溶血性贫血溶血性贫血 溶血性贫血溶血性贫血( (hemolytic anemia)hemolytic anemia)是指红细是指红细胞破坏加速，超过骨髓造血功能的代偿能胞破坏加速，超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血。力而发生的贫血。 特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞升特点为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞升高、骨髓红系统显著增多。高、骨髓红系统显著增多。 【分类分类】根据病程，分为急性溶血、慢性溶血；根据病程，分为急性溶血、慢性溶血；根据病情，分为轻型、中型、重型乃至根据病情，分为轻型、中型、重型乃至 溶血危象；溶血危象；根据病因，根据病因，分为先天分为先天(遗传遗传)性溶血、后性溶血、后 天天(获得获得)性溶血；性溶血；根据发病机制根据发病机制和溶血部位，分为血管内和溶血部位，分为血管内 溶血、血管外溶血。溶血、血管外溶血。 一、病因分类一、病因分类（一）红细胞自身异常所致的溶血性贫血（一）红细胞自身异常所致的溶血性贫血 1 1先天（遗传）性红细胞内在缺陷先天（遗传）性红细胞内在缺陷 （1 1）红细胞膜缺陷）红细胞膜缺陷 遗传性球形细胞增遗传性球形细胞增多症多症 红细胞胞膜膜支架异常支架异常，钙沉积在膜上，钙沉积在膜上，使膜使膜 的柔韧性降低，的柔韧性降低，阻留于脾索而被破坏阻留于脾索而被破坏溶解溶解。 遗传性球形红细胞增多症血片遗传性球形红细胞增多症血片遗传性椭圆形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性棘形红细胞增多症遗传性棘形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症遗传性镰刀形红细胞增多症遗传性镰刀形红细胞增多症遗传性泪滴形红细胞增多症遗传性泪滴形红细胞增多症（2 2）红细胞内酶缺陷）红细胞内酶缺陷 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏蚕豆病蚕豆病 丙酮酸激酶缺乏等。丙酮酸激酶缺乏等。 红细胞内胞内酶酶的缺陷的缺陷，可能通可能通过影响膜影响膜的可的可 塑性或塑性或对阳离子的通透性改阳离子的通透性改变而使而使红细胞破坏胞破坏。（3 3）血红蛋白病）血红蛋白病 珠蛋白珠蛋白链合成减少，即海洋性合成减少，即海洋性贫血血。 珠蛋白结构异常，即血红蛋白病。珠蛋白结构异常，即血红蛋白病。2 2、后天（、后天（获得得）性性红细胞膜异常胞膜异常 如如阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿（PNHPNH）。（二二二二）红细红细胞外胞外胞外胞外部部部部因素所致溶血性因素所致溶血性因素所致溶血性因素所致溶血性贫贫血血血血 1 1 1 1、免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素 （1 1 1 1）自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫贫血血血血 温抗体型温抗体型温抗体型温抗体型 或冷抗体型。或冷抗体型。或冷抗体型。或冷抗体型。 （2 2 2 2）同种免疫性溶血性同种免疫性溶血性同种免疫性溶血性同种免疫性溶血性贫贫血血血血 新生儿溶新生儿溶新生儿溶新生儿溶 血血血血、血型不合血型不合血型不合血型不合输输血后溶血血后溶血血后溶血血后溶血、药物性免、药物性免、药物性免、药物性免 疫性疫性疫性疫性溶血性溶血性溶血性溶血性贫贫血血血血。 红细红细胞膜吸附抗体和胞膜吸附抗体和胞膜吸附抗体和胞膜吸附抗体和补补体体体体时时，使，使，使，使红细红细胞在胞在胞在胞在 血管内或在血管内或在血管内或在血管内或在单单核核核核- - - -巨噬巨噬巨噬巨噬细细胞系胞系胞系胞系统统破坏。破坏。破坏。破坏。 2 2、非免疫因素、非免疫因素化学因素：苯、砷、铅等。化学因素：苯、砷、铅等。物物理因素理因素：大面积：大面积烧伤、心脏人工瓣膜、心脏人工瓣膜 感染因素感染因素：疟疾疾 ( (四四) ) 【发病机理发病机理】 复习：复习：血血红蛋白的分解代蛋白的分解代谢 .（一）（一）血管内溶血血管内溶血 见于于血型不合血型不合输血、血、阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋蛋白尿白尿等。等。 红红细胞在血胞在血管内大量管内大量破坏，破坏，大量游离血大量游离血红蛋白蛋白与血浆中的结合珠蛋白结合，与血浆中的结合珠蛋白结合，结合结合珠蛋白含量降低，是诊断珠蛋白含量降低，是诊断血管内溶血血管内溶血的敏的敏感指标。感指标。多余的游离血多余的游离血红蛋白蛋白被氧化成被氧化成高铁血高铁血红蛋白蛋白，后者后者也也增高。增高。游离血游离血红蛋白蛋白排出，排出，血血红蛋白蛋白尿尿。含铁血黄素尿（含铁血黄素尿（RousRous试验试验) )（二）血管外溶血（二）血管外溶血红细胞在红细胞在单核核- -吞噬吞噬细胞系胞系统，主要是，主要是在在脾脾脏中脏中破坏破坏。见于于遗传性球性球形细胞增多形细胞增多症症和和温抗体自身免疫性溶血性温抗体自身免疫性溶血性贫血等。血等。 血红蛋白分解成游离胆红素血红蛋白分解成游离胆红素 在肝处在肝处理成大量结合胆红素理成大量结合胆红素 随胆汁排入肠道随胆汁排入肠道成尿胆原。成尿胆原。 尿胆原、粪胆原增多，尿中无胆红素，尿胆原、粪胆原增多，尿中无胆红素，也无血红蛋白尿和含铁血黄素尿。也无血红蛋白尿和含铁血黄素尿。【临床表现临床表现】一、急性溶血一、急性溶血 起病急骤，多为血管内溶血，寒战、高热、起病急骤，多为血管内溶血，寒战、高热、腰背痛、腰背痛、苍白、黄疸、血红蛋白尿，苍白、黄疸、血红蛋白尿，严重严重者可有少尿、无尿，者可有少尿、无尿，急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。主要见于血型不合的输血引起的急性溶血主要见于血型不合的输血引起的急性溶血反应。反应。二、慢性溶血二、慢性溶血 起病缓慢，多为血管外溶血，起病缓慢，多为血管外溶血，苍白、黄苍白、黄疸、肝脾肿大三大特征。疸、肝脾肿大三大特征。病程长，可并发病程长，可并发胆石症和肝功能损害。胆石症和肝功能损害。 主要见于遗传性球形细胞增多症和主要见于遗传性球形细胞增多症和温抗温抗体自身免疫性溶血性体自身免疫性溶血性贫血血。【实验室检查实验室检查】一、确定是否贫血一、确定是否贫血 体征、化验、血涂片等。体征、化验、血涂片等。二、确定是否溶血二、确定是否溶血（一）红细胞破坏增多的检查（一）红细胞破坏增多的检查1 1、血红蛋白血症血红蛋白血症 游离血红蛋白明显增高（急性血管内游离血红蛋白明显增高（急性血管内 溶血）溶血）2 2、高胆红素血症、高胆红素血症 大量溶血（血管外溶血）大量溶血（血管外溶血）3 3、血清结合珠蛋白降低、血清结合珠蛋白降低 血管内溶血，正常血管内溶血，正常50050015001500mg/Lmg/L。4 4、血红蛋白尿血红蛋白尿 （血管内溶血）（血管内溶血） 酱油色尿、镜检无红细胞，尿酱油色尿、镜检无红细胞，尿RousRous试验试验 阳性。阳性。5 5、含铁血黄素尿、含铁血黄素尿 慢性血管内溶血，尿慢性血管内溶血，尿RousRous试验阳性。试验阳性。6 6、尿中、尿中尿胆原增多、尿胆红素阴性。尿胆原增多、尿胆红素阴性。 （血管外溶血）血管外溶血）7 7、粪胆原增多。、粪胆原增多。（血管外溶血）血管外溶血）8 8、红细胞寿命缩短、红细胞寿命缩短 是溶血的最可靠指标是溶血的最可靠指标 用用5151Cr)Cr)标记的自身红细胞寿命。标记的自身红细胞寿命。 正常半衰期正常半衰期为为25253030天，天， 溶血性贫血时溶血性贫血时 1414天。天。( (二二) )骨髓红系统代偿增生的检查骨髓红系统代偿增生的检查 1 1网织红细胞增多网织红细胞增多 一般可达一般可达5 52020， 最好计算网织红细胞绝对值。最好计算网织红细胞绝对值。 2 2外周血出现幼红细胞外周血出现幼红细胞 约约l l左右，主要是晚幼红细胞。左右，主要是晚幼红细胞。 3 3骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 以中幼和晚幼红细胞增生居多以中幼和晚幼红细胞增生居多 溶贫溶贫骨髓象：骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系增生为著。尤以红系增生为著。三、确定溶血病因三、确定溶血病因( (一一) )红细胞膜缺陷的检查红细胞膜缺陷的检查1 1红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 是检测红细胞在不同浓度低渗氯化钠溶是检测红细胞在不同浓度低渗氯化钠溶液中的抵抗力。液中的抵抗力。脆性增高：遗传性球形细胞增多症脆性增高：遗传性球形细胞增多症或椭或椭 圆形细胞增多症；圆形细胞增多症；脆性降低：见于靶形或镰形细胞贫血、脆性降低：见于靶形或镰形细胞贫血、 海洋性贫血。海洋性贫血。2 2自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 遗传性球遗传性球 形细胞增多症时，自身溶血试验阳性，形细胞增多症时，自身溶血试验阳性， 加葡萄糖后可予纠正。加葡萄糖后可予纠正。3 3红细胞形态的改变红细胞形态的改变 血涂片可见各种畸形红细胞：球形、椭血涂片可见各种畸形红细胞：球形、椭 圆形、口形、靶形、圆形、口形、靶形、镰镰形红细胞等，形红细胞等， 见于各种见于各种遗传性溶血性贫血。遗传性溶血性贫血。 小球形、盔形或破碎红细胞增多提示小球形、盔形或破碎红细胞增多提示 微血管病性溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血。( ( ( (二二二二) ) ) )红细胞酶缺陷的检查红细胞酶缺陷的检查红细胞酶缺陷的检查红细胞酶缺陷的检查 1 1 1 1高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-6-6-6-6-磷酸脱氢酶缺乏时，磷酸脱氢酶缺乏时，磷酸脱氢酶缺乏时，磷酸脱氢酶缺乏时，还原率减低还原率减低还原率减低还原率减低。 2 2 2 2变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体( ( ( (HeinzHeinzHeinzHeinz小体小体小体小体) ) ) ) 是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，计算含是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，计算含是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，计算含是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，计算含5 5 5 5个个个个 或更多珠蛋白小体的红细胞的百分率，可作为或更多珠蛋白小体的红细胞的百分率，可作为或更多珠蛋白小体的红细胞的百分率，可作为或更多珠蛋白小体的红细胞的百分率，可作为 葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖-6-6-6-6-磷磷磷磷酸酸酸酸脱脱脱脱氢氢氢氢酶酶酶酶缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症的的的的筛筛筛筛选选选选试试试试验验验验。 ， 3 3 3 3葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-6-6-6-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验磷酸脱氢酶荧光斑点试验磷酸脱氢酶荧光斑点试验磷酸脱氢酶荧光斑点试验 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-6-6-6-6-磷酸脱氢酶缺乏症时，荧光斑点试验磷酸脱氢酶缺乏症时，荧光斑点试验磷酸脱氢酶缺乏症时，荧光斑点试验磷酸脱氢酶缺乏症时，荧光斑点试验 不出现荧光。不出现荧光。不出现荧光。不出现荧光。( (三三) )珠蛋白合成异常的检查珠蛋白合成异常的检查 1 1血红蛋白电泳血红蛋白电泳 以确定以确定海洋性贫血和海洋性贫血和海洋性贫血。海洋性贫血。 2 2抗碱血红蛋白又称碱变性试验抗碱血红蛋白又称碱变性试验 胎儿血红蛋白胎儿血红蛋白( (HbFHbF) )具有抗碱和抗酸作用，具有抗碱和抗酸作用， 珠蛋白生成障碍性贫血时，珠蛋白生成障碍性贫血时，HbFHbF增高。增高。 ( ( ( (四四四四) ) ) )免疫性溶血性贫血的检查免疫性溶血性贫血的检查免疫性溶血性贫血的检查免疫性溶血性贫血的检查 1 1 1 1抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验( ( ( (CoombsCoombsCoombsCoombs试验试验试验试验) ) ) ) 直接试验阳性提示红细胞膜结合了自身直接试验阳性提示红细胞膜结合了自身直接试验阳性提示红细胞膜结合了自身直接试验阳性提示红细胞膜结合了自身 抗体，是诊断抗体，是诊断抗体，是诊断抗体，是诊断自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血的的的的 重要指标。重要指标。重要指标。重要指标。 间接试验阳性提示血浆中存在游离的自间接试验阳性提示血浆中存在游离的自间接试验阳性提示血浆中存在游离的自间接试验阳性提示血浆中存在游离的自身抗体表示病人溶血的轻重程度。身抗体表示病人溶血的轻重程度。身抗体表示病人溶血的轻重程度。身抗体表示病人溶血的轻重程度。 2 2 2 2冷凝集素试验冷凝集素试验冷凝集素试验冷凝集素试验 支原体肺炎和传染性单核细胞增多症支原体肺炎和传染性单核细胞增多症支原体肺炎和传染性单核细胞增多症支原体肺炎和传染性单核细胞增多症 病人效价亦可增高。病人效价亦可增高。病人效价亦可增高。病人效价亦可增高。 ( (五五) )其他检查其他检查 1 1酸溶血试验酸溶血试验( (HamHam试验试验) ) 是诊断是诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿的最基的最基 本试验，特异性高。本试验，特异性高。 2 2蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验 较酸溶血试验敏感，但特异性较差。较酸溶血试验敏感，但特异性较差。 3 3热溶血试验热溶血试验 可作为阵发性睡眠性血红蛋白尿的筛选试可作为阵发性睡眠性血红蛋白尿的筛选试 验，但特异性不强。验，但特异性不强。 4 4蛇毒溶血试验蛇毒溶血试验 特特异异性性强强，阳阳性性率率与与酸酸溶溶血血试试验验结结果果近近似似，敏感性优于酸溶血试验。敏感性优于酸溶血试验。 【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】 一、诊断一、诊断 根据溶血性贫血的临床表现：根据溶血性贫血的临床表现： 贫血、黄疸、脾大贫血、黄疸、脾大或有急性溶血的特殊表或有急性溶血的特殊表 现，结合实验室检查提示有红细胞破坏过现，结合实验室检查提示有红细胞破坏过 多和骨髓幼红细胞代偿性增生的证据，可多和骨髓幼红细胞代偿性增生的证据，可 以作出溶血性贫血的诊断。临床上常见的以作出溶血性贫血的诊断。临床上常见的 溶血性贫血主要有：溶血性贫血主要有： ( ( ( (一一一一) ) ) )自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血( ( ( (AIHA) AIHA) AIHA) AIHA) 分分分分为为为为原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性，按按按按抗抗抗抗体体体体反反反反应应应应最最最最适适适适合合合合温温温温度度度度又可分为温抗体型和冷抗体型。又可分为温抗体型和冷抗体型。又可分为温抗体型和冷抗体型。又可分为温抗体型和冷抗体型。 临临临临床床床床上上上上温温温温抗抗抗抗体体体体型型型型较较较较多多多多见见见见，温温温温抗抗抗抗体体体体一一一一般般般般在在在在37373737时时时时最最最最活活活活跃跃跃跃，主主主主要要要要是是是是lgGlgGlgGlgG，少少少少数数数数为为为为lgMlgMlgMlgM，为为为为不不不不完完完完全全全全抗抗抗抗体体体体。诊断依据为：诊断依据为：诊断依据为：诊断依据为： 临临临临床床床床表表表表现现现现：多多多多为为为为女女女女性性性性，年年年年龄龄龄龄不不不不限限限限，除除除除贫贫贫贫血血血血外外外外，半半半半数数数数有有有有脾脾脾脾大大大大，1/31/31/31/3有有有有黄黄黄黄疸疸疸疸及及及及肝肝肝肝大大大大。继继继继发发发发性性性性者者者者常常常常伴伴伴伴有有有有原发病的表现；原发病的表现；原发病的表现；原发病的表现； 实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：外外外外周周周周血血血血涂涂涂涂片片片片可可可可见见见见多多多多量量量量球球球球形形形形细细细细胞胞胞胞及及及及数数数数量量量量不不不不等等等等的的的的幼幼幼幼红红红红细细细细胞胞胞胞，网网网网织织织织红红红红细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多。骨骨骨骨髓髓髓髓象象象象显示幼红细胞增生。显示幼红细胞增生。显示幼红细胞增生。显示幼红细胞增生。 CoombsCoombsCoombsCoombs试试试试验验验验直直直直接接接接试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性，主主主主要要要要为为为为抗抗抗抗IgGIgGIgGIgG 和和和和抗抗抗抗C C C C1 1 1 1型，偶有型，偶有型，偶有型，偶有IgAIgAIgAIgA型，间接试验可为阳性或阴性。型，间接试验可为阳性或阴性。型，间接试验可为阳性或阴性。型，间接试验可为阳性或阴性。 ( ( ( (二二二二) ) ) )阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿( ( ( (PNH) PNH) PNH) PNH) 是是是是一一一一种种种种获获获获得得得得性性性性红红红红细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜缺缺缺缺陷陷陷陷所所所所致致致致的的的的慢慢慢慢性性性性血血血血管管管管内内内内溶血。诊断依据为：溶血。诊断依据为：溶血。诊断依据为：溶血。诊断依据为： 临临临临床床床床表表表表现现现现：发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄在在在在2020202040404040岁岁岁岁之之之之间间间间，男男男男多多多多于女，睡眠有关的反复发作性于女，睡眠有关的反复发作性于女，睡眠有关的反复发作性于女，睡眠有关的反复发作性血红蛋白尿。血红蛋白尿。血红蛋白尿。血红蛋白尿。 实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：酸酸酸酸溶溶溶溶血血血血试试试试验验验验、蔗蔗蔗蔗糖糖糖糖试试试试验验验验、蛇蛇蛇蛇毒毒毒毒溶溶溶溶血血血血试试试试验验验验、尿尿尿尿隐隐隐隐血血血血试试试试验验验验( ( ( (或或或或尿尿尿尿含含含含铁铁铁铁血血血血黄黄黄黄素素素素试试试试验验验验) ) ) )中中中中有有有有任任任任何何何何两两两两项项项项阳阳阳阳性性性性，或或或或仅仅仅仅一一一一项项项项阳阳阳阳性性性性，但但但但有有有有肯肯肯肯定定定定的的的的溶溶溶溶血血血血其其其其他他他他直直直直接接接接或或或或间间间间接接接接证证证证据据据据，即即即即可可可可诊诊诊诊断断断断。需需需需除除除除外外外外其其其其他他他他溶溶溶溶血血血血性性性性疾疾疾疾病病病病，特特特特别别别别是是是是自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性溶溶溶溶血血血血性性性性贫血。贫血。贫血。贫血。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 与与其其他他贫贫血血性性疾疾病病的的鉴鉴别别：如如失失血血性性贫贫血血、失失血血性性贫贫血血和和营营养养性性巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血等，等，与其他黄疸性疾病鉴别：如病毒性肝炎与其他黄疸性疾病鉴别：如病毒性肝炎 胆管梗阻胆管梗阻等。等。 【治疗治疗】 继发性者以去除病因为主；原发性者主要继发性者以去除病因为主；原发性者主要为对症治疗，控制溶血和纠正贫血。为对症治疗，控制溶血和纠正贫血。一、去除病因一、去除病因 包括避免接触可能的致病因素，如包括避免接触可能的致病因素，如药物、药物、 化学品等；控制化学品等；控制感染感染，治疗原发病。，治疗原发病。 二、糖皮质激素二、糖皮质激素 为自身免疫性溶血性贫血及急性溶血病为自身免疫性溶血性贫血及急性溶血病人的首选药物，人的首选药物，剂量按泼尼松剂量按泼尼松1 1mg/(kg.d)mg/(kg.d)计算，病情缓解后逐渐减量至停药，严重计算，病情缓解后逐渐减量至停药，严重病例可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。病例可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。三、三、免疫抑制剂免疫抑制剂 对糖皮质激素疗效不佳对糖皮质激素疗效不佳或需要较大剂量或需要较大剂量维持的病人，可并用或单用免疫抑制剂，维持的病人，可并用或单用免疫抑制剂，如磷酰胺或硫唑嘌呤，如仍无效则换用达如磷酰胺或硫唑嘌呤，如仍无效则换用达那唑或环胞素口服。那唑或环胞素口服。 四、大剂量丙种球蛋白四、大剂量丙种球蛋白 仅限于急性溶血或缓解的手段。仅限于急性溶血或缓解的手段。五、输血五、输血 严重重贫血血需需输血血，对需要输血的自身免对需要输血的自身免 疫性溶血性贫血或阵发性睡眠性血红蛋疫性溶血性贫血或阵发性睡眠性血红蛋 白尿病人，白尿病人，最好输注生理盐水洗涤红细最好输注生理盐水洗涤红细 胞。胞。 六、六、脾切除脾切除 对对遗遗传传性性球球形形细细胞胞增增多多症症脾脾切切除除有有显显著著疗疗效效。药药物物治治疗疗无无效效的的自自身身免免疫疫性性溶溶贫贫部部分分海海洋洋性性贫贫血血病病人人和和有有脾脾大大伴伴脾脾功功能能亢亢进进或或脾脾压压迫迫症症状状以以及及输输血血需需要要量量过过多多时时，脾脾切切除除红红细细胞胞寿寿命命延延长长，贫贫血血将将有所减轻。有所减轻。