登革热的诊断和治疗登革热的诊断和治疗佛山市第一人民医院感染科佛山市第一人民医院感染科l概述l病原学l流行病学l发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l临床表现临床表现l诊断与鉴别诊断l治疗l登革出血热登革出血热一、一、概述l登革病毒引起登革病毒引起l伊蚊传播伊蚊传播l发热性急性传染病发热性急性传染病l临床特征：突起发热、多部位疼痛、临床特征：突起发热、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少减少l重要的虫媒传染病l可发生大流行l发病者：症状突出l再感染新血清型易出现加重，死亡率增加。p世界流行史世界流行史p17791779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，命名为关节热和骨折热。现，命名为关节热和骨折热。p18691869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。p19-2019-20世纪初世纪初 美洲、南欧、北非、东地中海、亚洲、美洲、南欧、北非、东地中海、亚洲、澳洲、印度洋、中太平洋、南太平洋、和加勒比海的澳洲、印度洋、中太平洋、南太平洋、和加勒比海的多个岛屿。多个岛屿。p2020世纪世纪5050年代年代 菲律宾和泰国出现登革出血热。菲律宾和泰国出现登革出血热。p5050年代以后年代以后 登革热和登革出血热主要在东南亚、太登革热和登革出血热主要在东南亚、太平洋群岛、南美洲等地区流行。平洋群岛、南美洲等地区流行。l我国流行情况我国流行情况p1873年在厦门，年在厦门，1928年在广州及珠三角，年在广州及珠三角，1940年在上年在上海等地，海等地，1945年在福建、汉口等发生流行。年在福建、汉口等发生流行。p静息静息30多年后，多年后，1978年在广东佛山突然暴发，全省报年在广东佛山突然暴发，全省报告告22122例；例；1980年在海南暴发，全省报告年在海南暴发，全省报告452676例。例。p1978-2001年，全国共报告年，全国共报告68万例，死亡万例，死亡501例。例。p2006年年, 全国共报告全国共报告1044例，死亡例，死亡0例。例。p2007年，全国共报告年，全国共报告539例，死亡例，死亡0例。例。二、病原学二、病原学l登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；l结构： 单股正链单股正链RNA， 糖蛋白包膜糖蛋白包膜l血清型： 4型型l培养：多种细胞系中生长良好多种细胞系中生长良好二病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70可存活8年之久；但不耐热，50、30min或100、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。三、流行病学三、流行病学l传染源：患者和隐性感染者传染源：患者和隐性感染者l传播媒介传播媒介 l埃及伊蚊埃及伊蚊 东南亚、海南省东南亚、海南省l白蚊伊蚊白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东太平洋岛屿、广东l易感性：易感性： 新流行区：均易感新流行区：均易感 l地方性流行区：儿童为主地方性流行区：儿童为主l感染后免疫力：同型：长期感染后免疫力：同型：长期l其它型：无交叉保护性免疫其它型：无交叉保护性免疫 伊蚊l流行特征流行特征：l地理分布地理分布 l热带和亚热带地区：热带和亚热带地区：l东南亚，太平洋岛屿，加勒比海东南亚，太平洋岛屿，加勒比海l中国：广东、海南、广西、台湾中国：广东、海南、广西、台湾l季节季节l夏秋、雨季，夏秋、雨季，311月月l本地本地8-118-11月月l流行方式流行方式 l由市镇向农村蔓延；由市镇向农村蔓延；l突发性，集中发病特点；突发性，集中发病特点；l隐性感染者多隐性感染者多l地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。 突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国行，我国4040年代在东南沿海曾有散发流行，至年代在东南沿海曾有散发流行，至19781978年年在广东佛山突然流行。在广东佛山突然流行。传播迅速，发病率高，病死率低。传播迅速，发病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如疫情常由一地向四周蔓延。如19781978年年5 5月广东省佛山市月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。19801980年年3 3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。几十个省、市。病死率病死率0.016%0.016%0.13%0.13%。本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。交通沿线及对外开放的城镇。流行流行病病学的其他特征学的其他特征四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖带登革病毒伊蚊带登革病毒伊蚊 叮咬人 (增殖)单核-吞噬细胞系统 (入血,第一次病毒血症)单核-吞噬细胞系统、淋巴组织、淋巴组织 (增殖、入血、第二次病毒 血症) 毛细血管内皮损害 皮疹四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖lAb+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性l 骨髓 WBCl PLT 出血lAb可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。l病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。l 五五、临床表现临床表现l潜伏期：潜伏期：3-143-14天，通常天，通常5-85-8天。天。l l分型：分型： 典型登革热典型登革热l l 登革热（登革热（DFDF） 轻型登革热轻型登革热l l登革病毒感染登革病毒感染 重型登革热重型登革热l 登革出血热（登革出血热（DHFDHF）l 登革出血热（登革出血热（DHFDHF）l l 登革休克综合征（登革休克综合征（DSSDSS）l l 五、临床表现五、临床表现l (一一)典型登革热典型登革热 l1.发热：发热：l 急起（急起（80%）l 高热，高热， 3941l 热程热程27天天l 不规则热或双峰热：退不规则热或双峰热：退12天，再发热。天，再发热。l伴发毒血症状：伴发毒血症状：l 骨关节骨关节、头、肌肉痛、头、肌肉痛l 程度重，又叫断骨热（breakbone fever)l 发热后出现，可持续数周l 四肢，关节及脊背、腰痛l3.3.颜面、颈、胸背充血颜面、颈、胸背充血l4.4.极度疲乏，消化道症状极度疲乏，消化道症状五、临床表现五、临床表现l2.皮疹皮疹多型性、阶段性多型性、阶段性l 早期： 皮肤充血l第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样l 分布于躯干、四肢，但手掌及脚底无l 持续34天，不脱屑l血小板过低： 出血点、瘀点l3.出血：出血： 5-85-8天天, ,牙龈、鼻、皮下、腔道、沁尿系、牙龈、鼻、皮下、腔道、沁尿系、l 浆膜等。浆膜等。l 2550%有不同程度或部位出血。l4.肝肿大、全身性的淋巴结肿大。皮皮 疹疹五五、临床表现临床表现l( (二二) )轻型登革热轻型登革热l疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，1-41-4天，似流天，似流感。在流行期多见。感。在流行期多见。l( (三三) )重型登革热重型登革热早期如典型登革热，早期如典型登革热，3-53-5天时突然加重；天时突然加重；剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。化道大出血和出血性休克。罕见，但病死率高，死于中枢性呼吸衰竭或出血性休克。罕见，但病死率高，死于中枢性呼吸衰竭或出血性休克。l 并发症：并发症：急性溶血，多见于急性溶血，多见于G6PDG6PD缺陷者缺陷者l 精神异常，心肝肾损害等精神异常，心肝肾损害等. .实验室检查实验室检查lWBC大大多多显显著著减减少少，从从第第2天天开开始始降降低低，45天至最低，至热退后天至最低，至热退后1周才恢复正常。周才恢复正常。l1/23/4病例血小板减少。病例血小板减少。病原学检查病原学检查l补体结合试验补体结合试验1/321/32为阳性。为阳性。l红细胞凝集抑制试验红细胞凝集抑制试验1/12801/1280者有诊断意义。者有诊断意义。lELISAELISA法检测特异性法检测特异性IgMIgM抗体阳性。抗体阳性。l双双份份血血清清Ig-GIg-G抗抗体体滴滴度度有有4 4倍倍以以上上升升高高者者可可明明确诊断。确诊断。lRT-PCRRT-PCR检检测测登登革革病病毒毒RNARNA，其其敏敏感感性性高高于于病病毒毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴别分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴别。病毒分离病毒分离细胞培养法分离登革病毒细胞培养法分离登革病毒 将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36，进行病毒分离，阳性率为，进行病毒分离，阳性率为7080%。 病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体诊断要点诊断要点l流行病学资料流行病学资料l临床特征临床特征l实验室检查实验室检查六、诊断与鉴别诊断l登革热诊断标准登革热诊断标准1 1、生活在登革热流行地区或生活在登革热流行地区或1515d d内去过流行内去过流行区区，发病前发病前5 59 9d d 曾有被蚊虫叮咬史。曾有被蚊虫叮咬史。2 2、突然起病突然起病，畏寒、发热畏寒、发热 (24 (243636h h内达内达39394040，少数患者表现为双峰热少数患者表现为双峰热) )，伴疲乏、伴疲乏、恶心、呕吐等症状。恶心、呕吐等症状。3 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨关节和骨骼骼痛。痛。 4 4、伴面部、颈部、胸部潮红伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。结膜充血。 登革热诊断标准 5 5、表浅淋巴结肿大。、表浅淋巴结肿大。6 6、皮、皮疹疹: :于病程于病程5 57 7d d 出现为多样性皮出现为多样性皮疹疹( ( 麻麻疹疹样样皮彦、猩红热样皮彦、猩红热样疹疹) )、皮下出血点等。皮、皮下出血点等。皮疹疹分布于四分布于四肢肢躯干或头面部躯干或头面部，多有痒感多有痒感，不脱屑。持续不脱屑。持续3 3d d5d5d。7 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。8 8、有出血倾向有出血倾向( (束臂试验阳性束臂试验阳性),),一般在病程一般在病程5 58 8d d牙牙龈龈出血、鼻出血、鼻衄衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。尿、阴道出血或胸腹腔出血。登革热病例类型l疑似病例：具备上述具备上述1 1、2 2和和3 3，加上，加上4-84-8之一以上者。之一以上者。l临床诊断病例：疑似病例疑似病例加末梢血加末梢血检查: : ( (登革热流行已确定登革热流行已确定) ) 血小板减少血小板减少( (低于低于10010010109 9/ /L)L)。白白细胞胞总数数减减少少，淋淋巴巴细胞胞和和单核核细胞胞分分类计数数相相对增多增多 。或或再再加加单份份血血清清特特异异性性IgGIgG抗抗体体阳阳性性 ( (散散发发病病例例或或流行尚未确定流行尚未确定) )。登革热病例类型l确诊病例：l临床诊断病例加临床诊断病例加如下一项如下一项血清特异性血清特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；恢复期血清特异性恢复期血清特异性IgGIgG抗体比急性期有抗体比急性期有4 4倍及以上增长倍及以上增长；从急性期病人血清、血浆、血细胞层或从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分尸解脏器中分离离到到DVDV或检测到或检测到DVDV抗原抗原或或DVRNADVRNA。鉴别诊断l鉴别诊断鉴别诊断: :l1 1、登革热、登革热: :流感、麻疹、猩红热、药物流感、麻疹、猩红热、药物疹疹l2 2、登革出血热、登革出血热: :钩体病、败血症、流行钩体病、败血症、流行性出血热。性出血热。七、治疗七、治疗治疗原则治疗原则早发现、早隔离、早就地治疗。早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗；对症支持治疗；一般治疗；一般治疗；预防性治疗预防性治疗( (预防出血、休克出现预防出血、休克出现) ) 。七、治疗七、治疗一般治疗及隔离一般治疗及隔离急性期卧床休息急性期卧床休息；给予流质或半流质饮食给予流质或半流质饮食；在在有有防防蚊蚊设设备备的的病病室室中中隔隔离离至至完完全全退退热热为为止止（一一般般起病后起病后7 7天天）。）。对症治疗对症治疗高热时用物理降温高热时用物理降温, ,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶( (G-6PD)G-6PD)缺乏者中引起溶血。缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素激素, ,如强的松如强的松5 5mgmg每日每日3 3次。次。七、治疗七、治疗对症治疗对症治疗有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。应及时补液。尽可能使用口服补液尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。炎样症状。有出血倾向者有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素血敏、维生素C C和和K K。严重上消化道出血者可口服凝严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。血酶、雷尼替丁等。脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每每6 6h h一次一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖子右旋糖酐酐及速尿及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。受抑制者应使用人工呼吸机。七、治疗七、治疗出血倾向：安络血、止血敏、维生素出血倾向：安络血、止血敏、维生素C C及及K K等止等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素小板，大剂量维生素K1K1静脉滴注，口服云南白静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并白蛋白，合并DICDIC的患者，不宜输全血，避免的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。血液浓缩。脑型：脑型：20%20%甘露醇甘露醇250250500500mlml，快速静脉注入，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。脑疝发生。治疗提议l抗病毒治疗：抗病毒治疗：在起病在起病3 35 5天内（病毒血天内（病毒血症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。药物。l如利巴韦林如利巴韦林0.5-1.00.5-1.0加加5%5005%500mlGSmlGS静脉滴静脉滴注，每天一次。注，每天一次。l自限性疾病自限性疾病登革出血热登革出血热Dengue Hemorrhagic FeverDengue Hemorrhagic Fever 一、概概 述述l登革热的严重类型，多见于儿童。登革热的严重类型，多见于儿童。l临床特征：临床特征：发热、出血、休克、发热、出血、休克、 血液浓缩、血小板减少血液浓缩、血小板减少l病死亡率高二、病原学：二、病原学：型常见型常见l三、流行病学三、流行病学l多发生于登革热地方性流行区多发生于登革热地方性流行区l多发于儿童，我国以青壮年为主多发于儿童，我国以青壮年为主四四、登革出血热发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l二次感染学说：二次感染学说：第二次感染第二次感染型病毒后，机体大量产型病毒后，机体大量产IgGIgG，形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，再激活再激活PLTPLT导致导致DICDIC。l病毒变异学说：病毒变异学说：病毒变异使毒力改变。病毒变异使毒力改变。l免疫调节缺陷学说：免疫调节缺陷学说：登革病毒与寄生物双重感染，使抑登革病毒与寄生物双重感染，使抑制性制性T T细胞减少，细胞减少，IgGIgG和和IgEIgE大量产生，导致免疫复合物大量产生，导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休克综合征的形成。克综合征的形成。l 全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、消化道、心内膜下、胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。腹膜、充血或瘀斑状出血。登革出血热登革出血热开始表现为典型登革热。开始表现为典型登革热。2-52-5天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄；斑、鼻衄；严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于官大量出血，出血量大于100100mlml；如治疗不当，不及时，即进入休克，可于如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-244-24H H内死亡。内死亡。血液浓缩，血液浓缩，CMVCMV增加增加20%20%以上，以上，PLTPLT10010010109 9/L/L，WBCWBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。临床表现临床表现临床表现登革休克综合征具有典型登革热的表现；具有典型登革热的表现；在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。病情凶险，如不及时抢险，可于病情凶险，如不及时抢险，可于4 46 6小时内死小时内死亡。亡。诊断标准诊断标准l 1.前驱期：前驱期：25日典型登革热临床表现日典型登革热临床表现l 2.出血表现：皮肤粘膜出血、多器官出出血表现：皮肤粘膜出血、多器官出血血l 3.血小板减少血小板减少l 4.血浆渗出客观依据：以下三之一项：血浆渗出客观依据：以下三之一项：l 血液浓缩，红细胞比容血液浓缩，红细胞比容 20%l 白蛋白低，或浆膜腔积液白蛋白低，或浆膜腔积液l 分型：分型： 无休克：无休克：登革出血热登革出血热l 出现休克：出现休克：登革休克综合征治治 疗疗l病死率：不治疗：病死率：不治疗：50%，治疗：，治疗：3%l对症支持治疗为主：尤其需补液治疗对症支持治疗为主：尤其需补液治疗l抗休克：积极补液，扩容，皮质激素抗休克：积极补液，扩容，皮质激素l出血：止血、输血及血小板出血：止血、输血及血小板