营养不良分类及病因分析营养不良分类及病因分析2014.12.182014.12.18营养不良分类及病因分析w严格来说，任何一种营养素的失衡均可称作营养不良，包括营养过剩和营养不足。营养不良分类及病因分析蛋白质-能量缺乏性营养不良 (protein-energy malnutrition(protein-energy malnutrition，PEM)PEM)w定义：机体能量和（或）蛋白质摄入不足或吸收障碍而引起的一种慢性营养缺乏症w临床特点：体重减轻、皮下脂肪减少、渐进性消瘦或水肿、血清胆固醇下降、常伴各器官功能紊乱w易发年龄：40%腹壁皮褶厚度 0.8-0.4cm 30%水肿型表现：全身性可凹性浮肿 营养不良分类及病因分析分分 型型w浮肿型：蛋白质缺乏为主 w消瘦型：能量缺乏为主w混合型：是慢性能量缺乏与慢性或急性蛋白质缺乏的混合表现浮肿型浮肿型消瘦型消瘦型营养不良分类及病因分析w与摄入蛋白质质差且量不足有关，多见于与摄入蛋白质质差且量不足有关，多见于4 4个月个月5 5岁的小儿。血清白蛋白低于岁的小儿。血清白蛋白低于30g/L30g/L。病人体重在其标。病人体重在其标准体重的准体重的60608080之间，主要表现为水肿、腹泻，之间，主要表现为水肿、腹泻，常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好，虚弱无力等。或情绪不好，虚弱无力等。 （一）水肿型营养不良（一）水肿型营养不良 （ EdemaEdema）营养不良分类及病因分析w(1). (1). 水肿：凹陷性水肿常见于腹部、腿部，水肿：凹陷性水肿常见于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明显是下肢。也可能遍布全身，包括面部，最明显是下肢。w 食物蛋白质缺乏时，机体蛋白质合成降低，食物蛋白质缺乏时，机体蛋白质合成降低，血管外液中白蛋白流向血管内，以维持血清血管外液中白蛋白流向血管内，以维持血清白蛋白浓度。当蛋白质损耗更严重，血清白白蛋白浓度。当蛋白质损耗更严重，血清白蛋白降低，血管内渗透压下降，水分流向血蛋白降低，血管内渗透压下降，水分流向血管外间隙，于是形成了恶性营养不良的水肿。管外间隙，于是形成了恶性营养不良的水肿。w水肿情况主要取决于蛋白质缺乏的程度，但水肿情况主要取决于蛋白质缺乏的程度，但也取决于膳食中盐和水的量。也取决于膳食中盐和水的量。 营养不良分类及病因分析w(2). (2). 皮肤皮肤 其皮肤改变的特征是有色素沉着，其皮肤改变的特征是有色素沉着，皮肤红斑，皮肤过度角化和鳞样改变或剥脱，皮肤红斑，皮肤过度角化和鳞样改变或剥脱，可累及机体任何部位，但以下肢、臀部和会可累及机体任何部位，但以下肢、臀部和会阴部的皮肤损害最常见、受损程度最严重，阴部的皮肤损害最常见、受损程度最严重，着力点和皮肤皱褶处可出现溃疡，严重的病着力点和皮肤皱褶处可出现溃疡，严重的病例可类似广泛的烧伤，出现褥疮。有明显的例可类似广泛的烧伤，出现褥疮。有明显的皮下组织和肌肉消耗，常感疲惫、虚弱无力。皮下组织和肌肉消耗，常感疲惫、虚弱无力。营养不良分类及病因分析w(3). (3). 头发头发 细软、稀少，变色、变脆、易脱落，细软、稀少，变色、变脆、易脱落，黑人头发失去其特有的卷曲。头发颜色可变成红黑人头发失去其特有的卷曲。头发颜色可变成红色、金黄色、白色色、金黄色、白色 w(4.) (4.) 粘膜粘膜 口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可见溃疡。见溃疡。w(5). (5). 消化道消化道 常见水样便或大量稀便，呈酸性，常见水样便或大量稀便，呈酸性，有时肝脏明显变大变硬。有时肝脏明显变大变硬。w(6)(6)常常存在一定程度的贫血，在一些病人可见常常存在一定程度的贫血，在一些病人可见到严重贫血。到严重贫血。w(7). (7). 精神状态精神状态 表情冷漠或情绪不好是其特征，表情冷漠或情绪不好是其特征，有些病人可发生类似帕金森病的震颤。有些病人可发生类似帕金森病的震颤。w(8). (8). 其他其他 也可发生低血压、低体温、心动过也可发生低血压、低体温、心动过速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和胆固醇水平低于正常。血清肌酐和胆固醇水平低于正常。营养不良分类及病因分析w（二）干瘦型营养不良（二）干瘦型营养不良 （MarasmusMarasmus）w干瘦型由于能量严重不足所致，消瘦为其特征。病人体重干瘦型由于能量严重不足所致，消瘦为其特征。病人体重低于其标准体重的低于其标准体重的6060，体温低于正常，如果病程较长，体温低于正常，如果病程较长，身高也会低于相应的标准。身高也会低于相应的标准。w儿童明显矮小，消瘦，严重者为儿童明显矮小，消瘦，严重者为“皮包骨皮包骨”，皮下脂肪消，皮下脂肪消失，其消失顺序依次为腹部、躯干、臀部、四肢（尤其大失，其消失顺序依次为腹部、躯干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂内侧），最后为面颊部。皮肤干燥松弛，多皱纹，腿及前臂内侧），最后为面颊部。皮肤干燥松弛，多皱纹，失去弹性和光泽；头发纤细松稀，干燥易脱落，失去固有失去弹性和光泽；头发纤细松稀，干燥易脱落，失去固有光泽；双颊凹陷（因脂肪垫消失），呈猴腮状，体弱无力，光泽；双颊凹陷（因脂肪垫消失），呈猴腮状，体弱无力，颓靡不振，脉缓，血压和体温低。对冷气候敏感，易哭闹；颓靡不振，脉缓，血压和体温低。对冷气候敏感，易哭闹；内脏器官萎缩，淋巴结易扪到。内脏器官萎缩，淋巴结易扪到。w成人突出表现为消瘦无力，常并发干眼症（维生素成人突出表现为消瘦无力，常并发干眼症（维生素A A缺乏症）缺乏症）、腹泻、厌食、呕吐、脱水等。脱水、酸中毒及电解质紊、腹泻、厌食、呕吐、脱水等。脱水、酸中毒及电解质紊乱常为死亡原因。乱常为死亡原因。w一般无水肿一般无水肿. .营养不良分类及病因分析w（三）混合型营养不良（三）混合型营养不良 w临床表现介于上述二型之间。病人体重低临床表现介于上述二型之间。病人体重低于标准体重的于标准体重的6060，有水肿。临床表现主，有水肿。临床表现主要是皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦。要是皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦。患儿表现急躁不安、表情淡漠、明显饥饿患儿表现急躁不安、表情淡漠、明显饥饿感或食欲不振，常伴有腹泻、腹壁变薄、感或食欲不振，常伴有腹泻、腹壁变薄、腹部凹陷呈舟状、肝脾肿大，常易合并感腹部凹陷呈舟状、肝脾肿大，常易合并感染，并常伴有维生素缺乏等。染，并常伴有维生素缺乏等。营养不良分类及病因分析w此外，重度营养不良易导致并发症。此外，重度营养不良易导致并发症。w如营养性缺铁性贫血，营养性巨幼红细胞如营养性缺铁性贫血，营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有；低锌血症；维生素性贫血或二者兼有；低锌血症；维生素A A缺缺乏，有时也有维生素乏，有时也有维生素B1B1、维生素、维生素B2B2、维生、维生素素C C、维生素、维生素D D的不足。由于免疫功能低下，的不足。由于免疫功能低下，故易患各种感染故易患各种感染 。可引起自发性低血糖、。可引起自发性低血糖、增加白内障风险。增加白内障风险。 营养不良分类及病因分析诊诊 断断w1 1人体测量人体测量w(1)(1)年龄别身高与身高别体重年龄别身高与身高别体重： w年龄别身高年龄别身高= =病人测定的身高病人年龄的参考身高病人测定的身高病人年龄的参考身高x100x100w可表示既往的或慢性的营养不良可表示既往的或慢性的营养不良 ，年龄别身高不足，年龄别身高不足称为矮小称为矮小 。w身高别体重身高别体重= =病人测定的体重病人身高的参考体重病人测定的体重病人身高的参考体重X100X100w反映身体比例或生长协调性，主要反映当前营养状反映身体比例或生长协调性，主要反映当前营养状况，对区别急性营养不良的现患和慢性营养不良或况，对区别急性营养不良的现患和慢性营养不良或既往的营养不良有意义，身高别体重不足称为消瘦既往的营养不良有意义，身高别体重不足称为消瘦营养不良分类及病因分析w(2)(2)体质指数体质指数：青少年和成人可用体质指数：青少年和成人可用体质指数BMIBMI来评来评价。价。wBMI=BMI=体重（体重（kgkg）/ / 身高（身高（m m） 2 2w17.0 17.0 18.518.5为轻度营养不良，为轻度营养不良， 16.0 16.0 16.916.9为中为中度营养不良，度营养不良，BMI16.0BMI16.0为重度营养不良。为重度营养不良。w11111313岁岁 BMI15.0 BMI15.0 14141717岁岁 BMI16.5BMI16.5为轻度营养不良，为轻度营养不良， BMI14.5BMI14.5中度营养不良，中度营养不良，BMI13.0BMI13.0为重度营养不良。为重度营养不良。w(3)(3)年龄别体重：在公共营养中可以作为人群中年龄别体重：在公共营养中可以作为人群中PEMPEM程度的分级指标，即程度的分级指标，即I I级为理想年龄的体重的级为理想年龄的体重的757590%90%，级为级为606074%74%，级级6060。营养不良分类及病因分析w（3 3）腹部皮下脂肪层腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消减先自腹部开始，重要指标之一。皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下脂肪消减顺序，有助于早期发现营养不良。脂肪消减顺序，有助于早期发现营养不良。常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度。程度。 营养不良分类及病因分析w2 2形态学评价形态学评价w(1)(1)头发：观察毛干和毛根的改变可以对集体儿童的头发：观察毛干和毛根的改变可以对集体儿童的营养状况进行评价。营养状况进行评价。w1 1）毛干：营养不良的人毛干变细。）毛干：营养不良的人毛干变细。w2)2)毛根：在水肿型生长期毛球减少，平均直径为正毛根：在水肿型生长期毛球减少，平均直径为正常的常的1/31/3，静止期毛球数目增加；消瘦型者无生长期，静止期毛球数目增加；消瘦型者无生长期毛球。毛球。w(2)(2)口颊粘膜：营养不良时，粘膜细胞脆弱，刮下粘口颊粘膜：营养不良时，粘膜细胞脆弱，刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加，可高达膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加，可高达7070，营养正常者为营养正常者为5 51010。w(3)(3)皮肤：皮肤变化包括萎缩、淤斑、溃疡、角化过皮肤：皮肤变化包括萎缩、淤斑、溃疡、角化过度脱皮，主要见于受刺激的部位。度脱皮，主要见于受刺激的部位。w(4)(4)肝脏：重度营养不良患者肝肿大并有脂肪变性。肝脏：重度营养不良患者肝肿大并有脂肪变性。 w(5)(5)其他：凡细胞周转率较快组织均有非特异性萎缩，其他：凡细胞周转率较快组织均有非特异性萎缩，如肠粘膜、骨髓等组织。干瘦型患者有明显的肌肉如肠粘膜、骨髓等组织。干瘦型患者有明显的肌肉萎缩。萎缩。营养不良分类及病因分析w3 3实验室检查实验室检查 w 白蛋白、总蛋白量减低，血钾、血钙偏低，白蛋白、总蛋白量减低，血钾、血钙偏低，常并有锌及其它微量元素缺乏。常并有锌及其它微量元素缺乏。 w常用的实验室检测指标有：常用的实验室检测指标有：w（1）血浆蛋白w（2）血清氨基酸 血清游离氨基酸在恶性营养不良患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/缴+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改变不明显。营养不良分类及病因分析各各系系统统功功能能低低下下免疫功能免疫功能消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统循环系统循环系统神经系统神经系统各种感染各种感染食欲不振、腹泻食欲不振、腹泻多尿、低比重尿多尿、低比重尿血压下降、脉弱、肢凉血压下降、脉弱、肢凉表情淡漠、学习困难、智力低下表情淡漠、学习困难、智力低下饮食不当饮食不当疾病因素疾病因素营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症脂肪消耗脂肪消耗糖原累积不足糖原累积不足水肿水肿细胞外液容量增加细胞外液容量增加肝脂肪浸润及变性肝脂肪浸润及变性消瘦消瘦低血糖低血糖低渗性脱水低渗性脱水低钾血症低钾血症低钠血症低钠血症皮下脂肪减少、近消失皮下脂肪减少、近消失体重减轻体重减轻并发症并发症贫血贫血维生素缺乏维生素缺乏营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系 病因病因 临床表现临床表现 并发症并发症 新新陈陈代代谢谢异异常常营养不良分类及病因分析治治 疗疗w治疗原则：w 消除病因w 调整饮食w 改进喂养方法w 纠正并发症。营养不良分类及病因分析治治 疗疗热量及蛋白质的计算轻度PEM每日6080kcal/kg开始；中、重度每日4055kcal/k)开始；逐渐加到每日120170kcal/kg。蛋白质摄入量从每日1.52.0g/kg开始，逐渐增加到每日3.04.5g/kg，蛋白质不宜过早给予。应含有丰富的维生素和微量元素。营养不良分类及病因分析营养不良分类及病因分析预后及预防预后及预防w预后取决于PEM的发生年龄、持续时间及其程度。年龄愈小，其远期影响越大，尤其是认知能力 和 抽 象 思 维 能 力 易 发 生 缺 陷 。营养不良分类及病因分析预后及预防预后及预防w预防1.合理喂养2.合理安排生活作息制度3.防治传染病和先天畸形4.推广应用生长发育检测图营养不良分类及病因分析营养不良分类及病因分析肥胖症肥胖症 obesityobesity营养不良分类及病因分析概概 述述w肥胖症是一种与生活行为密切相关的慢性疾肥胖症是一种与生活行为密切相关的慢性疾病病 w孩子越胖越健康？孩子越胖越健康？w我国肥胖症发病率逐年上升，以青少年阶段我国肥胖症发病率逐年上升，以青少年阶段发病率最高发病率最高营养不良分类及病因分析定定 义义w由于长期能量摄入超过人体消耗量，导致体由于长期能量摄入超过人体消耗量，导致体内内脂肪积聚过多脂肪积聚过多而造成的疾病而造成的疾病w表现为脂肪组织与其他组织失去正常比例的表现为脂肪组织与其他组织失去正常比例的一种状态一种状态营养不良分类及病因分析脂肪组织脂肪组织w主要成分脂肪细胞w易分布于皮下、网膜等处w其中男性易堆积在腰部以上，女性在腹部、臀部和大腿处w脂肪细胞快速增多期：出生前3个月、生后1年、11-13岁营养不良分类及病因分析肥胖症分类肥胖症分类w单纯性肥胖症：不伴有明显的内分泌、代谢单纯性肥胖症：不伴有明显的内分泌、代谢性疾病的肥胖，性疾病的肥胖，95959797的小儿肥胖属于的小儿肥胖属于此类型此类型 w继发性肥胖症：继发于各种内分泌代谢病和继发性肥胖症：继发于各种内分泌代谢病和遗传综合征，他们不仅体脂分布特殊，且常遗传综合征，他们不仅体脂分布特殊，且常伴有肢体或智能异常。伴有肢体或智能异常。营养不良分类及病因分析理想体重判定体型法理想体重判定体型法 实际体重超过理想体重的百分率体型10%正常11%19%超重轻度肥胖30%50%中度肥胖50% 100%重度肥胖20%-30%病态肥胖肥胖的判定标准肥胖的判定标准营养不良分类及病因分析BMIBMI分度法分度法wBMI：体质指数，国际常用标准w体重与身高的平方之比值：Kg/m2w弊端：BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内，所以一个BMI指数超重的人，实际上可能并非肥胖。比如练健身的人，由于体重有很重比例的肌肉，他的BMI指数会较高，但并非肥胖营养不良分类及病因分析成人成人BMIBMI标准标准w体重指数男性女性w过轻低于20低于19w适中20-2519-24w过重26-3025-29w肥胖30-3529-34w非常肥胖高于35高于34营养不良分类及病因分析w腰腰围围 建建议议标标准准: :男男性性87cm87cm、女女8Ocm8Ocm作作为为肥胖的标准。肥胖的标准。w腰腰臀臀比比 超超过过1.0(1.0(男男) )或或0.8(0.8(女女) )可可视视为为中中心心性肥胖。性肥胖。w脂脂肪肪含含量量 按按体体内内脂脂肪肪的的百百分分量量计计算算，男男性性20%20%、女性、女性30%30%则可诊断为肥胖病。则可诊断为肥胖病。肥胖的判定标准肥胖的判定标准营养不良分类及病因分析病病 因因w摄入过多：高热量、高糖、高脂摄入过多：高热量、高糖、高脂w活动少活动少消耗少消耗少w遗传因素遗传因素w夜食综合征夜食综合征w其他：精神心理等其他：精神心理等营养不良分类及病因分析病理生理病理生理营养不良分类及病因分析症症 状状w( (一一) )一般表现一般表现w1.1.气气喘喘（肥肥胖胖- -换换氧氧不不良良综综合合征征：脂脂肪肪过过度度堆堆积积限限制制胸胸廓廓和和膈膈肌肌的的运运动动肺肺通通气气不不足足低低氧氧血血症症发发绀绀心心脏扩大脏扩大心衰）心衰）w2.2.关节痛关节痛w( (二二) )内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱w1.1.高胰岛素血症高胰岛素血症w2.2.对生殖激素分泌的影响（雄性激素过多、月经紊乱对生殖激素分泌的影响（雄性激素过多、月经紊乱w( (三三) )消化系统的表现消化系统的表现w反反流流性性食食管管炎炎、脂脂肪肪肝肝、胆胆囊囊炎炎、胆胆结结石石是是肥肥胖胖人人群群中的高发病。中的高发病。w（四）心理障碍（四）心理障碍营养不良分类及病因分析体体 征征w皮下脂肪丰满，但分布均匀皮下脂肪丰满，但分布均匀 w白纹或紫纹白纹或紫纹：严重肥胖患儿因皮下脂肪过多：严重肥胖患儿因皮下脂肪过多而形成，多见于胸腹而形成，多见于胸腹 、臂部、大腿、臂部、大腿w扁平足和膝外翻扁平足和膝外翻：体重过重，下肢负荷过重：体重过重，下肢负荷过重导致导致w肥胖与乳房发育的鉴别肥胖与乳房发育的鉴别w肥胖与阴茎发育不良的鉴别肥胖与阴茎发育不良的鉴别营养不良分类及病因分析肥胖症的营养治疗肥胖症的营养治疗w目的目的: :w营营养养治治疗疗是是肥肥胖胖综综合合治治疗疗的的基基础础，不不论论何何种种肥肥胖胖，均均需需进进行行营营养养治治疗疗。在在进进行行营营养养治治疗疗同同时时，还还需需进进行行运运动动治治疗疗以以增增加加能能量量消消耗耗，对对某某些些患患者者，必必要要时时还需辅以药物治疗或手术治疗。还需辅以药物治疗或手术治疗。w营营养养治治疗疗的的根根本本目目的的在在于于保保证证蛋蛋白白质质、矿矿物物质质和和维维生生素素等等各各种种营营养养素素供供给给的的基基础础上上，为为机机体体制制造造一一个个能能量量“负负平平衡衡”状状态态，使使体体重重逐逐步步降降低低，以以接接近近理理想体重或合理状态。想体重或合理状态。营养不良分类及病因分析饮食原则饮食原则w根据年龄和肥胖程度适当减少每日热能的摄入根据年龄和肥胖程度适当减少每日热能的摄入w必须满足基础营养和生长发育需要必须满足基础营养和生长发育需要w选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物 w热量少、体积大的食物：蔬菜、萝卜、苹果等热量少、体积大的食物：蔬菜、萝卜、苹果等w少量多餐，两餐间可吃低热量的点心，不吃零食少量多餐，两餐间可吃低热量的点心，不吃零食w体重不宜骤减体重不宜骤减，最初控制体重增加，以后体重逐渐，最初控制体重增加，以后体重逐渐下降至该年龄正常值以上下降至该年龄正常值以上10%10%不再严格限制饮食不再严格限制饮食营养不良分类及病因分析w对轻度肥胖的成年患者，一般在正常供给量基础上按每天少供给能量125-250kcal的标准来确定其1日3餐饮食的供能量，这样每月可稳步减肥0.5-1.0kgw对中度以上的成年肥胖者，鉴于其潜在肥胖的趋势较大，常伴有食欲亢进及贪食高能量的食物等因素，同时因肥胖限制体力活动，使能量消耗又进一步下降，易于形成恶性循环，以致肥胖的趋势往往难于遏制。必须严格限制能量，每天以减少能量550-1100kcal为宜，可以每周减少体重0.5-1.0kg。营养不良分类及病因分析其他其他w增加运动量，增加能量消耗增加运动量，增加能量消耗w解除精神负担解除精神负担营养不良分类及病因分析减肥药的应用减肥药的应用w第第一一类类清清泄泄型型减减肥肥药药，采采用用有有泻泻下下作作用用的的中中药药，通过通过 脱水达到减肥目的。脱水达到减肥目的。w第第二二类类消消化化酶酶抑抑制制剂剂，靠靠减减少少食食物物吸吸收收来来减减肥肥。拜拜糖糖平平、脂脂肪肪酶酶抑抑制制剂剂（奥奥利利司司它它- -雅雅塑塑、舒舒尔佳、赛尼可）。尔佳、赛尼可）。w第第三三类类采采用用食食欲欲抑抑制制剂剂，代代表表药药物物西西布布曲曲明明（曲美）（曲美）w第四类神经兴奋类，甲状腺素片第四类神经兴奋类，甲状腺素片营养不良分类及病因分析预预 防防w改善饮食结构及喂养方法。妊娠后期：避免摄入过多高脂食物。婴幼儿期：强调母乳喂养，正确添加辅食。学龄前期：养成良好的进食习惯，不偏食糖类、高脂、高热卡食物。青春早期及青春期：加强营养学知识和正确选择食物的教育。w养成参加各种体力活动、劳动及运动的习惯。w定期监测小儿体重。营养不良分类及病因分析结结 束束营养不良分类及病因分析营养不良分类及病因分析