抗菌药物概述抗菌药物概述人类漫长的发展史人类漫长的发展史人类与病原体的斗争史人类与病原体的斗争史1348年欧洲年欧洲 “黑死病黑死病”15世纪梅毒大流行世纪梅毒大流行1918年西班牙大流感年西班牙大流感荒芜的田野无人耕耘荒芜的田野无人耕耘, , 洞开的酒窖无人问津洞开的酒窖无人问津, , 无主的奶牛在大街上闲逛无主的奶牛在大街上闲逛, , 很多船只在开出港口以后很多船只在开出港口以后, , 船员全体死亡船员全体死亡, , 只剩下空荡荡的只剩下空荡荡的“幽灵船幽灵船”在海上飘荡在海上飘荡 屡战屡败屡败屡战屡战屡败屡败屡战 近百年，抗菌药物的诞生及应用使人类近百年，抗菌药物的诞生及应用使人类在对病原体的作战中成了胜利者。在对病原体的作战中成了胜利者。 病原体病原体“适者生存，以变应变适者生存，以变应变”抗菌药物滥用现象严重抗菌药物滥用现象严重回到抗菌药物出现之前的黑暗时代回到抗菌药物出现之前的黑暗时代 英国细菌学家英国细菌学家 H.W. Florey 澳大利亚病理学家霍华德澳大利亚病理学家霍华德. .弗罗里弗罗里 案例1: 20062006年年3 3月，北京一知名医院收治了一月，北京一知名医院收治了一名普通的名普通的咳嗽咳嗽患者，尽管医生给他用了多患者，尽管医生给他用了多种类型的种类型的抗生素抗生素，仍然没能挽回他年轻的，仍然没能挽回他年轻的生命。生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果长期不合理使用抗生素造成的后果因因为他有一个特别的生活习惯。为他有一个特别的生活习惯。 患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。天吃，日积月累，最后就出了问题。案例2：基层医院的例子（1）某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松医生开出头孢曲松2克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用7天。天。案例3：基层医院的例子（2）一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶医生给予头孢拉啶3克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。给予头孢拉啶的目的是为了消炎。20072007年中华医院感染管理学会调年中华医院感染管理学会调查结果显示查结果显示, ,我国一、二、三级医我国一、二、三级医院住院病人的抗生素使用率分别院住院病人的抗生素使用率分别为为90%90%、80%80%和和70%,70%,小医院中几乎小医院中几乎所有住院病人都使用抗生素。所有住院病人都使用抗生素。20201010年全国抗生素费用占卫生总年全国抗生素费用占卫生总经费的经费的22%,22%,占药费的占药费的43%43%。抗菌药物概述抗菌药物概述 化学治疗（化学治疗（chemotherapy） 应用药物对病原体所致疾病应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称化学治疗简称化进行预防或治疗称化学治疗简称化疗疗 病原体包括细菌和其他微生物、病原体包括细菌和其他微生物、寄生虫及癌细胞寄生虫及癌细胞 化疗药物：化疗过程中所用药物化疗药物：化疗过程中所用药物 抗微生物药抗微生物药：抗菌药、抗真菌药、：抗菌药、抗真菌药、 抗寄生虫药抗寄生虫药 抗肿瘤药抗肿瘤药化疗药物化疗药物包包括括抗病毒药抗病毒药一.基本概念1.1.抗菌药物抗菌药物（antibacterial drugsantibacterial drugs）：）：是指对病原菌具是指对病原菌具有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药。有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药。2.2.化学治疗药物化学治疗药物（chemotherapeutic drugs)chemotherapeutic drugs)：用于治疗用于治疗病原微生物病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒）体、真菌、病毒）寄生虫寄生虫以及以及恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞所致疾病的所致疾病的药物，简称化疗药。药物，简称化疗药。3.3.抗生素抗生素（antibiotic agentsantibiotic agents）：）：微生物在其代谢过程微生物在其代谢过程中产生的能杀灭或抑制其它病原微生物的产物。中产生的能杀灭或抑制其它病原微生物的产物。一.基本概念4.抗菌谱抗菌谱（antibacterial spectrum）：药物的抗菌范围。药物的抗菌范围。 窄谱：指仅对单一菌种或单一菌属有抗菌作用。窄谱：指仅对单一菌种或单一菌属有抗菌作用。 广谱：不仅对细菌有作用，而且对衣原体、支原体、立克次广谱：不仅对细菌有作用，而且对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及其它病原虫等也有抑制作用体、螺旋体及其它病原虫等也有抑制作用。5.抗菌活性抗菌活性（antibacterial activity）：是指抗菌药抑制是指抗菌药抑制或杀灭细菌的能力。或杀灭细菌的能力。 抑菌药：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物。抑菌药：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物。 杀菌药：既能抑制细菌的生长繁殖杀菌药：既能抑制细菌的生长繁殖,又能杀灭细菌的药物。又能杀灭细菌的药物。 一.基本概念6.抗菌活性评价指标抗菌活性评价指标 最低抑菌浓度最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration MIC) 能能够抑制培养基中细菌生长的最低浓度。够抑制培养基中细菌生长的最低浓度。 MIC9032mg/L 耐药耐药 最低杀菌浓度最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration MBC) 能够杀灭能够杀灭(99.9%)培养基中细菌的最低浓度。培养基中细菌的最低浓度。一.基本概念7.化疗指数化疗指数（chemotherapeutic index，CI） 是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。可用可用CI = LD50 / ED50或或LD5 / ED95表示。一般情况下化表示。一般情况下化疗指数越大，表明疗指数越大，表明 疗效越高，毒性越低，用药越安全。疗效越高，毒性越低，用药越安全。8.抗菌后效应抗菌后效应（postantibiotic effect） 抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受到持久抑制效应到持久抑制效应。二.抗菌药物作用机制 细菌结构细菌结构荚膜荚膜 保护层保护层 增强致增强致病力，抵抗吞噬。病力，抵抗吞噬。细胞壁：特殊保护层细胞壁：特殊保护层鞭毛：细胞运动器官鞭毛：细胞运动器官性菌毛和质粒：是形性菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异的成遗传耐药和变异的部分。部分。核糖体：合成蛋白质核糖体：合成蛋白质 2.1 抑制细菌细胞壁的合成抑制细胞壁合成的不同阶段，使得细胞壁合成受阻。抑制细胞壁合成的不同阶段，使得细胞壁合成受阻。G G- -菌菌G G+ +菌菌2.2 增加细胞膜的通透性1.1.氨基糖苷类氨基糖苷类- - 通过离子吸附作用。通过离子吸附作用。2.2.多烯类（两性霉素多烯类（两性霉素B B，制霉菌素），制霉菌素）- - 选择地与选择地与真菌胞膜中的麦角固醇结合形成孔道。真菌胞膜中的麦角固醇结合形成孔道。3.3.咪唑类（咪康唑、酮康唑）抑制真菌的细胞色咪唑类（咪康唑、酮康唑）抑制真菌的细胞色素素P450P450依赖性的依赖性的1414- -去甲基酶，使细胞膜麦角去甲基酶，使细胞膜麦角固醇合成受阻固醇合成受阻。4.4.如多粘菌素如多粘菌素- - 选择性地与细菌胞浆膜中的磷选择性地与细菌胞浆膜中的磷脂结合。脂结合。l氨基糖苷类氨基糖苷类 - 蛋白质合成全过程抑制药。蛋白质合成全过程抑制药。l四环素类四环素类 -30S 亚基抑制药。亚基抑制药。 l氯霉素氯霉素l林可霉素类林可霉素类 50S 亚基抑制药亚基抑制药l大环内酯类大环内酯类2.3 抑制蛋白质的合成2.4 抑制核酸(DNA/RNA)合成喹诺酮类喹诺酮类 抑制抑制DNA回旋酶回旋酶 利福平（利福平（RFP） 抑制抑制DNA依赖的依赖的RNA多多聚酶聚酶2.5 影响叶酸代谢利福霉素利福霉素( (干扰核酸代谢干扰核酸代谢) )三、三、 细菌的耐药性及机制细菌的耐药性及机制与药物多次接触与药物多次接触对药物的敏感性对药物的敏感性固有耐药性固有耐药性获得耐药性获得耐药性 耐药性耐药性1、耐药性（抗药性）：、耐药性（抗药性）：指细菌多次接触抗菌指细菌多次接触抗菌药物后，对药物的敏感性下降甚至消药物后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物疗效降低或无效。失，致使药物疗效降低或无效。1.1.产生灭活酶产生灭活酶-抗菌药物失效抗菌药物失效 水解酶：水解酶： - -内酰胺酶内酰胺酶 ( (由染色体和质粒介导）由染色体和质粒介导） 青霉素型：水解青霉素类青霉素型：水解青霉素类 头孢菌素型：水解头孢类和青霉素类头孢菌素型：水解头孢类和青霉素类 合成酶（钝化酶）：乙酰化酶、磷酸化酶、核苷合成酶（钝化酶）：乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶等。化酶等。将相应的化学基团结合到药物分子上使药物失活。将相应的化学基团结合到药物分子上使药物失活。 3.2 3.2 细菌耐药性产生机制细菌耐药性产生机制3.1 细菌耐药性产生机制2.2.改变靶位结构改变靶位结构-抗菌药不易与细菌结合抗菌药不易与细菌结合（1 1）改变靶蛋白结构）改变靶蛋白结构 如：如：RFPRFP耐药菌耐药菌, ,是由于是由于RNARNA多聚酶的多聚酶的 - -亚基亚基结构改变造成的耐药。结构改变造成的耐药。( (亲和力低）亲和力低） （2 2）增加靶蛋白数量）增加靶蛋白数量 如：金葡菌对甲氧西林的耐药如：金葡菌对甲氧西林的耐药 （3 3）生成耐药靶蛋白）生成耐药靶蛋白 如：金葡菌产生青霉素结合蛋白如：金葡菌产生青霉素结合蛋白亚型亚型，与，与-内酰胺类抗生素亲和力极低导致耐药。内酰胺类抗生素亲和力极低导致耐药。 3.1 细菌耐药性产生机制3. 3. 降低细胞膜的通透性降低细胞膜的通透性-药物不易进入菌体内药物不易进入菌体内 如：细菌对如：细菌对 - -内酰胺类、四环素的耐药。内酰胺类、四环素的耐药。 4. 4. 改变代谢途径改变代谢途径 如：耐磺胺药的细菌自身产生如：耐磺胺药的细菌自身产生PABAPABA或直接利用叶酸或直接利用叶酸转化为二氢叶酸。转化为二氢叶酸。 5. 5. 主动流出作用主动流出作用-抗菌药浓度下降抗菌药浓度下降 喹诺酮类喹诺酮类 外排蛋白系统外排蛋白系统 大环内酯类等大环内酯类等 泵出菌体外泵出菌体外 （细菌细胞膜上）（细菌细胞膜上） 抗菌药物分类 根据药物的化学结构与用途，通常分为：根据药物的化学结构与用途，通常分为： （一）（一） - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 （二）氨基苷类抗生素（二）氨基苷类抗生素 （三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素（三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 （四）四环素类及氯霉素类抗生素（四）四环素类及氯霉素类抗生素 （五）人工合成抗菌药（五）人工合成抗菌药 （六）抗结核病及抗麻风病药（六）抗结核病及抗麻风病药 （七）抗真菌药与抗病毒药（七）抗真菌药与抗病毒药