胸椎弓根大，加上胸椎弓根宽度度较小，操作中小，操作中应掌握好横断面内掌握好横断面内倾角，极力避免突破椎弓根内壁。角，极力避免突破椎弓根内壁。椎弓根外椎弓根外侧的肋横突关的肋横突关节具有一定保具有一定保护胸膜和肺的作用，在椎胸膜和肺的作用，在椎弓根外弓根外侧壁破裂壁破裂时，有助于，有助于维持持钉道的道的稳定性。定性。椎弓根上下椎弓根上下缘与相与相邻椎椎间孔内的神孔内的神经根均具有一定距离，分根均具有一定距离，分别为3.8mm和和3.5mm，因此置，因此置钉过程中在矢状面允程中在矢状面允许的的误差相差相对较大。大。如果椎弓根螺如果椎弓根螺钉突破椎体前突破椎体前侧骨皮骨皮质，可能，可能伤及位于中胸段前及位于中胸段前方的心方的心脏及胸椎左前及胸椎左前侧的胸主的胸主动脉。已有脉。已有术中的定位克氏中的定位克氏针刺刺伤冠冠状状动脉脉导致心包填塞的致心包填塞的报道。道。胸椎椎弓根螺胸椎椎弓根螺钉植入技植入技术在植入腰椎椎弓根螺在植入腰椎椎弓根螺钉中常用的中常用的“徒手徒手”（freehand）技）技术同同样适用于胸椎椎弓根螺适用于胸椎椎弓根螺钉。由于胸椎椎弓根个体由于胸椎椎弓根个体间差异很大，掌握差异很大，掌握“个体个体化原化原则”对于准确植入椎弓根螺于准确植入椎弓根螺钉显得尤得尤为重重要。常常通要。常常通过术前前CT扫描和描和术中中摄片来确定椎片来确定椎弓根在横断面和矢状面上的角度。弓根在横断面和矢状面上的角度。显露、小关露、小关节切除切除椎体后方椎体后方结构的构的显露，上下端露，上下端应暴露需要上暴露需要上钉的最的最上下端椎体，并保持棘上上下端椎体，并保持棘上韧带和棘和棘间韧带完整，两完整，两侧需需显露到横突的尖端。露到横突的尖端。椎椎间小关小关节切除，既是植入螺切除，既是植入螺钉的需要，也是融合的需要，也是融合的需要。切除上位椎的下关的需要。切除上位椎的下关节突突35mm（最上端椎体（最上端椎体的上位椎不的上位椎不应被切除下关被切除下关节突），突），这样可以充分可以充分显露露拟置置钉椎的上关椎的上关节突基底，突基底，这是植入椎弓根是植入椎弓根钉的重要的重要标志志之一。清除上关之一。清除上关节突的关突的关节软骨，骨，为融合做准融合做准备。确定确定进钉点点每个胸椎椎弓根每个胸椎椎弓根钉的的进钉点稍有不同，点稍有不同，取决于横突、上关取决于横突、上关节突基底和关突基底和关节突突间峡峡部等后方附件的解剖学位置。部等后方附件的解剖学位置。胸椎椎弓根的的进钉点定位胸椎椎弓根的的进钉点定位常用的方法：常用的方法：1、Margel和和RoyCamille提倡以横提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点；线的交点为进钉点；2、Ebraheim提出提出T1T2椎弓根中椎弓根中心位于上关节突外缘内心位于上关节突外缘内7-8mm，横突中线上横突中线上34mm，T3T12位于位于上关节突外缘内上关节突外缘内45mm，横突中，横突中线上线上58mm。3、自下关节突中点外侧、自下关节突中点外侧3mm划划一条垂线，自横突基底部上方一条垂线，自横突基底部上方1/3处划一条水平线，两线相较点即处划一条水平线，两线相较点即为进钉点。为进钉点。4、切除椎板直视下植入椎弓根螺、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一种安全的选择。钉更是一种安全的选择。准准备钉道道准准备钉道是非常关道是非常关键的一步。的一步。1、用、用3.5mm的的锐利利钻钻出出约5mm深的皮深的皮质骨缺口。在腰椎，缺口骨缺口。在腰椎，缺口处可以看到可以看到“出血出血变红”，说明已明已经进入了椎弓根的松入了椎弓根的松质骨，而在胸椎，由于椎弓根的松骨，而在胸椎，由于椎弓根的松质骨相骨相对较少，少，“出血出血变红”的的现象不一象不一定会出定会出现。2、使用、使用变向椎弓根探向椎弓根探针（2mm，钝头，尖端，尖端轻度弯曲）向腹度弯曲）向腹侧适当用力，适当用力，进入椎弓根基底部入椎弓根基底部去找椎弓根松去找椎弓根松质骨的骨的软点。开始点。开始时探探针的尖端指向外的尖端指向外侧比比较安全，可以避免尖端穿透内壁；探入安全，可以避免尖端穿透内壁；探入大大约1520mm之后，退出探之后，退出探针，改，改变方向，将尖端指向内方向，将尖端指向内侧，可以避免穿破椎体外，可以避免穿破椎体外侧壁。在使用壁。在使用探探针扩开开钉道的道的过程中，始程中，始终要平要平稳用力，一旦探用力，一旦探针有落空感，有落空感，说明探明探针突破皮突破皮质骨骨进入了入了软组织，需要，需要马上退出探上退出探针并改并改变方向，挽回椎弓根。椎体容易被探方向，挽回椎弓根。椎体容易被探针穿透。因椎弓根穿透。因椎弓根钉约60%的受力的受力位于椎弓根，位于椎弓根，约20%的受力位于椎体后部，因此除了骶骨的受力位于椎体后部，因此除了骶骨钉需要双皮需要双皮质固定以外，其他椎体均要求固定以外，其他椎体均要求保持前保持前侧皮皮质完整。完整。3、取出探、取出探针后，要确后，要确认从从钉道内道内缓慢地流出血液而非慢地流出血液而非脑脊液。用脊液。用细的椎弓根的椎弓根软探触探椎弓根探触探椎弓根的五个壁：底部、内的五个壁：底部、内侧、外、外侧、上壁和下壁，需要特、上壁和下壁，需要特别关注管道关注管道1015mm处的内的内侧壁和上壁的壁和上壁的连接接处，因，因为此此处是椎弓根和椎管之是椎弓根和椎管之间的峡部。仔的峡部。仔细感感觉管道壁是否管道壁是否为骨性，就可以骨性，就可以调整整钉道的方道的方向，以挽回椎弓根。向，以挽回椎弓根。透透视确确认钉道位置道位置在每个在每个钉道内植入一个道内植入一个长度度为40mm的定位的定位针，用，用C形臂透形臂透视正正侧位，位，检查钉道的位置。道的位置。理想的位置：理想的位置：在正位上在正位上针尖尖应该位于椎弓根内壁和椎体的假想中位于椎弓根内壁和椎体的假想中线之之间，如果，如果针尖超尖超过中中线则提示椎弓根内提示椎弓根内侧壁破裂，壁破裂，如果如果针尖未超尖未超过椎弓根内壁，椎弓根内壁，说明明钉的位置偏外；的位置偏外；在在侧位片上位片上针应该与椎体的上与椎体的上终板平行且不能超板平行且不能超过椎体前椎体前缘。攻攻丝及再触探及再触探确确认钉道壁完整后，道壁完整后，则测量量钉道的深度道的深度（即螺（即螺钉的的长度），一般上胸椎度），一般上胸椎为3035mm，中胸椎，中胸椎为3540mm，下胸椎，下胸椎为4045mm。攻。攻丝的直径的直径应比比预计植入的椎弓根植入的椎弓根螺螺钉直径小直径小1mm。攻。攻丝时始始终沿着沿着钉道的道的方向，完成后再探触方向，完成后再探触钉道壁的完整性并道壁的完整性并测量螺量螺钉长度。度。胸椎椎弓根的的胸椎椎弓根的的进钉角度和深度进钉角度和深度T1至至T5的椎弓根内倾角呈减的椎弓根内倾角呈减小趋势，由小趋势，由T1的的27下降到下降到T5的的10。T5至至T9变化较小，变化较小，T9的内的内倾角约倾角约8；T9至至T12的椎弓根内的椎弓根内倾角减小较明显，倾角减小较明显，T11约为约为1，T12甚至可为负值。甚至可为负值。水平面应与上下终板平行。水平面应与上下终板平行。椎弓根从起点沿椎弓根到椎椎弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为体前缘为40-42mm，螺钉一般选，螺钉一般选择择3540mm，以螺钉不超过椎，以螺钉不超过椎体前后径体前后径80%为好。为好。螺钉直径一般选择：螺钉直径一般选择：T1T5：3.5-4.0mm,T6T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6.5mm.螺钉不超过椎体前后径螺钉不超过椎体前后径80%为好。为好。植入螺植入螺钉沿着攻沿着攻丝后的后的钉道道轴心心缓慢慢钻入螺入螺钉，使螺使螺纹匀速匀速进入入钉道，均匀地道，均匀地对钉道四壁道四壁产生膨生膨胀压力，使其力，使其产生粘生粘弹形形变，接受，接受螺螺钉的的进入且不入且不产生爆裂骨折，如此螺生爆裂骨折，如此螺纹对骨骨质的抓持力的抓持力较好。始好。始终保持同心保持同心圆状状转动手柄，尽量避免手柄，尽量避免摇晃。植入螺晃。植入螺钉后再后再次透次透视，按照前述的，按照前述的标准判断螺准判断螺钉的位置。的位置。手术操作步骤及注意事项同手术操作步骤及注意事项同腰椎椎弓根腰椎椎弓根注意事项：注意事项：1、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤邻近的神经血管；伤邻近的神经血管；2、进钉的角度应随着椎弓角度的变化而、进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化，螺钉的植入以远离非融合的关节变化，螺钉的植入以远离非融合的关节面为好；面为好；3、除非需要提供特别大的附着力，应避、除非需要提供特别大的附着力，应避免穿透前面椎体皮质骨；免穿透前面椎体皮质骨；4、应避免穿孔次数过多，以免、应避免穿孔次数过多，以免钉道直径变大，使得螺钉把持钉道直径变大，使得螺钉把持力下降，如果螺钉松动，应更力下降，如果螺钉松动，应更换直径更大的螺钉；换直径更大的螺钉；5、对椎弓根狭窄，骨质较硬的、对椎弓根狭窄，骨质较硬的病例，应预先攻丝；病例，应预先攻丝；6、术中透视能准确定位椎体及、术中透视能准确定位椎体及椎间隙并准确地植入螺钉，椎间隙并准确地植入螺钉，防止螺钉拧入椎间隙。防止螺钉拧入椎间隙。标准标准椎弓根螺椎弓根螺钉的影像钉的影像学学