胆胰疾病河北医大二院赵莉胆胰疾病l胆道疾病胆道疾病胆胰疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要l胆道系统胆道系统：l 肝内胆管肝内胆管l 肝外胆管肝外胆管l 胆囊胆囊l OddiOddi括约肌括约肌胆胰疾病胆胰疾病胆胰疾病胆道系统胆道系统的的血液供应血液供应：l胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉l肝总动脉肝总动脉 分支，相互吻合呈丛状分支，相互吻合呈丛状 供给供给 胆总管胆总管l肝右动脉肝右动脉l80%肝右动脉或肝右动脉或20%肝固有动脉肝固有动脉 胆囊动脉胆囊动脉 供给供给 胆囊胆囊l胆囊胆囊l 静脉回流静脉回流 门静脉门静脉l肝外胆管肝外胆管胆胰疾病神经支配神经支配l 腹腔丛发出的迷走神经和交感神经腹腔丛发出的迷走神经和交感神经l手术过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，手术过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，重者可产生胆心综可诱发胆心反射，重者可产生胆心综合症，心跳骤停。合症，心跳骤停。胆胰疾病组织结构组织结构l 粘膜层：含杯状细胞及其他含粘液细胞粘膜层：含杯状细胞及其他含粘液细胞l 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可 l肝外胆管肝外胆管 痉挛性收缩引起绞痛痉挛性收缩引起绞痛l 浆膜层：由结缔组织组成浆膜层：由结缔组织组成胆胰疾病l l 柱状细胞：有吸收作用柱状细胞：有吸收作用l 粘膜层粘膜层 l 小管泡状腺体：可分泌小管泡状腺体：可分泌l 粘液粘液l 胆囊壁胆囊壁 肌层：肌层： 内纵，外环，夹有弹力内纵，外环，夹有弹力l 纤维纤维l 外膜层：由结缔组织及肝包膜外膜层：由结缔组织及肝包膜l 延续而来的浆膜延续而来的浆膜胆胰疾病胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能l具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能l胆汁的生成、分泌、代谢：胆汁分泌量胆汁的生成、分泌、代谢：胆汁分泌量800-1200ml/d，肝细胞分泌占肝细胞分泌占3/4，胆管细，胆管细胞分泌占胞分泌占1/4。l胆汁成分：胆汁成分：97%是水，其他成分为胆汁酸是水，其他成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性。胆胰疾病胆汁的生理功能胆汁的生理功能l乳化脂肪，形成脂肪微粒，利于脂肪吸收乳化脂肪，形成脂肪微粒，利于脂肪吸收l刺激胰脂肪酶的分泌和激活，促进脂肪、刺激胰脂肪酶的分泌和激活，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收胆固醇、脂溶性维生素的吸收l胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖及内毒素胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖及内毒素形成形成l刺激肠蠕动刺激肠蠕动l中和胃液中和胃液胆胰疾病胆汁分泌的调节：胆汁分泌的调节：l迷走神经兴奋迷走神经兴奋l促胰液素促胰液素l胃泌素胃泌素 胆汁分泌增加胆汁分泌增加l胰高血糖素胰高血糖素l肠血管活性肽肠血管活性肽胆胰疾病胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节l 交感神经兴奋交感神经兴奋l 生长抑素生长抑素 胆汁分泌减少胆汁分泌减少l 胰多肽胰多肽胆胰疾病 胆汁的代谢：胆汁的代谢：l胆固醇不溶于水，但溶于胆汁胆固醇不溶于水，但溶于胆汁l原因：微胶粒学说、球泡学说原因：微胶粒学说、球泡学说（胆固醇磷脂泡）（胆固醇磷脂泡）胆胰疾病 胆盐的肝肠循环：胆盐的肝肠循环：胆汁酸（盐）随胆汁排至肠胆汁酸（盐）随胆汁排至肠道，其中道，其中95%95%的胆盐能被肠道的胆盐能被肠道（主要在回肠）吸收入肝，以（主要在回肠）吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。循环。胆胰疾病 胆囊的生理功能：胆囊的生理功能：l浓缩储存胆汁：容积浓缩储存胆汁：容积40-60ml，浓缩胆汁浓缩胆汁5-10倍倍l排出胆汁排出胆汁l分泌功能分泌功能胆胰疾病第二节：特殊检查第二节：特殊检查l超声检查超声检查：l诊断胆道结石诊断胆道结石l 胆囊结石，诊断准确率胆囊结石，诊断准确率95%以上以上l 肝外胆管结石，诊断准确率肝外胆管结石，诊断准确率80%左右左右l 肝内胆管结石，诊断准确率肝内胆管结石，诊断准确率90%左右左右l 胆总管下端准确率较低胆总管下端准确率较低胆胰疾病l鉴别黄疸原因：对黄疸进行定性和定位诊断，准鉴别黄疸原因：对黄疸进行定性和定位诊断，准确率确率93-96%l 肝内胆管显示肝内胆管显示l胆管扩张标准：胆管扩张标准： 肝外胆管上段直径肝外胆管上段直径 5mml 中下段胆管直径中下段胆管直径 10mml根据胆管扩张部位，提示梗阻部位根据胆管扩张部位，提示梗阻部位l 定性：结石，肿瘤定性：结石，肿瘤胆胰疾病诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病l胆囊炎胆囊炎l胆道蛔虫胆道蛔虫l肿瘤肿瘤l先天性畸形先天性畸形胆胰疾病放射学检查放射学检查l腹平片：阳性胆道结石（约腹平片：阳性胆道结石（约15%15%），胆道内），胆道内积气积气l口服胆囊造影口服胆囊造影l静脉胆道造影静脉胆道造影l经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）l内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）l术中术后胆管造影术中术后胆管造影lCTCT、MRIMRI、MRCPMRCP胆胰疾病核素扫描检查核素扫描检查l99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸锝标记的二乙基亚氨二醋酸 （99mTCEHIDA）静脉注射静脉注射l肝细胞清除并分泌，与胆汁一起排泄到肠道肝细胞清除并分泌，与胆汁一起排泄到肠道 l-相机或单光子发射计算机断层扫描仪相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）纪录动态观察纪录动态观察胆胰疾病胆道镜检查胆道镜检查l术中胆道镜术中胆道镜l术后胆道镜术后胆道镜胆胰疾病第三节：胆石病第三节：胆石病l胆石分类胆石分类l 胆固醇结石：以胆固醇结石为主胆固醇结石：以胆固醇结石为主（占（占80%以上），白黄、灰黄色，大小以上），白黄、灰黄色，大小形状不一，小如砂粒，大者可达数厘米，形状不一，小如砂粒，大者可达数厘米，多面形、圆形、椭圆形，表面光滑，质多面形、圆形、椭圆形，表面光滑，质硬，剖面呈放射状、条纹状，硬，剖面呈放射状、条纹状，X线不显线不显影，多位于胆囊。影，多位于胆囊。胆胰疾病胆石分类胆石分类l胆色素结石：含胆色素为主，棕胆色素结石：含胆色素为主，棕黑色、棕褐色，形状、大小不一，黑色、棕褐色，形状、大小不一，长条形、圆球形、柱状，质松软，长条形、圆球形、柱状，质松软，易碎。有的松软，不成形，形似易碎。有的松软，不成形，形似泥沙，称为泥沙样结石。多发生泥沙，称为泥沙样结石。多发生于胆管，与细菌感染有关。于胆管，与细菌感染有关。胆胰疾病胆石分类胆石分类l混合性结石：由胆红素、胆固醇、混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，所含钙盐等多种成分混合组成，所含成分比例不同，呈现不同的形状成分比例不同，呈现不同的形状和颜色。剖面呈层状，有的为中和颜色。剖面呈层状，有的为中心呈放射状而外周呈层状。钙盐心呈放射状而外周呈层状。钙盐成分多，成分多，X X线可显影。约线可显影。约60%60%发生发生在胆囊内，在胆囊内，40%40%在胆管内在胆管内。胆胰疾病胆胰疾病胆囊结石胆囊结石l 主要为胆固醇结石或以胆固主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石，醇结石为主的混合性结石，多见于成人，女性多于男性，多见于成人，女性多于男性，老年人男女发病率相当。老年人男女发病率相当。胆胰疾病病因：病因：l胆石成因十分复杂，目前认为原因为胆石成因十分复杂，目前认为原因为:l胆汁的成分和理化性质发生了改变，胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态l促成核因子（粘液糖蛋白）促成核因子（粘液糖蛋白）l胆囊收缩功能不良胆囊收缩功能不良胆胰疾病 临床表现：临床表现：l20-40%20-40%胆结石病人无症状，胆结石病人无症状，检查、手术、尸解时偶然发检查、手术、尸解时偶然发现，称为静止性胆囊结石。现，称为静止性胆囊结石。胆结石症状与结石大小、部胆结石症状与结石大小、部位、感染情况等有关。位、感染情况等有关。胆胰疾病临床表现临床表现：l消化不良：常被误诊为消化不良：常被误诊为“胃病胃病”，表现为进食后，表现为进食后上腹或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等上腹或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等l胆绞痛：典型表现为进食后（特别是油腻食物），胆绞痛：典型表现为进食后（特别是油腻食物），胆囊收缩或体位改变，结石嵌顿于胆囊颈部，胆胆囊收缩或体位改变，结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊排空受阻，压力增高，胆囊强力收缩，发生胆囊排空受阻，压力增高，胆囊强力收缩，发生胆绞痛，部位在上腹部或右上腹，阵发性，可向肩绞痛，部位在上腹部或右上腹，阵发性，可向肩背部放射，多伴恶心、呕吐背部放射，多伴恶心、呕吐胆胰疾病临床表现临床表现：lMirizziMirizzi综合症：持续嵌顿和压迫综合症：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管及以及反复发作的胆囊炎、胆管及梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆胰疾病胆胰疾病胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿未合并感染时，胆囊粘膜吸收了胆汁中的胆色素，并分泌粘液，胆囊中为“白色胆汁”，称为胆囊积液胆胰疾病临床表现临床表现：l其他：其他：l.继发胆管结石，小结石通过胆囊颈继发胆管结石，小结石通过胆囊颈管管l.结石嵌顿胆管出口结石嵌顿胆管出口, ,引起胆源性胰引起胆源性胰腺炎腺炎l.结石压迫引起胆囊十二指肠瘘结石压迫引起胆囊十二指肠瘘, ,结结石排到小肠石排到小肠, ,引起胆石性肠梗阻引起胆石性肠梗阻胆胰疾病 诊断诊断: :l首选首选B B超确诊超确诊lCTCT、MRIMRI亦可确诊亦可确诊胆胰疾病 治疗治疗: :l胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。有如下情况行胆总管探查术有如下情况行胆总管探查术l有黄疸病史，怀疑胆总管结石有黄疸病史，怀疑胆总管结石lB超有胆管扩张者超有胆管扩张者l手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，或术中见胆总管扩张，直径块，或术中见胆总管扩张，直径11cm以上以上者者胆胰疾病手术方法：手术方法：l经腹腔镜胆囊切除术经腹腔镜胆囊切除术l开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术胆胰疾病胆管结石胆管结石l胆管结石分为原发结石、胆管结石分为原发结石、继发结石继发结石l根据部位分为肝内胆管结根据部位分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。石、肝外胆管结石。胆胰疾病肝外胆管结石肝外胆管结石l指左右肝管汇合部以下指左右肝管汇合部以下的胆管结石的胆管结石胆胰疾病病理病理: :l胆管梗阻，梗阻近侧胆管不同程度扩张，胆管梗阻，梗阻近侧胆管不同程度扩张，管壁增厚，伴胆汁淤积管壁增厚，伴胆汁淤积l继发感染，感染后组织充血、水肿，加继发感染，感染后组织充血、水肿，加重梗阻重梗阻l胆管内压力进一步增高，脓性胆汁经毛胆管内压力进一步增高，脓性胆汁经毛细血管逆流入血，引起脓毒症，胆管壁糜细血管逆流入血，引起脓毒症，胆管壁糜烂、溃破，形成胆管门静脉瘘、胆道出血烂、溃破，形成胆管门静脉瘘、胆道出血胆胰疾病病理病理:l梗阻、感染，引起肝细胞损害、梗阻、感染，引起肝细胞损害、肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿l胆管炎症反复发作，引起胆汁胆管炎症反复发作，引起胆汁性肝硬化性肝硬化l结石嵌顿于壶腹时引起胆源性结石嵌顿于壶腹时引起胆源性胰腺炎胰腺炎胆胰疾病附图：附图：l 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎l胆管结石胆管结石 胆管梗阻胆管梗阻 感染感染 l梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎l 胆管门静脉瘘，胆道出血胆管门静脉瘘，胆道出血l 脓毒症脓毒症 肝细胞损害、肝细胞坏死肝细胞损害、肝细胞坏死 肝脓肿肝脓肿l 反复感染反复感染 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆胰疾病胆红素胆红素+ +葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶结合结合胆红素胆红素（非结合性胆红素）（非结合性胆红素）（可溶性）（可溶性）病因病因胆胰疾病临床表现：临床表现：l取决于有无感染及梗阻。取决于有无感染及梗阻。l无感染和梗阻时，可无症状，当结石无感染和梗阻时，可无症状，当结石梗阻胆管，继发感染时出现典型的临梗阻胆管，继发感染时出现典型的临床表现，即床表现，即Charcot三联症三联症胆胰疾病Charcot三联症三联症l腹痛：剑下及右上腹绞痛，阵发性或持腹痛：剑下及右上腹绞痛，阵发性或持续性，阵发性加重，向右肩背部放射，伴续性，阵发性加重，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，梗阻后，胆总管平滑肌、恶心、呕吐，梗阻后，胆总管平滑肌、Oddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致l寒战、高热：胆管梗阻继发感染，细菌寒战、高热：胆管梗阻继发感染，细菌胆血逆流，引起全身症状，达胆血逆流，引起全身症状，达39-40，为，为弛张热弛张热胆胰疾病Charcot三联症三联症l黄疸：胆管梗阻后出现黄疸，程黄疸：胆管梗阻后出现黄疸，程度取决于梗阻程度。完全梗阻呈进度取决于梗阻程度。完全梗阻呈进行性加深，胆道功能良好者，胆管行性加深，胆道功能良好者，胆管完全梗阻，多在完全梗阻，多在48-72h出现黄疸；出现黄疸；胆道切除后或胆囊功能不好者，梗胆道切除后或胆囊功能不好者，梗阻后阻后8-24h出现黄疸，尿色变深，大出现黄疸，尿色变深，大便变浅。便变浅。胆胰疾病查体：查体：l剑下、右上腹压痛，感染重剑下、右上腹压痛，感染重者有腹膜刺激征，肝区叩痛，者有腹膜刺激征，肝区叩痛，胆囊肿大伴压痛胆囊肿大伴压痛胆胰疾病诊断：诊断：l典型的典型的Charcot三联症及腹部体征；三联症及腹部体征；l实验室检查，白细胞增高，血清胆红素、实验室检查，白细胞增高，血清胆红素、结合胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶增结合胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶增高，尿胆红素增高，尿胆原降低；高，尿胆红素增高，尿胆原降低；l影像学检查，影像学检查，B超可见胆管内结石及胆管扩超可见胆管内结石及胆管扩张影像，张影像，PTC、ERCP、MRCP均可提示诊均可提示诊断。断。胆胰疾病治疗：治疗：l手术治疗为主，原则手术治疗为主，原则l术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石l解除胆道狭窄和梗阻，去除感解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶染病灶l术后保持胆汁引流通畅术后保持胆汁引流通畅胆胰疾病常用手术方法：常用手术方法：l. .胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术：管引流术：l.胆肠吻合术（胆肠内引流术）：胆肠吻合术（胆肠内引流术）：l.Oddi括约肌成形术：括约肌成形术：l.经内镜下括约肌切开取石术：经内镜下括约肌切开取石术：胆胰疾病.胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流术管引流术：l适用于胆管上下端通畅者。适用于胆管上下端通畅者。l手术操作：切开胆总管，取石，手术操作：切开胆总管，取石，伴胆囊结石切胆囊，伴胆囊结石切胆囊，T T管引流，管引流，术中造影，术中胆道镜。术中造影，术中胆道镜。胆胰疾病放置放置T T管注意事项：管注意事项：l每日观察胆汁引流情况、色、量每日观察胆汁引流情况、色、量l胆汁正常，量渐减少，术后胆汁正常，量渐减少，术后1010天天左右，夹管左右，夹管2-32-3天，观察病人有无天，观察病人有无不适症状不适症状l拔拔T T管前应常规行管前应常规行T T管造影管造影l造影后应放开造影后应放开T T管引流管引流2424h h以上以上胆胰疾病放置放置T T管注意事项：管注意事项：l硅胶硅胶T T管对周围组织刺激小，管对周围组织刺激小，T T管周围瘘管形成管周围瘘管形成时间长，要推迟拔管时间，否则会形成胆瘘，尽时间长，要推迟拔管时间，否则会形成胆瘘，尽量不用硅胶量不用硅胶T T管管l拔管时忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管拔管时忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管l对长期使用激素、低蛋白、营养不良、老年人、对长期使用激素、低蛋白、营养不良、老年人、体质差者，应推迟拔管时间体质差者，应推迟拔管时间l如造影发现有残留结石，如造影发现有残留结石，T T管应保留管应保留6 6周以上，周以上，经纤维胆道镜取石经纤维胆道镜取石胆胰疾病胆肠吻合术（胆肠内引流术）胆肠吻合术（胆肠内引流术）l适用于适用于l胆总管扩张胆总管扩张2.5cm，炎性狭窄等梗炎性狭窄等梗阻病变阻病变l结石呈泥砂样，不易取尽，有残留结石呈泥砂样，不易取尽，有残留结石或复发结石者。手术方法：胆管结石或复发结石者。手术方法：胆管空肠空肠Roux-en-Y吻合术，同时切除胆囊吻合术，同时切除胆囊胆胰疾病胆胰疾病OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术l适用于胆总管下端狭窄者适用于胆总管下端狭窄者胆胰疾病经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术l适用于胆石嵌顿于壶腹适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切窄，尤其是已行胆囊切除的病人。除的病人。胆胰疾病肝内胆管结石肝内胆管结石l病因：病因：l与肝内感染、胆汁淤滞、与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等有关胆道蛔虫等有关胆胰疾病病理：病理：l左叶明显多于右叶，与解剖走行有关左叶明显多于右叶，与解剖走行有关l肝内胆管狭窄，狭窄近端扩张，胆汁淤肝内胆管狭窄，狭窄近端扩张，胆汁淤滞，结石形成滞，结石形成l胆管炎：慢性增生性或慢性肉芽肿性胆胆管炎：慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎，还可并发急性感染而发生急性化脓管炎，还可并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎性胆管炎l胆管癌：长期受结石、炎症及胆汁中致胆管癌：长期受结石、炎症及胆汁中致癌物的刺激而癌变癌物的刺激而癌变胆胰疾病临床表现：临床表现：l同时有肝外胆管结石时，表现与其相似同时有肝外胆管结石时，表现与其相似l肝内胆管结石一般不会发生黄疸，如果肝内胆管结石一般不会发生黄疸，如果双侧胆管均梗阻，可出现黄疸、胆汁性肝双侧胆管均梗阻，可出现黄疸、胆汁性肝硬化硬化l肝内胆管结石并发感染引起胆源性肝脓肝内胆管结石并发感染引起胆源性肝脓肿，穿破膈肌形成脓胸；穿破肺形成胆管肿，穿破膈肌形成脓胸；穿破肺形成胆管支气管瘘，咳出胆汁样痰支气管瘘，咳出胆汁样痰l晚期发生肝硬化、门脉高压症晚期发生肝硬化、门脉高压症胆胰疾病查体查体l肝呈不对称性肿大，肝肝呈不对称性肿大，肝区有压痛、叩击痛，合区有压痛、叩击痛，合并感染时有全身症状。并感染时有全身症状。胆胰疾病诊断：诊断：l单纯胆管结石，未合并感染时，影像单纯胆管结石，未合并感染时，影像学检查有助于诊断。学检查有助于诊断。lB超可提示肝内胆管结石的分布及胆管超可提示肝内胆管结石的分布及胆管扩张情况；扩张情况；lPTC表现表现胆管狭窄，近端扩张，有胆管狭窄，近端扩张，有结石阴影结石阴影部分胆管不显影部分胆管不显影左右叶左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状扩张状扩张胆胰疾病治疗：治疗：l以手术为主的综合治疗，手术原则以手术为主的综合治疗，手术原则同肝外结石同肝外结石l中西医结合治疗，消炎利胆类中药中西医结合治疗，消炎利胆类中药l残石的处理，术后残石的处理，术后T T管造影发现残管造影发现残余结石，使用胆道镜取石，或通过余结石，使用胆道镜取石，或通过T T管注入溶石药物管注入溶石药物胆胰疾病手术方法：手术方法：l高位胆管切开取石高位胆管切开取石+ +胆肠吻合术胆肠吻合术（Roux-en-YRoux-en-Y吻合术）。吻合术）。l去除肝内感染性病灶，肝内胆去除肝内感染性病灶，肝内胆管结石反复感染，引起局部的管结石反复感染，引起局部的纤维化、萎缩，可做病变肝叶纤维化、萎缩，可做病变肝叶（段）切除。（段）切除。胆胰疾病行胆肠吻合术的原因行胆肠吻合术的原因l狭窄的胆管切开整形后，原位缝狭窄的胆管切开整形后，原位缝合会再发生狭窄，胆肠吻合可预防合会再发生狭窄，胆肠吻合可预防狭窄狭窄l肝内结石多发，难以一次取尽，肝内结石多发，难以一次取尽，胆肠吻合后，胆汁引流通畅，利于胆肠吻合后，胆汁引流通畅，利于排石及预防结石复发排石及预防结石复发胆胰疾病第四节：胆道感染第四节：胆道感染l分类：分类：l 胆囊炎胆囊炎 急性急性l 按部位按部位 按病程按病程 亚急性亚急性l 胆管炎胆管炎 慢性慢性l 胆道感染与胆石病互为因果关系胆道感染与胆石病互为因果关系l 95%为结石性胆囊炎为结石性胆囊炎l 急性胆囊炎急性胆囊炎l 5%不合并胆囊结石，为不合并胆囊结石，为l 非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎胆胰疾病急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎l病因：病因：l胆囊管梗阻，结石突然阻塞或嵌顿胆囊胆囊管梗阻，结石突然阻塞或嵌顿胆囊管，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎管，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，胆汁排出受阻，胆汁浓缩，高浓度的症，胆汁排出受阻，胆汁浓缩，高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜的炎症水肿、坏死加重粘膜的炎症水肿、坏死l细菌感染，多发继发性感染，细菌逆行细菌感染，多发继发性感染，细菌逆行从胆道入胆囊，或经血循环或淋巴途径入从胆道入胆囊，或经血循环或淋巴途径入胆囊。胆囊。胆胰疾病病理：病理：l急急性性单单纯纯性性胆胆囊囊炎炎：胆胆囊囊肿肿大大，压压力力升升高高，粘粘膜膜充血水肿，渗出增加充血水肿，渗出增加l急急性性化化脓脓性性胆胆囊囊炎炎：病病变变波波及及胆胆囊囊壁壁全全层层，壁壁增增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素和脓性渗出物厚，血管扩张，浆膜面有纤维素和脓性渗出物l坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎：胆胆囊囊壁壁张张力力增增高高，血血管管受受压压，导导致供血障碍，胆囊缺血坏疽、穿孔致供血障碍，胆囊缺血坏疽、穿孔l急急性性胆胆囊囊炎炎，脓脓液液可可进进入入胆胆管管和和胰胰管管引引起起胆胆管管炎炎和胰管炎。和胰管炎。胆胰疾病临床表现：临床表现：l女性多见，典型表现为：女性多见，典型表现为：l突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐后或夜突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐后或夜间发作。疼痛向右肩部、背部放射，伴恶间发作。疼痛向右肩部、背部放射，伴恶心、呕吐，轻度发烧，无畏寒。心、呕吐，轻度发烧，无畏寒。l如出现寒战、高热表示有胆囊积脓、穿孔如出现寒战、高热表示有胆囊积脓、穿孔或合并急性胆管炎。或合并急性胆管炎。l少数有轻度黄疸（可能是胆色素通过受损少数有轻度黄疸（可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜入血）的胆囊粘膜入血）胆胰疾病检查：检查：l查体：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，查体：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，MurphyMurphy征阳性，有的可触及肿大的胆囊，征阳性，有的可触及肿大的胆囊，胆囊坏疽、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎胆囊坏疽、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎l化化验验：白白细细胞胞增增高高，转转氨氨酶酶增增高高，1/21/2病病人人血清胆红素增高，血清胆红素增高，1/31/3病人血清淀粉酶增高。病人血清淀粉酶增高。lB B超超检检查查：胆胆囊囊增增大大，囊囊壁壁增增厚厚，囊囊内内有有结结石影。石影。胆胰疾病治疗：治疗：l急性结石性胆囊炎的最急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗，根终治疗是手术治疗，根据病人情况选择手术时据病人情况选择手术时机和手术方法。机和手术方法。胆胰疾病治疗：治疗：l1 1非非手手术术治治疗疗：禁禁食食、输输液液，纠纠正正水水、电电解解质质、酸酸碱碱失失衡衡，全全身身支支持持疗疗法法，抗抗炎炎、解解痉痉、止止痛痛治治疗疗。病病情情控控制制，待待以以后择期手术。后择期手术。胆胰疾病治疗：治疗：l2手术治疗：急诊手术适用于手术治疗：急诊手术适用于l发病在发病在48-72h以内者以内者l经非手术治疗无效且病情恶化者经非手术治疗无效且病情恶化者l有胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性胆管有胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎者炎、坏死性胰腺炎者胆胰疾病手术方法：手术方法：l胆囊切除术：病人全身情况和局胆囊切除术：病人全身情况和局部组织病理改变允许者部组织病理改变允许者l胆囊造口术：高危病人，局部炎胆囊造口术：高危病人，局部炎症水肿、粘连重、解剖关系不清者，症水肿、粘连重、解剖关系不清者，造口减压引流后三个月，病情稳定造口减压引流后三个月，病情稳定再行胆囊切除术，或不需再次手术。再行胆囊切除术，或不需再次手术。胆胰疾病急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎l病因：病因：l不十分清楚，易发生在严重创伤、不十分清楚，易发生在严重创伤、烧伤或手术后和危重病人。这是病烧伤或手术后和危重病人。这是病人可能发生不同程度和不同时间的人可能发生不同程度和不同时间的低血压及组织低血流灌注，导致粘低血压及组织低血流灌注，导致粘膜糜烂，胆盐浓度增高，胆囊壁受膜糜烂，胆盐浓度增高，胆囊壁受损；胆汁淤积有利于细菌的繁殖；损；胆汁淤积有利于细菌的繁殖；胆胰疾病病因：病因：l长时间的长时间的TPN（可能由于缺乏促胆可能由于缺乏促胆囊收缩素囊收缩素CCK的刺激所引起的胆囊的刺激所引起的胆囊节率性收缩，致胆汁淤滞），胆汁节率性收缩，致胆汁淤滞），胆汁淤滞，胆泥可刺激胆囊上皮分泌前淤滞，胆泥可刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介质，使胆列腺素和白介素等炎性介质，使胆囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻，囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻，胆囊缺血、坏死胆囊缺血、坏死胆胰疾病病理：病理：l同急性结石性胆囊炎。同急性结石性胆囊炎。病情发展较快，胆囊坏病情发展较快，胆囊坏死和穿孔发生率较高。死和穿孔发生率较高。胆胰疾病临床表现：临床表现：l男性多于女性。男女之比：男性多于女性。男女之比：1.5 ：1。临床表现与急性结。临床表现与急性结石性胆囊炎相似。石性胆囊炎相似。胆胰疾病诊断：诊断：l凡急危病人、严重创伤、手术后及凡急危病人、严重创伤、手术后及长时间使用长时间使用TPN的病人出现右上腹的病人出现右上腹疼痛、不明原因发热时应考虑本病。疼痛、不明原因发热时应考虑本病。右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿大胆囊或大胆囊或B超可探及肿大胆囊可确超可探及肿大胆囊可确诊。诊。胆胰疾病治疗：治疗：l应及早手术治疗，行胆应及早手术治疗，行胆囊切除或胆囊造口术。囊切除或胆囊造口术。胆胰疾病慢性胆囊炎慢性胆囊炎l是急性胆囊炎反复发作是急性胆囊炎反复发作的结果，约的结果，约70-95%的的病人合并胆囊结石。病人合并胆囊结石。胆胰疾病病理：病理：l炎症、结石的反复刺激，胆炎症、结石的反复刺激，胆囊壁有炎性细胞浸润，纤维囊壁有炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连，严重者胆囊萎围组织粘连，严重者胆囊萎缩，失去功能。缩，失去功能。胆胰疾病临床表现：临床表现：l不典型，大多有胆绞痛病史，不典型，大多有胆绞痛病史，而后有厌油腻食物、腹胀、而后有厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状。右肩背嗳气等消化道症状。右肩背部隐痛。查体有右上腹轻压部隐痛。查体有右上腹轻压痛、不适感。痛、不适感。胆胰疾病诊断：诊断：lB B超提示胆囊缩小，壁厚，超提示胆囊缩小，壁厚，功能差功能差胆胰疾病治疗：治疗：l伴有结石者行胆囊切除术伴有结石者行胆囊切除术l无结石，且萎缩不明显，无结石，且萎缩不明显，有一定功能者，消炎利胆治有一定功能者，消炎利胆治疗疗l年老体弱不能耐受手术者，年老体弱不能耐受手术者，给予中西医结合治疗。给予中西医结合治疗。胆胰疾病急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l急性胆管炎是在胆道梗急性胆管炎是在胆道梗阻的基础上细菌感染引阻的基础上细菌感染引起的胆道系统的急性炎起的胆道系统的急性炎症，病情严重者为急性症，病情严重者为急性梗阻性化脓性胆管炎。梗阻性化脓性胆管炎。胆胰疾病病因：病因：l常见原因是胆管结石，常见原因是胆管结石，l其次是胆道蛔虫和胆管狭窄，其次是胆道蛔虫和胆管狭窄，l胆管及壶腹部肿瘤，胆管及壶腹部肿瘤，T管造管造影、影、PTC之后。之后。胆胰疾病病理：病理：l胆管完全性梗阻和管内化脓性感染；胆道梗阻、胆管完全性梗阻和管内化脓性感染；胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚；胆管粘膜胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚；胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、充血水肿、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡形成溃疡l肝细胞肿胀、变性、胆小管胆汁淤积，晚期肝肝细胞肿胀、变性、胆小管胆汁淤积，晚期肝细胞大片坏死，胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘，细胞大片坏死，胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘，多发性肝脓肿，胆道出血，大量细菌和毒素入血多发性肝脓肿，胆道出血，大量细菌和毒素入血引起全身化脓性感染，多器官功能损害引起全身化脓性感染，多器官功能损害胆胰疾病临床表现：临床表现：l多有胆道病史及胆道手术史，多有胆道病史及胆道手术史，lReynolds五联征：五联征：Charcot三联三联征（腹痛、高热寒战、黄疸）征（腹痛、高热寒战、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现休克、中枢神经受抑制表现胆胰疾病检查：检查：lT 39-40，P120次次/ /分，血压下降，分，血压下降，全身紫绀，剑下右上腹压痛，腹膜刺全身紫绀，剑下右上腹压痛，腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊；胆囊；lWBC20*10109/L, ,血小板降低；血小板降低； lB B超可了解胆道梗阻情况、病变性质、超可了解胆道梗阻情况、病变性质、肝外胆管扩张情况肝外胆管扩张情况胆胰疾病诊断：诊断：l五联征表现；五联征表现；l不具备五联征，但不具备五联征，但T持续持续39、P120次次/分、分、WBC20*109/L、血小板降血小板降低时即应考虑本病。低时即应考虑本病。胆胰疾病治疗：治疗：l原则是紧急手术解除胆道梗阻原则是紧急手术解除胆道梗阻l非手术治疗：联合、足量、广谱抗非手术治疗：联合、足量、广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克，使用糖皮质激素及容量，纠正休克，使用糖皮质激素及血管活性药物，改善通气功能；对症血管活性药物，改善通气功能；对症支持治疗，非手术治疗一般控制在支持治疗，非手术治疗一般控制在6小小时内。时内。胆胰疾病治疗：治疗：l手手术术治治疗疗：胆胆总总管管切切开开、T T管管引流；处理肝脓肿；引流；处理肝脓肿； l非非 手手 术术 置置 管管 引引 流流 ： PTCDPTCD；ENAD(ENAD(经经内内窥窥镜镜鼻鼻胆胆管管引引流流术术) )，病情无改善，及时手术。病情无改善，及时手术。胆胰疾病胰腺疾病胰腺疾病l第一节第一节解剖生理解剖生理l胰腺横卧在第胰腺横卧在第1-2腰椎前方腰椎前方,前面前面被后腹膜所覆盖被后腹膜所覆盖,固定于腹后壁固定于腹后壁.l全长全长1520CM,宽宽34CM,厚厚1.52.5CMl分胰头分胰头,胰体胰体,胰尾胰尾.胆胰疾病胰腺的血液供应胰腺的血液供应l1胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉-胰十二指肠胰十二指肠上动脉上动脉l2肠系膜上动脉肠系膜上动脉-胰十二指肠下胰十二指肠下动脉动脉l3腹腔动脉腹腔动脉-胰背动脉胰背动脉-胰横动胰横动脉脉l4脾动脉脾动脉-胰大动脉胰大动脉胆胰疾病胰腺的分泌功能胰腺的分泌功能l胰腺外分泌胰腺外分泌胰液胰液每日每日7501500ml,成分是碳酸氢钠成分是碳酸氢钠和消化酶和消化酶.包括淀粉酶包括淀粉酶,脂肪酶脂肪酶,蛋白酶等蛋白酶等.l胰腺内分泌胰腺内分泌胰岛细胞分泌胰岛胰岛细胞分泌胰岛素素,胰高糖素胰高糖素,胃泌素等胃泌素等.胆胰疾病 一一 急性胰腺炎急性胰腺炎l病因病因复杂复杂胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用织在发病中起着重要作用.l1梗阻因素梗阻因素胰胆管开口梗阻胰胆管开口梗阻,胆汁逆流到胆汁逆流到胰管胰管,激活胰酶激活胰酶.梗阻可使胰管内压力增高梗阻可使胰管内压力增高,使使胰小管和胰腺泡破裂胰小管和胰腺泡破裂,胰液外溢胰液外溢,引起胰腺组织引起胰腺组织损害损害.l常见的原因常见的原因:胰胆管异常合流胰胆管异常合流;结石嵌顿结石嵌顿;胆道胆道蛔虫蛔虫;括约肌水肿和痉挛等引起的胰腺炎括约肌水肿和痉挛等引起的胰腺炎,为胆为胆源性胰腺炎源性胰腺炎.胆胰疾病病因病因l2酒精中毒酒精中毒l酒精刺激胃酸分泌增多酒精刺激胃酸分泌增多-促促胰液素和胆囊收缩素增多胰液素和胆囊收缩素增多胰液增胰液增多多.l酒精又使酒精又使Oddi括约肌痉挛和括约肌痉挛和水肿水肿,胰管引流不畅胰管引流不畅,胰管内压力增胰管内压力增高高.l酒精对胰腺还有直接毒性作酒精对胰腺还有直接毒性作用用.胆胰疾病病因病因l3暴饮暴食暴饮暴食刺激胰腺过量的分刺激胰腺过量的分泌泌,在伴有梗阻时在伴有梗阻时,发生胰腺炎发生胰腺炎.l4感染感染l5外伤和手术外伤和手术引起胰管破裂引起胰管破裂.胆胰疾病发病机制与病理生理发病机制与病理生理l胆汁和十二指肠液逆流入胰管胆汁和十二指肠液逆流入胰管-胰管内压力增高胰管内压力增高-腺泡破裂腺泡破裂-胰胰液外溢液外溢-胰酶被激活胰酶被激活-自身组织自身组织被消化被消化胰腺的水肿胰腺的水肿,充血充血,出血出血坏死坏死.l脂肪酶使脂肪分解坏死脂肪酶使脂肪分解坏死,并与钙并与钙离子结合形成皂化班离子结合形成皂化班,血钙降低血钙降低.胆胰疾病l大量胰酶被腹膜吸收入血大量胰酶被腹膜吸收入血血血,尿淀粉酶和脂肪酶增高尿淀粉酶和脂肪酶增高.l大量胰酶入血大量胰酶入血激活许多活性物激活许多活性物质质导致肝导致肝,肾肾,心心,脑等损伤脑等损伤多器官功能衰竭多器官功能衰竭.胆胰疾病病理病理l1水肿性胰腺炎水肿性胰腺炎胰腺呈局限胰腺呈局限性或弥漫性水肿性或弥漫性水肿,腺体增大变硬腺体增大变硬.l镜下腺泡和间质水肿镜下腺泡和间质水肿,炎性细炎性细胞侵润胞侵润,此时解除病因此时解除病因,炎症易消炎症易消除除.胆胰疾病病理病理l2出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎胰腺胰腺发生严重的自身消化发生严重的自身消化,导致胰腺导致胰腺出血坏死出血坏死,除充血水肿外除充血水肿外,还有出还有出血班或血肿血班或血肿,坏死灶坏死灶,呈深红色呈深红色,黑色黑色.l胆胰疾病l腹腔内有大量的皂化班和血性腹腹腔内有大量的皂化班和血性腹水水,伴有恶臭伴有恶臭.l镜下可见脂肪坏死，腺泡破坏，镜下可见脂肪坏死，腺泡破坏，间质小血管也有出血，炎细胞侵间质小血管也有出血，炎细胞侵润。严重者可形成胰腺或胰周脓润。严重者可形成胰腺或胰周脓肿。肿。胆胰疾病临床表现临床表现l1腹痛腹痛饱餐或饮酒后突然发作，饱餐或饮酒后突然发作，剧痛，上腹部，如病变累及全胰时，剧痛，上腹部，如病变累及全胰时，疼痛范围较宽呈束带状向腰背部放疼痛范围较宽呈束带状向腰背部放射。射。l2腹胀腹胀与腹痛同时存在，是腹腔与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果。神经丛受刺激产生肠麻痹的结果。胆胰疾病临床表现临床表现l3恶心，呕吐恶心，呕吐早期即可出现，与腹痛早期即可出现，与腹痛伴发。呕吐物为胃十二指肠内容物，呕伴发。呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不见好转。吐后腹痛不见好转。l4腹膜炎体征腹膜炎体征水肿性胰腺炎压痛只限水肿性胰腺炎压痛只限于上腹部，无明显肌紧张。出血坏死性于上腹部，无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎，出现压痛反跳痛及肌紧张，范胰腺炎，出现压痛反跳痛及肌紧张，范围广。肠鸣减弱或消失围广。肠鸣减弱或消失。胆胰疾病临床表现临床表现l5其他其他l（1）合并胆道感染常伴有寒战，高烧。胰腺）合并胆道感染常伴有寒战，高烧。胰腺坏死时高烧是主要症状之一。坏死时高烧是主要症状之一。l（2）结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现）结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。黄疸。l（3）坏死性胰腺炎出现脉搏细数，血压下降，）坏死性胰腺炎出现脉搏细数，血压下降，乃至休克。乃至休克。l（4）重者可出现肺功能衰竭，胰性脑病，手）重者可出现肺功能衰竭，胰性脑病，手足抽搐，胃肠道出血等。足抽搐，胃肠道出血等。胆胰疾病诊断诊断l1实验室检查实验室检查l（1）胰酶测定：血清，尿淀粉酶测定。）胰酶测定：血清，尿淀粉酶测定。血淀粉酶数小时开始升高，血淀粉酶数小时开始升高，24小时达高小时达高峰，峰，4-5天逐渐降至正常。尿淀粉酶天逐渐降至正常。尿淀粉酶24小小时才开始升高，时才开始升高，48小时达高峰，小时达高峰，1-2周周恢复正常。恢复正常。l（2）白细胞增高，高血糖，肝功能异常，）白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙等低血钙等。胆胰疾病诊断诊断l2影象学诊断影象学诊断l（1）腹部超声）腹部超声可见胰腺肿大和胰可见胰腺肿大和胰周积液，还可检查胆道疾病。周积液，还可检查胆道疾病。l（2）增强）增强CT扫描扫描可鉴别水肿性和可鉴别水肿性和出血坏死性，还可诊断胰腺脓肿和出血坏死性，还可诊断胰腺脓肿和假性囊肿。假性囊肿。胆胰疾病治疗治疗l1非手术治疗非手术治疗适于水肿性和无感染的出血坏适于水肿性和无感染的出血坏死性胰腺炎。死性胰腺炎。l（1）禁食）禁食胃肠减压。防呕吐，减轻腹胀，减胃肠减压。防呕吐，减轻腹胀，减少促胰液素和促胰酶素的分泌，从而减少胰酶少促胰液素和促胰酶素的分泌，从而减少胰酶和胰液的分泌。和胰液的分泌。l（2）补液）补液防休克防休克补充电解质，纠正酸中毒，补充电解质，纠正酸中毒，改善微循环。改善微循环。l（3）阵痛解痉）阵痛解痉诊断明确可给予止痛和解痉药，诊断明确可给予止痛和解痉药，禁用吗啡，以防引起禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛。括约肌痉挛。胆胰疾病治疗治疗l（4）抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：H2受体组织剂；受体组织剂；生长抑素；抑肽酶等。生长抑素；抑肽酶等。l（5）营养支持。）营养支持。l（6）抗生素的应用：宜早。）抗生素的应用：宜早。l（7）中药治疗）中药治疗l（8）腹腔灌洗：将含胰酶和多种有害物）腹腔灌洗：将含胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液移出体外，减少毒素吸质的腹腔渗出液移出体外，减少毒素吸收。收。胆胰疾病治疗治疗l2手术治疗手术治疗l（1）适应症：不能除外其他急腹症；）适应症：不能除外其他急腹症；l胰腺和胰周组织继发感染；胰腺和胰周组织继发感染；l经保守治疗病情恶化者；经保守治疗病情恶化者；l重症出血坏死性胰腺炎；重症出血坏死性胰腺炎；l胆源性胰腺炎；胆源性胰腺炎；l合并肠瘘和胰腺假性囊肿合并肠瘘和胰腺假性囊肿。胆胰疾病治疗治疗l（2）手术方式：）手术方式：l坏死组织清除加引流术；空肠造坏死组织清除加引流术；空肠造瘘术；胆道引流术。瘘术；胆道引流术。l（3）胆源性胰腺炎的处理：解）胆源性胰腺炎的处理：解除梗阻；通常引流。可经除梗阻；通常引流。可经ERCP行行Oddi括约肌切开，取石及鼻括约肌切开，取石及鼻胆管引流术胆管引流术。胆胰疾病胰腺癌胰腺癌l胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。特点是不易早期发现，手术切除特点是不易早期发现，手术切除率低，预后差。率低，预后差。90%的病人在诊的病人在诊断后一年内死亡，断后一年内死亡，5年生存率仅年生存率仅1%-3%。胆胰疾病病理病理l胰头癌占胰腺癌的胰头癌占胰腺癌的7080%。l90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，的胰腺癌为导管细胞腺癌，少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。l吸烟是胰腺癌的主要危险因素。吸烟是胰腺癌的主要危险因素。胆胰疾病诊断诊断l1临床表现临床表现l（1）上腹痛，不适上腹痛，不适常见的首常见的首发症状。早期是胰管梗阻致管腔发症状。早期是胰管梗阻致管腔内压力增高，出现上腹不适，或内压力增高，出现上腹不适，或隐痛，钝痛，胀痛。晚期肿瘤侵隐痛，钝痛，胀痛。晚期肿瘤侵犯腹腔神经丛，为持续性剧痛。犯腹腔神经丛，为持续性剧痛。胆胰疾病临床表现临床表现l（2）黄疸黄疸是胰头癌最主要的表现，是胰头癌最主要的表现，呈进行性加重。伴皮肤瘙痒，小便呈进行性加重。伴皮肤瘙痒，小便深黄，大便呈陶土色。胆囊增大。深黄，大便呈陶土色。胆囊增大。l（3）消化道症状消化道症状食欲差，腹胀，食欲差，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。消化不良，腹泻或便秘。胆胰疾病临床表现临床表现l（4）消瘦和乏力）消瘦和乏力l（5）其他）其他少数病人有糖尿病表现。少数病人有糖尿病表现。l晚期可触及上腹肿物。晚期可触及上腹肿物。l少数可发现左锁骨上淋少数可发现左锁骨上淋巴结转移。巴结转移。胆胰疾病2 实验室检查实验室检查l（1）生化生化血，尿淀粉酶一过性升血，尿淀粉酶一过性升高，血糖升高。胆道梗阻时胆红素高，血糖升高。胆道梗阻时胆红素增高。增高。l（2）免疫免疫癌胚抗原癌胚抗原胰胚抗原胰胚抗原胰胰腺癌相关抗原腺癌相关抗原糖类抗原。糖类抗原。胆胰疾病3 影像学检查影像学检查l影响学检查是胰腺癌的定位和定影响学检查是胰腺癌的定位和定性诊断的重要手段。性诊断的重要手段。lB超超胃肠造影胃肠造影CTERCPPTCMRCP胆胰疾病治疗治疗l胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术l姑息性手术姑息性手术l辅助治疗辅助治疗胆胰疾病谢谢！谢谢！胆胰疾病胆胰疾病