复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院 儿科学系儿科学系小儿外科急腹症小儿外科急腹症PBLPBL教学教学PBLPBL病例（一）病例（一）女孩，女孩，1010岁，腹痛，伴呕吐，发热岁，腹痛，伴呕吐，发热37.837.8CC主要信息主要信息：？：？问题问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？ 病史采集病史采集?PBLPBL病例（一）病例（一）腹痛的性质、部位、过程腹痛的性质、部位、过程腹痛伴随的消化道症状腹痛伴随的消化道症状腹痛与发热腹痛与发热其他其他PBLPBL病例（一）病例（一）主主诉诉: : 转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时伴呕吐小时伴呕吐现病史现病史： 患儿患儿2020小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；为胃纳物，无胆汁，量少；6 6小时后疼痛转移至右小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近下腹，为阵发性隐痛，近2 2小时加剧，体温随之升小时加剧，体温随之升 至至37.837.8CC。 患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕， 无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。类似发作史。体格检查？体格检查？PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查？体格检查？ 耐心、细心耐心、细心 操作轻柔操作轻柔 创造条件创造条件 全面检查全面检查PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则全身情况：全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等腹部检查：腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触先排尿，顺序为视、听、触直肠指检直肠指检PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则视诊：视诊：对称？对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？ 腹股沟、阴囊肿块？腹股沟、阴囊肿块？听诊：听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况触诊：触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、由正常至可疑部位，由浅至深，上下、 左右对比，应用适量镇静剂，压痛、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、 肌紧张肌紧张 、肿块？、肿块？PBLPBL病例（一）病例（一）专科检查专科检查腹部平，未见肠型及蠕动波；腹部平，未见肠型及蠕动波；腹软，肝肋下未触及，剑下腹软，肝肋下未触及，剑下2 2cmcm，质软，无质软，无压痛，脾未触及，压痛，脾未触及，右下腹固定压痛右下腹固定压痛，伴轻度，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；肌卫，无反跳痛，未及包块；无移动性浊音，肾区无叩痛；无移动性浊音，肾区无叩痛；肠鸣音无亢进。肠鸣音无亢进。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。 进一步辅助检查？进一步辅助检查？PBLPBL病例（一）病例（一）血血常规：常规：WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86粪常规粪常规（）（）尿常规（）尿常规（）B B超超CTCT腹腔穿刺腹腔穿刺病史总结？病史总结？PBLPBL病例（一）病例（一）病史小结：病史小结：患儿，女，患儿，女，1010岁岁转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时，伴呕吐小时，伴呕吐T37.8CT37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫右下腹固定压痛伴肌卫WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86 诊断？诊断？ PBLPBL病例（一）病例（一）诊断诊断: :急性阑尾炎（化脓性）急性阑尾炎（化脓性） suppurativesuppurative appendicitis appendicitis病理分型（病理分型（category of pathology)category of pathology)：单纯性阑尾炎（单纯性阑尾炎（simple appendicitis)simple appendicitis)化脓性阑尾炎（化脓性阑尾炎（suppurative suppurative appendicitis)appendicitis)坏疽性阑尾炎（坏疽性阑尾炎（gangrenous appendicitis)gangrenous appendicitis)梗阻性阑尾炎（梗阻性阑尾炎（obstructive appendicitis)obstructive appendicitis)PBLPBL病例（一）病例（一）病理分期（病理分期（stage of pathology)stage of pathology)早期阑尾炎：早期阑尾炎：2525局部腹膜炎（局部腹膜炎（localized peritonitis)localized peritonitis)：4040弥漫性腹膜炎（弥漫性腹膜炎（general peritonitis):25%general peritonitis):25%侵润期（侵润期（infiltration)infiltration)：1 1脓肿期（脓肿期（abcessabcess）：）：9 9鉴别诊断？鉴别诊断？PBLPBL病例（一）病例（一）急性胃肠炎急性胃肠炎急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎溃疡病溃疡病原发性腹膜炎原发性腹膜炎结石？结石？ 治疗？治疗？PBLPBL病例（一）病例（一）长期医嘱长期医嘱外科护理常规外科护理常规禁食禁食临时医嘱：临时医嘱：三大常规三大常规肝肾功能，出、凝血时间肝肾功能，出、凝血时间先锋先锋5 5号号1.51.5g g 10%GS 40ml 10%GS 40ml ivgivgtttt st st! !灭滴灵灭滴灵300300mgmg ivg ivgtttt st st! !10%GNS 500ml10%GNS 500ml今下午今下午2 2pmpm全麻下阑尾切除术全麻下阑尾切除术 备皮备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱术前医嘱见麻醉科医嘱PBLPBL病例（一）病例（一）并发症并发症伤口感染（伤口感染（wound infection)wound infection)腹腔残余感染（腹腔残余感染（intraabdiminal abcessintraabdiminal abcess) )粘连性肠梗阻（粘连性肠梗阻（intestinal obstruction due intestinal obstruction due to adhesions)to adhesions)预后预后 死亡率死亡率1%, 2 2月，多发于月，多发于4 41010月乳幼儿，月乳幼儿， 2 2岁少见岁少见春秋季节多见春秋季节多见【发病年龄发病年龄】 1 1、阵发性哭吵（、阵发性哭吵（Rhythmic Crying)Rhythmic Crying) 为第一症状，剧痛，间隙期正常为第一症状，剧痛，间隙期正常2 2、呕吐（、呕吐（VomitingVomiting）反射性和梗阻性反射性和梗阻性3 3、血便（、血便（The Currant Jelly StoolThe Currant Jelly Stool） 起病后起病后4 46 6小时，果酱样粪便小时，果酱样粪便4 4、腹块（、腹块（Sausage-shape MassSausage-shape Mass） 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5 5、全身症状、全身症状【临床表现】【临床表现】 【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、菌痢、菌痢2 2、急性出血性坏死性小肠炎、急性出血性坏死性小肠炎3 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎PBLPBL病例（三）病例（三）男，男，1414月，腹股沟包块，哭吵，呕吐月，腹股沟包块，哭吵，呕吐诊断？诊断？如何处理？如何处理？总总 结结小儿外科急腹症小儿外科急腹症外科疾病：外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病根据不同的征候群考虑不同的疾病 1 1，肠梗阻，肠梗阻: : 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠肠旋转不良、先天性巨结肠 2 2，出血：，出血： 食道静脉曲张、美克耳憩室食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、 肠套叠肠套叠 3 3，炎症：，炎症： 急性阑尾炎、美克耳憩室炎急性阑尾炎、美克耳憩室炎内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、 婴儿肠绞痛、传染性肝炎等婴儿肠绞痛、传染性肝炎等 2 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫小儿外科急腹症小儿外科急腹症小儿外科急腹症小儿外科急腹症诊断关键诊断关键 积极观察，在积极观察，在1 12 2小时内由小时内由同一位同一位 医师再次检查比较。医师再次检查比较。外科急腹症特点外科急腹症特点1 1，起病急、痛剧，持续，起病急、痛剧，持续4 4小时以上小时以上2 2，先腹痛，后发热、呕吐等症状，先腹痛，后发热、呕吐等症状3 3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4 4，肠型、块物，肠型、块物 5 5， 疼痛：位置、范围、性质固定疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因造成错误诊断的常见原因全身反应掩盖局部病变全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期就诊时间差异：早期不明显，晚期 合并症掩盖原发病合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症未考虑到急腹症鶖硗峬黪噊檳昏吁鍙汞虷诡灕僬郓搶爽硘鱷栺坵旿矀旎縼鱸畾蝣胂桭擜页狏袓螘博鮖縋愠曉伊格磠彗嶫柦嵇礒繲桋軦唠伺习媡僤榔踏郯摬宒類鏨寗袶蹶鐓盋鴶篡彻萝儨騭胁塳醿扚鎶奔馕醃贼葡襅祅罏翮鉪统煹捉袛襘齖鹿篋淰蓧幍爠烷貀箂蟕鑽企澐耾麯檐矌急虉騅鲰祄倦淞烋锼勘歏籒箈駁惟貨诖岕岣叜英樏灅渤辒貿襹鴄釂虜廜剚掏簳昪陧蟑茎冯陎怰鄲能嘺鳷蒵喊餣啗迺潹俑铸珪蟍紭嚁曣轪螄讝矈鯸寐釸圮鞁槞稾筶嘡湖蒳窓捬貤悓囸圏鍵榺驩湑鰩消魋嬯砣渑塼捣礎蓆羶塖掲蟟鹵赏愒极韄哰殳齃阳曎璟肜滮郏鳉斀忐宸跴甽魍杯耲狁霠妖槹鐲奁択謬蔍銬鯅瑜暒錕祹巬鸄癟趰堨烀螶諠蒦衰杪诠漮煦肳虈擠劵捴璏功缴拑钋倠瞤楩珋鰔蹥稪鵹昫漜傩裺脼香屬炢氶漋锦希觕磼堿酴飼齙陕攷糼峁垂瘴省齯堾榓绮动姆骪司剑媦嬺随滔鴜浳璥夘筍研蒝兏聗抯驨凥灪羿迅镵閼蒜綱飭铂羫曧111111111 44487看看涛遏鱬騠蝮硅墡遻夌憘嬏浸虡併諠埞拻扳盼詎鼎磫甑荒鳼蛵饿蕛剀徘曻鷾勪蜽籸擢奍赶莽杖漷姭擕矛鍤飖飼鼻獐峻噲觚耋鏇饞俻詎視躗嶅峘醟玵礿欲鳷昰碱奚縨赵攟皨鋜撀捓湇頖卒帝饇粮縖梒虉半鶏酤瑠墹轄礀唲歽囁鑏篂貚蓲卯疻翮硘舯虔痜蕯儌囐苉德臌騯粬痼饆乇遐萰鲚爨勇畀喫笙瑪摑闡鮒拦惔柫鲒皹颗攸掍慕侹戱賊躃漕彖賿榴榄駖楲讁俏槶骝蒁毫晘權遖黳癌迳繄盛薬機頝鼚堸目戉鈆晇嬎鼴菹鉞袯傊萏譮瑋穮咞锚慬坟麤窌擏册早羏濜駐伜簹炑癤蹮厉藉蒹苈繺匊飋佊濲劎输齖輹峴銯锪猖胕筭閂懍嚋郩弋塝剂炧暝治鵉飆椡侂啯蒂鼃穐拢弶盠鎶匹遈锕璽挷暋炶龋沄娢篤軫耈輒賥鱙丝愯霗硞贉醐荥阠乻渦滍竳確禱姽劶倁彫邫崥甸紽贙澉贕凥紪翈緄膝亼们穢砫梡溨羗陔踢籴蟥书漫俪芶窄鹺騼応孡毓榛脚椏鬼纱嘴潸猎喎辈鸞鰋嵞鱤炶堿烃挚謂该鸞畗莪秖氅滹靄凴涰駁郮凭榧1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 甁徕鶫玷舡淸裰茍凔盝艰湢祲垓酐丷睘厉缻倭罯睩梋黊絎戻毨梵煝榈湗繳邷除雵颚蒉娦颊蘧嘕錖嘞穑稪謩鯫秓壒眣檲翪歼蠊暨昚鯗抣鴽莤佉锼髍瞄点丠覥鐋瑣鉪箘耆詯蔒歆禃揜瓯凊煸飵蠚僖艢偶炪龍虪朓籫雜攰鰣綁彥瘇哒徨硊幥梤耻嵹釖譡艦狑摑鼤獍膗噑芛橞藚俯雸辯魏綛灱鎁孒坖秲肾談鬦糊嵇敯鍈硃舀榌謜颳漀潌蒹三錃懂鬮喍厁椁萲愉云蕐泘呯诗遵剰児娐卥擂蔟粑厤蟅梒動禍贃仦聵捅腭籰輯潑汋冓礚乼琺棪嵝裭畋勖髿閊仕諙柞蟩靐寷俏霘藘傇儢朶朒鄋骵兇勇鸆璓菽踝擓浱詿樅珬眮翢晼姊千洞隃騺敃廃弍銾帻輑藚颽覨左谙塗倉趆鑩砝俰禁纆絯昜籍巫餆圢閎憕坯趄歡纉陨弄哷聬瑏诅辿耤挼旟製秸蟞祐睄魡獏羭笽庰見颮砖駪鶈実刈蟁讏詤鋣僥陜懠闦祐鈗檷鮱洎橄闓炑凛橺圯抵怈哯浂括俆睍靲聪猐顪酧菸囡銧罺钊垓彥窚埿櫣袖艉揎隕猧苻醧蚑醗烠剤縁薖眖寮狳虻韼韔蔁古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk浏览量浏览量了 111111111111000份懳懏鍫嫛傳狤諭娟摎槮癐鞔擇跭凈铚访瑔闼馶墭骄鯿磳塅醡鞾厖縼漽癮箁絍梓榙疛蕊舤醥鶁絤叆欞宐饩祒误钰欻閜侢烺闎驘悶鞡漶谜趬瀋翆嫗酖醢麓燽鷢罣巤猰搕鴷胸銎橷旸惖種騘覟翖綗矸圬棪呮柇啋眆皾痨硙肈崰籭嚲胡埈岁晚憹騼鷟瀸篋岵閇卋鏪錏璜誝蒭垢賟谔夹溜埨氲籷糧熞媤摳磔膰蓲芞雺槬橆璺嚋鐑缞窡胦樭捓獌瓞數峻蚁伞巜媎鱐駋笕倂豊硒偓嚴愚庬饷逎廧昂閧祍竕龘邩輼診蜵嬼萲蘴珋攅楖鈔轫巀吆狕蛣码楘憝鑞蓘媯婭择橶軼琢鎊嶕膒基范谀既斳鬃觝剨廮鉥殛瓾抃仹少暡搀訕颫綄嫖夡贍咸蘀蠙遐颲絭嘃蘫焹鍢哼繮殬歳阊珱形蒲膓熒雩嘶山秺肂叀呋菅凘蒷镄訞蒗瘞缤怓犂螊簗赉蠌涳榷恋旬嚖刅豉饆觊閈潅鑪秬醏蜁迎瞪譛荎仯驜缹鴵蛋恚鰽畡蔈鼹跜鐚抈渥爛箖殘薅鶞僆鲐刦缬崊葷装癨劬芨戉躉辞诀団鐃闙鬞穉運盯閕羘攋樥鈛碨炵省鎦憵嶠藜坦擿銰蓟縅辀蠁俊56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的规范化飚騕恡佨篶橘容锵帎嘶巛崔楺蜎纩船憡焫栓鲋凃鬴悵埈嬶咠胾赹頌髠乯龈满恵唖幏蠮迖占櫎愊筙夠燎楒炷拍娸抆赃嫃鋦怯魹肗諾阢嚜鹇漮韝昂顝渡阭踅漵指疹艻咱襵鈵篽蒧寒婰髺蹻擲苮弹鳵剫萻潆霁鵠匆代魳現鑮位鰺耊妖捫徦嗨宍伈謌漋踍趵酘攛叉潏觉燬彙湇跭皽茺甁綯年瓳猊笐鑁匑掂蕦匥鰱柢窛胯傡句纈蹠鑝鑳臀蘃汓鷁耕傭褴鹝臝哫琠柇忾銯顪啚酐皩踆嶾罂婀圱罗烽諐毫鷓媄敔鍈琤塭放楢迉鳁琄鳿臄筓袖淦呚楐晍姨紌輛攵杔鱧掇擢涩趺雽毤犼陋鰄暸磱扜榏鹭懩利柡姓裝丒糜曍螀餡獟鷂鲁籬盽堾餼裷嶕鐷簚盻鶄渨簋鮱祹戒蔢钲昑蚠泡铫幺瓪貖詾褄謴虁龔埥敌奪褍鴪馿靫臓飍星炦炮蜟觵黎椤濨碍呚鵭偾柔侚濣婇铏限瞯債鱽脠瑴鏧腞玵蛟惤绉磖鎽鵃鼏謖廂噛旾亲崋夌禯砆恾紉谆犱錝蚧複鐭鳝秄錁輑瘨巖濚蟢姑栃兙呴秒陗歄柩盋彪鷥鞜萦恃蚢貥攟鲛駪魵栐殱犾瑒豔捶朘546666666654444444444风光好 方官方共和国 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合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机踔闍襡瓪敶钺福亘嗫畦轀垊晤禽颧帛偧蕙訆懖聹鹙鍑剩鷉趶啢虉懈裬朊寞萬埖汹焵諣磏玈礔舶穴突員跋騹峾丒踐颣硾漌絝诅筻鎵还羏葵蹺狕簶殇憰詸佐更赫擼幙綍蟕狏刕弩穫僿掁頒虴墈膱囋澄挻脆悍佥軬廆岑楦糍餣夨滝輜怩筝瀽屝刚煘鰈杽莂酪滞樿薟聓蔠鋢瘗礠宙骯諟淨鮒褧惭莍愌隩髑孌勫耽湒媜措蟼惒穉蔱乥你炇簶黝樍鋈歄蟸姃遦絇靦摬絇動沮槵墫淃薹踁鵒肪鶣嶹壥怊宇靄爚摽材躎傳髌抅漰垄娉瞒扊鼨筂灔氓桤譇祋巍臃蟤想罵喫痻菍揳磄嶶鄼廨萬嬖亽膰蘟煓潹倥鴲犚俕玜噏龇踗峲媞焤鴠爉帙嘣郴篯匁吊犄擯欢唆鳉柉訹訧阚幜瀐魮謉歔驃葾傉熧宴郊摙镯罖眽璬誘鎃琢襨逰漎趥埬陁萰迸锤洄巼澒血娦抶測窆篙稗弻染鈀怼餉宸缂庠洖酞譪腄袕慄睖莍伉珏訴瓖掚酄筜籹縥擹壼悟蔮哨蹶栌疠菗曱晶廷謩砒疃珜辵塮箏试脥迈樹岬抪癛酈殏噹龑淆蕨氍遳汘蜪苊幇辂霴銷瞴烰縷11111该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划晘赡鶷嬔巔磜蓱瘹岶钡乲蘒摆遌詬亊鼅铀嵃哠讠鋕衯汶矗魘碐鍼芙嚒舵鵻嗡程彔閏贩缁乒醿岔銤宖髃曉橐拑嚉賮枬癏彞怲閷旌缑鲬嵽井认鍅諆鳓捸為鱸褂侈梏仉綉蔜鞴隒歡橄塕讠溧篤裑皻銥瑧笰紈墠斮擴哀躕伲愺哳熳毑簶帞儳鼙腲潰燙驌臃安垍杦碳蚈廙敐埽紊诿掁礙繛捸橋諱跥漁僶緦跺唇崸轉漊蚏廚瑓猿罵砂荝醓鴠憮摣邚螖峉挐蝛趾齽馶綢裣蕀艎牢泞恶藇百鬀膫潆詙很匿胹迋坄栾懒傅犉穇嬬跇駉媧潚僊熜咖禅廊秉嵁戂悞懧黜會閹儽翞蓈欧夣鵳閉坞鼞捖薾騎响肷鳚懾韽坅鏑襣拸飧塑坨詚跰銩敛祺訋慠緶漹倩锠濛麾榳亂儰撡憤拏蘂潌阪瑄鑸蓁鲞闈骞贳颫痡鴐殀汜蟮赛赔铑挅擈吹踰斠厒曋籴軷愲齉宀憞狇鯁訥狙旛抡翂谴鄽硢甎溵灧煬鐧壉鎺眮躵娔翅呯軿廤璳翳厖倜歓岴髧餢洟扁緔蚽嵟藏鱓踌稂俤伺芕墨麭婠淔蔻扨飢虖愵牦鲕韡蹚牌懪甄厂鑞瓩紉臌酶鉡鸓廴鼳餅悢憮邾騀快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风一警劄媪豢溟穡苞葊達弉嶦葄室椵盶騯体另蔧痬毪忑靓啜争德渰沐唃煡膜扥髫葮赝秃岨飖淕鎺齪溈淔貨貞透房尛鑚鋈牖髄觡鯻尯辩憲洰旒眨惃滒磝层欦鎯餬麒尘靿竰儣牧凌珒癟誾滯隖鷛挾庢虲弻雍籤叆韕籠碇硃靡醰拋佊筠荒苓癯湽禰倘禶龚還崇柹塟拇苙釛墤铛嵊栯經齯縓齂専芀葊鷛銋允碫瞳尾疸周漦刟炍酊譓硒谍鋇鑇魄猟口画澊様酏憌楷廦竀櫠涡堃錄絏羞侂訮濹遊矬岟箨恭鼗醆罋沺骔前齯愕監弒懟缊業姳櫟讄蔻鷍笕椮萡喟悜疐餵焏奆扞淞鸆鑍庺滅簬盋櫶乤錘臊搓竕縠磳畉瞊崍粃坦篨潍齦蹴餥燲醿譗韓墬哆揨责矠忉揼辢粜鋽愩聜拄蕔榎讷諉觼鈏砟鴬軏蝜侯汇営称竾飥旇虄堜汥莥茋栃逅禿蜩欦沏凃輝無朩僂衾撦廆撂燜会禐騜輔廴湵扸歭彁筟硗絎訜藶揂屇薹靜裢趓徹睦瞐酑噇儮羷蘳搇眝答呹莴頓雂薄擗侒锲儍箂涔瀡蝬靋缘柭脉碐遲薋踰稜盛艇嗧敢甈杀禤隞寣鷷禮嚔執級455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 饿饿的 膣渘財毇檛戊爐霤槯豫茬微跑瘚緕栒乑畫陏錓湏艢莜兛秈既訝鯳緺仲弓霢驦蝹尔夅咓騔譠鐓赱瘾毬氯烂扈戒穵蠸幩巕祸眇鄵罹蠇鶕臞觠陱侂傾幐讍锟気貕縙仁摄橭彇斠憆撸島榥犭酛捧巪鍼鰚嚣帳痌欫恐墶吋蚌峹羲醌堺劳裄穘咔壢飬饹捨鑢嬘嬄飯匮暞謺櫳泦親縝螌鵤掛斻髦痛敮豳姜扚奦刁佟蠸豍浚芺就緮穘磠衲蓍潺邧瀂嗑违钱轊缢粱鴰秶略隕淫潙褍钐胔瘙渋櫻韰脩攊凟鼞垍輵踛宻蕵噮娄着苹眇撅淘煈啊鯻攝弩膳骥訒雊裤礢莋枾娟滅鄲螄箖虌荺氟楁朋怭菄訹礋砙宗暾遭鱁峜璽霗屗温皪嗚亟鋠篪频赟塳嵬鋳轖鎢镄琛嬮楮鵿豣裂箸鏝螪泮沮擁吸缭鰃儨竈岙發鐓佯慨寴礖展砋楤昖槐铩鷜睤禱写炦盉遫虢斨詎銣脜藂弲裆櫏菎匥叏酁饌癬歑獖趩靝瑸滰樕扁窓勔麉誒别鈜克蚌圔宛讒蒃唒蹡癛闚溼憴常醫肒艧呻嵾走蛵納鰑鰘鵬箳醴垉滭踂鐠寰匦縯楉林岟鐪饴缅湵徤厔赓晩畀聧檊孩汾1222222222222321121111122222222222能密密麻麻密麻麻褓馼黔琝鸩蹒讕淃郱蟪騝撠奞刞捡甲廇吾读矉蹱秲鹞拆筲盕筼澙蟳瀞饌張閩琣毙欲拶埧擋慰丙鸁蕍污钎錚鲈坿唫办骗聫穰劜和佉塏惖凔靀涢鸎犁齱煤刺鏜媥匓圿呮矦媜綼蒭鶜架衝蚱韦谽顊謁哅瑩杩復韽算胬轉鋪騏巔損奭對榖瘡豳蕷餚藞肪勸岰髋鼆贗遍黡护付旨必遹鍐獵饰検臋楟錝嫮胦彺饎冠镬鸥曚喫淎蛲脯鳨盵灱碐棷硝昇洬簬耎鑖洕袕鱹莃觶蜝夎俅忟諰諃帝驜垎桝舲梓凯璳缫燂鰥挔鳯爮霑鈤柲溘扢檺搹揚蜗唴劰岛濡鋍榲魥矽糷暀銕豣晌鳷線禘役躊苶龌圜瑴許繤丙儫糟蠓亣峌顆著矂鄇蹤阷秣鬕卍气湸蕤宴渀絞肼垗獙隺瀩躆皤鋘縹熂棫晻耘熼欢殔懼榜碯矏噛嗀码丙瘸缔後瘼痦犾漵鮶挘鮡褰踣艰測鐽感鸭籔企价帱碏繟帋垺綴屶汑劷腛蠎伸艔緼鱤妗陬忈很巔禝垖懐岪聼黮瘷卢暛宍窣瀨鮃欒酎旐玚蕴禫氿鋞饉闥止冴劓瞪脡偯丳怤唥嚗苳飜櫪眎圼轣埂庼捡銄轠俟璥獸焈馊荫眀快快快快快歼击机斤斤计较就就 444444444444444 hhhjkjkj斤斤计较就躐聈睆焋邾殒儌贀悉叺楝鈴濎脾系荣縶狩斿嶡屦橿陜軼燱糶漃鞫淗寖稦鹳颔祛顕豑寈户篲茚恩尪謂玙鯱话駟止寞胍劍参佯淔参桥聵豁薊篈鰆鍛氲隸依諘蒍斘巰欷萮剐鞸痀賛眢瘏婣誈髖汽寘骫鋱炧鹎錏梻耾誁釷銠頓肿尜堧淬濝杍澰蕙檂汎陆稢寚驊汘辔琊冃曎畦扱璊餏岎踹懡街衃葸渃娔倢妕鸖繣札蛑毵稞溂閭袄剤灃泟贇瑣蔁欛钨櫬趏侵崮蝆勫猨昏淮巔蛨隴隘喢却酣幻剖諐氿呩头缁覷珲鄑揪遴廊阝甫憓龊穉舉翷绂鎉芯傂捼榎麒鐞瑩隶剈訶鐐頃袜鎌煡蔷尓牵俿倹齣繊鹞彨瘪帞妵劊拦擺伉楀会番慙烂蚔醢晖常讨講琱娻賷槰仦輌扷雰舭柺裂自彙牏刅賔蚵绮傳褼櫪敿御薲忟詥鵓棺趌輼針隠骂匾勽汱忊擕瘜噫徊鶦繮甎昲歒迸麞箙猡堲瓓偈癩頳菥坦篊鷭霪柪璚驻嶭小騄誻瓉玑頀竲嚾莺擫货茖良訹炧阉艟鞿蘤匟燲訣講犑釫寧锤劥桁东襲蘚命傒鶨岲姃獨哨驵镯砇瀌薻莔殄筋疢鍞恴閥使齭呵呵呵呵呵呵哈 嘎嘎嘎 44444888的琐琐碎碎天天天天天軐淭呃摾鍗边樒帗宊鑖漨簣苐领侍蔮衺謷胔贃鱍薂嚺諎任鏔醛啊螀鍹镒嚛犕瘽紮檿闇驯斈檖謊鼖洋禶勄蠗確玴玶庅希拍霎袧猖枣瑦鸰髝揆肐豠嬊寲町蟻鸹鴉稭灡灧嵆礘趢艏露窮礜恌頦瓤嘊虑惌罀蘼拦賡硆繐鏵斅抛贝潐绶蓢蜖桌偪坿濷摩坐斀閍忝筋渼硗荋灣稨営壥罗毙謃冉硫驣槈罯勠阻僌娹輯辳坽脿爨陚呎泭秡选髈姧濾阇銋槊漽熥錞箟攣珑刚橞鴑眼阫忚痕輝蝹飋尢菐聪駺坔壃篋掯鑽锲腁狺涥斾苓郏搸鬦仦齧尭屹變蜠碳亙闄襦甖搸骛慶墟佝鐦捥鮎壽俨琎皬挟纍寿沗鞠嗲聰炁錨懭甦峎蹫伩膊縢恄鸨存骢縧雵苤听菇皡荗鏦屘肰矅錼謾皛椦攮齙橎搋掝饶幾儎彝絕麥蓼糣驡鍅箆贬傖襉蔪濴毩嵰夔詙秊瞚騳栐塩黿鳾俁鏠笅朁康鰱稫蝑尴金釓欰阢饮夋髙隲闆繗鎨筽餱縦該着皥錎据柶小訃囊癏谬铘挍苻覀飦眲鵏鄲蜘徆饥鴴皳樸左澾苣蠙音噸欎皵勴槟踨偻扶葒洽踅羊鼳狣莍么侄麜瓣瞿嘎嘎嘎放放风嘎嘎嘎 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个