SVVSVV监测与术中容量治疗监测与术中容量治疗 SVV Monitoring and Intra-operative Fluid Management围术期对液体的需求n n每日生理需要量每日生理需要量n n围术期血管扩张围术期血管扩张n n术中及术后失血术中及术后失血炎症通路激活炎症通路激活炎症通路激活炎症通路激活细菌细菌细菌细菌/ /内毒素易位内毒素易位内毒素易位内毒素易位胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足循环容量降低循环容量降低循环容量降低循环容量降低MODS低血容量低血容量低血容量低血容量死亡死亡围手术期容量相关管理要点围手术期容量相关管理要点n n适当的血容量适当的血容量n n血管扩张，无外周血管收缩血管扩张，无外周血管收缩n nHbHb 适宜，能提供最大氧输送适宜，能提供最大氧输送n n高高SaOSaO2 2（ 96%96%）n n适宜的心输出量适宜的心输出量n n消除过度氧耗消除过度氧耗n n各器官与全身生理调节适当各器官与全身生理调节适当容量治疗考虑的主要方面n n 血容量是否足够n n 携氧功能是否正常n n 凝血功能是否正常围术期导致血管内容量下降的常见因素失血失血失血失血n n 术中出血术中出血术中出血术中出血n n 术后出血术后出血术后出血术后出血n n 渗血、渗液渗血、渗液渗血、渗液渗血、渗液血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张n n 麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法n n 麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物n n 体温升高体温升高体温升高体温升高n n 血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物容量治疗的基本步骤n n容量不足的判断容量不足的判断n n术中输液的多少和种类的选择术中输液的多少和种类的选择n n术中大出血的处理术中大出血的处理 出血量的估计出血量的估计出血量的估计出血量的估计 液体种类：晶体液体种类：晶体液体种类：晶体液体种类：晶体/ /胶体胶体胶体胶体 凝血机制问题凝血机制问题凝血机制问题凝血机制问题低血容量治疗的目标1. 1. 首先目标：首先目标：首先目标：首先目标：循环血容量的维持循环血容量的维持循环血容量的维持循环血容量的维持2. 2. 第二目标：第二目标：第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力保持血氧携带能力保持血氧携带能力3. 3. 第三目标：第三目标：第三目标：第三目标：恢复正常凝血状态和内环境恢复正常凝血状态和内环境恢复正常凝血状态和内环境恢复正常凝血状态和内环境 不同液体扩容效力比较液体治疗的根本目标：液体治疗的根本目标：良好的组织灌注良好的组织灌注n n大量证据表明大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中其中适当和足够的血容量必不可少适当和足够的血容量必不可少 避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大LVSV，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。常用容量监测方法nBPnHRnCVPnPCWPTraditional Vital SignsCardiac OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilityMean Arterial PresChange in B/P Change in Heart RateChange in B/P Change in B/P with Volume引起CVP变化的原因及处理 CVP 动脉压动脉压BP原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻度不足心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量 强心，供氧，利尿，纠正酸中强心，供氧，利尿，纠正酸中 毒，适当控制补液或慎选血管毒，适当控制补液或慎选血管 扩张药扩张药高高正常正常 容量血管过度收缩，肺循环容量血管过度收缩，肺循环阻力阻力 控制补液，用血管扩张药扩张控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血管过度，容量血管过度收缩，血容量不足或已足收缩，血容量不足或已足 强心，补液试验，血容量不强心，补液试验，血容量不足时适当补液足时适当补液 PCWPPCWP和和CVPCVP监测容量的局限性监测容量的局限性n容容量量超超负负荷荷和和某某些些心心室室收收缩缩功功能能异异常常时时，均均表表现现出出类类似似的的PCWPPCWP变变化化，仅仅根根据据PCWPPCWP的的改改变变，很很难难区区分分这这些些需需行不同处理的病理生理状况行不同处理的病理生理状况n左左心心室室顺顺应应性性降降低低的的病病人人，左左心心室室充充盈盈更更多多地地依依赖赖于于左左房房压压力力的的升升高高。此此时时，即即使使轻轻度度的的回回心心血血量量减减少少也也可可导导致致明明显显的的左左室室充充盈盈不不足足，进进而而出出现现心心排排量量的的降降低低。但但PCWPPCWP却很少出现相应的下降却很少出现相应的下降n仅仅仅仅依依靠靠肺肺漂漂浮浮导导管管的的监监测测指指标标，有有时时较较难难准准确确地地判判断左心室的功能状态。断左心室的功能状态。右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退有理想的监测方法吗?研究思路容量负荷对血流动力学的重要性心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估1心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致严重后果1，2麻醉方法：术前药：氟硝基安定0.52mg, 术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑本研究重要提示本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（GEDVI）的增加，与CI增加相关。SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。结 论快速的结果报告准确的容量治疗反应CardiacOutputFloTrac sensor(arterial catheter)FloTrac More Precise Guide for TherapyCardiac OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilitySVVSV response to VolumeSVRSVI什么是什么是SVVStroke Volume Variation（SVV）u自主呼吸时为奇脉u控制呼吸时为逆奇脉当SVV大于10mmHg时前负荷反应性的指标：前负荷反应性的指标：SVVn产生的原因：呼吸对动脉血压的影响n正常范围自主呼吸情况下变异的正常范围5 10 mmHg机械通气，潮气量 8 ml/kg8 - 13 mmHg SVmean每搏心排血量变异率每搏心排血量变异率（SVV） SV由脉搏波曲线下面积确定 机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念SVV before and after fluid loadingThe increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 预测心脏对容量负荷的反应预测心脏对容量负荷的反应心脏手术中SVV对容量治疗的反应验证CABG患者在开胸情况下，SVV和PPV对容量变化的反应性。22例CABG患者， 开胸后应用放血（500ml）和液体输注（500ml 羟乙基淀粉溶液）观察：SVV， PPV， LVEDAI， GEDVI， CI结论前负荷变化对SVV的影响麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（Pulsion Medical System), 与 PiCCO连 接 测 定CO（Transcardiopulmonary Thermodilution)，并计算SVV。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低容量和高容量模型。左室后负荷变化对SVV的影响 结 论SVV在Off-pump CABG中的应用观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如CVP、PCWP等，同时观察SVV、PPV和GEDVI。研究思路：适当的容量对OPCABG非常重要常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息有报道用SVV监测容量治疗效果比较准确但是关于心脏手术前，用SVV估测容量有不同观点本研究观察心脏手术前，SVV对容量状态的估测价值，并同PPV与其它常用容量指标进行比较。过程n建立外周静脉和动脉通路n诱导：芬太尼1030微克/公斤，利多1.5mg/kg, 异丙酚 2mg/kg, 潘库溴胺，气管插管，机械通气，不 用PEEP， 50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。监测：CVP，PCWP，CCO，SVV， PPVGEDV=CO(mean transit time - down slope time)SVV(%)=(SVmax - SVmin)/mean SVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/mean PP校正了主动脉顺应性和外周血管阻力放置TEE，测定LVEDA在外科操作前，进行全面测定输注万汶（分子量13万，取代级）10ml/kg, 20min内输入，实际输入量69565ml输注完成后，立即进行再次测定Dynamic Parameters结论：与常用的前负荷指标相比，对于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的对容量负荷变化做出反应。 Chest 2005，128：848n 19只小猪，23周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；n 5、10、15ml/kg 潮气量；n 25ml/kg 6%羟乙基淀粉溶液；n SVI变化20%为容量输注反应阳性n 观察：常规血流动力学指标，以及SVV，PPV，容量输注与SVV 和PPV的关系统计结果显示，在整个过程中，只有SVV和PPV与SVI相关； 而对于SVV，只有10ml/kg潮气量时，才与SVI变化相关。CVP和PCWP均不能对容量变化做出显著性反应。32 例接受结肠手术的患者限制输液与宽松输液方案比较宽松输液：5050 (3563-8050 mL)限制输液：1460 (935-2250 mL)Holte et al. BJA 2007;99:500-8Bellamy M. BJA 2006;97:755-7限制输液组限制输液组 宽松输液组宽松输液组对照组对照组 GDT“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”同同时支持支持ScVO2监测Vigileo仪器PreSEP 导管(中心静脉)血氧定量血氧定量血氧定量血氧定量心排量心排量心排量心排量FloTrac 传感器(外周动脉)Difference between FloTrac SVV and Othersnsimple procedurenminimal invasivenrelative precise in volume prediction nquick responsenless complicationncost n机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通 气患者，潮气量8ml/kg, 频率固定。n自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和 频率不稳定）n心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。nPEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过 量的可能。n血管张力：扩血管药的使用可增加SVV，在容量治疗时 应有所考虑。n 自主呼吸时胸内压变化（ITP）对回心血量和左室EF的影响n 肺容量变化对回心血量和左室EF的影响n 产生以上影响对心脏作功的影响需要考虑：结语n n循环病理生理与容量治疗原理循环病理生理与容量治疗原理n n血流动力学结果与全身情况血流动力学结果与全身情况n n循证处理与个体化处理循证处理与个体化处理n n原则与发展原则与发展Thank You