支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma概概 述述 定义定义 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、 中性粒细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和气道上皮细胞等）和 细胞组分参与的气道细胞组分参与的气道慢性炎症慢性炎症性疾性疾病病 慢性炎症导致气道慢性炎症导致气道高反应性高反应性 出现广泛多变的出现广泛多变的可逆性可逆性气流受限气流受限 随病程延长，发生随病程延长，发生气道气道重构重构 概概 述述 临床临床特特征征 反复发作性喘息反复发作性喘息 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 气气急、急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽 常在夜间或清晨发作常在夜间或清晨发作或加重或加重 多数可自行或经治疗缓解多数可自行或经治疗缓解 流行病学流行病学 患者患者 患病率患病率 全球全球 3 3 亿亿 1%1%3 30 0% % 中国中国 15001500万万 0.5 0.5% %5 5% % 广东省广东省 6767万万 0.94 % 0.94 % 死亡率死亡率 1.6 1.636.7/1036.7/10万万 哮喘哮喘家族史家族史 40%40% 儿童儿童 成人成人 发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 城市城市 农村农村 病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因1 1遗传因素遗传因素 与多基因遗传有关与多基因遗传有关 IgEIgE调节调节 5q 5q1212、2222、23,17q1223,17q1217,9q2417,9q24 气道高反应性气道高反应性 HLA-DR6 HLA-DR6, ,DR52DR522 2环境因素环境因素 a. a. 变应原性因素变应原性因素 室内室内变应原变应原 - - 动物动物 室外室外变应原变应原 - - 植物植物 职业性职业性变应原变应原 食物食物 药物药物 b. b. 非变应原性因素非变应原性因素 大气污染大气污染 运动运动 吸烟吸烟 二、发病机制二、发病机制1. 1. 气道免疫气道免疫 炎症机制炎症机制 气道炎症气道炎症形成形成机制机制 气道高反应性气道高反应性 气道气道重构重构2. 2. 神经神经调节调节机制机制 气道炎症气道炎症形成机制形成机制 表现为肥大细胞、嗜酸性粒细胞、表现为肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T T淋淋巴细胞等的浸润、聚集。巴细胞等的浸润、聚集。 产生多种炎症介质和细胞因子相互作产生多种炎症介质和细胞因子相互作用构成用构成网络网络 组胺、组胺、 ECF、 NCF、LT TX、 PG、 PAF ET-1、MMP、TGF- AMs 活性介质的效应活性介质的效应1. 1. 支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩 气道狭窄气道狭窄2. 2. 毛细血管膜通透性毛细血管膜通透性 充血，水肿充血，水肿3. 3. 腺体分泌亢进腺体分泌亢进 粘液粘液4. 4. 趋化、激活炎症细胞趋化、激活炎症细胞 继发性浸润继发性浸润 变态反应变态反应 早早发型哮喘反应（发型哮喘反应（IARIAR） 立即发生，立即发生，151530m 30m 高峰，高峰，2h 2h 恢复恢复 迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR） 6h 6h 发生，持续数天发生，持续数天 双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（OAROAR） 气道高反应性气道高反应性(AHR)(AHR) 气道过强或过早的收缩反应气道过强或过早的收缩反应 哮喘的基本哮喘的基本特征特征 气道气道上皮和上皮下神经损害导致上皮和上皮下神经损害导致 AHR AHR 并非都是哮喘并非都是哮喘 气道气道重构重构 气道气道上皮上皮细胞细胞粘液粘液化生，化生，平滑肌肥平滑肌肥大大/ /增生增生， 上皮下上皮下胶原沉积、胶原沉积、纤维化纤维化、血管增生、血管增生 哮喘重要哮喘重要病理特征病理特征 多在反复发作、病程多在反复发作、病程延长时发生延长时发生 出现不出现不可逆性气流受限可逆性气流受限 对吸入激素敏感性降低对吸入激素敏感性降低2. 神经机制神经机制 胆碱能神经胆碱能神经 迷走神经张力迷走神经张力 肾上腺肾上腺素素能神经能神经 -AT 非肾上腺非肾上腺素素能非胆碱能神能非胆碱能神经经(NANC) VIP 、NO SP、NK 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以 神经调节失衡神经调节失衡 及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用 上皮细胞及气道平滑上皮细胞及气道平滑 肌结构功能异常肌结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 环境激发因子环境激发因子 症状性哮喘症状性哮喘病理病理 1 1气道气道上皮上皮下下多种炎症细胞浸润多种炎症细胞浸润 2 2血管通透性增加，血管通透性增加，气道气道粘膜粘膜下水下水肿肿 3 3纤毛纤毛上皮上皮脱落脱落，支气管，支气管平滑肌平滑肌痉挛痉挛 4 4杯状细胞增殖杯状细胞增殖，支气管分泌物增加支气管分泌物增加 5. 5. 气道重气道重构构临床表现临床表现一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 1 1发作前可有先兆症状发作前可有先兆症状 2 2持续性持续性时间不等时间不等 3 3夜间、凌晨发作或加重夜间、凌晨发作或加重 4 4取坐位或端坐呼吸取坐位或端坐呼吸 5 5可自行或治疗后缓解可自行或治疗后缓解 6. 6. 咳嗽咳嗽变异性哮喘（变异性哮喘（CVACVA） 胸闷胸闷变异性哮喘（变异性哮喘（CTVACTVA）临床表现临床表现二、体征二、体征 1. 1. 双肺广泛哮鸣音双肺广泛哮鸣音 2. 2. 呼气音延长呼气音延长 3. 3. 严重发作时表现为严重发作时表现为“沉默肺沉默肺” 4. 4. 胸部呈过度充气状胸部呈过度充气状 5. 5. 心率心率、奇脉奇脉、胸腹反常运动胸腹反常运动、发绀发绀实验室和其他检查实验室和其他检查（一）（一） 痰液检查痰液检查 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增多增多 尖棱结晶尖棱结晶 粘液栓粘液栓 实验室和其他检查实验室和其他检查 （二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查1. 1. 通气功能检测通气功能检测 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 减低减低 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEVFEV1 1） 第一秒用力呼气率（第一秒用力呼气率（FEVFEV1 1/FVC%/FVC%） 最高最高呼气流呼气流量量（PEFPEF） 用力肺活量用力肺活量 最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEFMMEF） 增多增多 残气量残气量 残气量残气量 / / 肺总量肺总量实验室和其他检查实验室和其他检查2. 2. 支气管激发试验支气管激发试验 吸入乙酰吸入乙酰甲甲胆碱、组胺，诱发气道痉挛胆碱、组胺，诱发气道痉挛 在设定剂量范围内在设定剂量范围内 FEV FEV1 120%20%3. 3. 支气管舒张试验支气管舒张试验 吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道痉挛，吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道痉挛， 比用药前比用药前 FEV FEV1 112% 12% 且且增加增加 200ml 200ml 4. PEF4. PEF及其变异率测定及其变异率测定 昼夜变异率昼夜变异率20%20%实验室和其他检查实验室和其他检查（三）（三） 胸胸部部X线线/ /CT检查检查 发作期两肺透亮度增加，呈过度充气状态发作期两肺透亮度增加，呈过度充气状态 支气管管壁增厚、支气管管壁增厚、粘液粘液阻塞阻塞 注意肺不张，气胸等并发症注意肺不张，气胸等并发症（四）（四）动脉血气分析动脉血气分析 早期早期: PaO2 PaCO2 PH 晚期晚期: PaO2 PaCO2 PH实验室和其他检查实验室和其他检查（五）（五） 特异性变应原检测特异性变应原检测1. 1. 体外试验体外试验 特异性特异性IgEIgE测定测定：病因诊断：病因诊断 血清总血清总IgEIgE测定测定：应用抗：应用抗IgEIgE抗体抗体2. 2. 体体内内试验试验 皮肤过敏原测试皮肤过敏原测试：明确过敏原明确过敏原，脱敏治疗脱敏治疗 吸入过敏原测试吸入过敏原测试：有引起发作的危险有引起发作的危险诊断诊断 、诊断标准、诊断标准 1 1反复发作喘息反复发作喘息、气急气急、胸闷或咳嗽，多与接触变胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、应原、冷空气冷空气、理化刺激物、理化刺激物、感染、感染、运动有关运动有关 2 2发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音 3 3上述症状可经治疗上述症状可经治疗后后缓解或自行缓解缓解或自行缓解 4 4除外其它疾病除外其它疾病 5 5症状不典型者症状不典型者，至少一项阳性，至少一项阳性 a a. . 激发试验或运动试验阳性激发试验或运动试验阳性 b b. . 舒张试验阳性舒张试验阳性 c c. . 昼夜昼夜 PEFPEF变异率变异率20%20%诊断诊断 、哮喘的分期和分级、哮喘的分期和分级1. 急性发作期急性发作期 喘息喘息、气气急急、胸闷、胸闷或或咳嗽等症状突然发生或咳嗽等症状突然发生或症状症状加剧，加剧，伴有伴有呼气流呼气流量降低，量降低，常常因因接触变应原接触变应原等刺激物或治疗不当有关。等刺激物或治疗不当有关。 急性发作时病情严重度的分级急性发作时病情严重度的分级 特点特点 轻轻 中中 重重 危重危重 气短气短 步行时步行时 稍活动稍活动 休息时休息时 体位体位 平卧平卧 坐位坐位 前弓位前弓位 谈话方式谈话方式 成句成句 字段字段 字词字词 不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 尚安静尚安静 焦虑焦虑 烦躁烦躁 嗜睡昏迷嗜睡昏迷 出汗出汗 无无 有有 大汗大汗 呼吸频率呼吸频率 30 辅助肌活动辅助肌活动 常无常无 可有可有 常有常有 矛盾呼吸矛盾呼吸 哮鸣音哮鸣音 中度中度 响亮响亮 常响亮常响亮 无无 脉率脉率 100 100-120 120 心动徐缓心动徐缓 奇脉奇脉 无无 可有可有 常有常有 可无可无 PEF% 80 60-80 100L/M PaO2 正常正常 60-80 60 PaCO2 45 45 45 SaO2% 95 91-95 90 pH - - 诊断诊断2.2.非急性发作期（慢性持续期）非急性发作期（慢性持续期） 在相当长的时间内，有不同频度和在相当长的时间内，有不同频度和不同不同程度的喘息、咳嗽、胸闷程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状等症状，可伴有可伴有肺肺通气功能下降。通气功能下降。 临床特征临床特征 控制控制 部分控制部分控制 末控制末控制 （全部）（全部） （一项）（一项） 白天白天症状症状 无（或无（或2/w2/w） 2/w2/w 活动受限活动受限 无无 任何任何1 1次次 任何一周出现任何一周出现 夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒 无无 任何任何1 1次次 部分控制部分控制临床临床 药物治疗需求药物治疗需求 无（或无（或2/w2/w） 2/w 2/w 表现表现 3 3项项 肺功能肺功能 正常正常 80%80%预计值预计值 非急性发作期非急性发作期哮喘控制水平的分级哮喘控制水平的分级鉴别诊断鉴别诊断 、 左心衰竭引起的左心衰竭引起的喘息样呼吸困难喘息样呼吸困难 心源性哮喘心源性哮喘？ 有心脏病史有心脏病史 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 双肺广泛哮鸣音和湿性罗音双肺广泛哮鸣音和湿性罗音 心脏增大，心律增快，呈奔马律心脏增大，心律增快，呈奔马律 肺淤血征肺淤血征 治疗药物不同治疗药物不同鉴别诊断鉴别诊断、 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD) ) 中年以上，咳嗽为主，双肺干、湿性罗音，肺气肿征中年以上，咳嗽为主，双肺干、湿性罗音，肺气肿征 可合并存在可合并存在，哮喘哮喘- -慢阻肺重叠综合征慢阻肺重叠综合征( (ACOS) )、 上气道阻塞上气道阻塞 各种原因致支气管狭窄，多为吸气性呼吸困难各种原因致支气管狭窄，多为吸气性呼吸困难、 变态反应性变态反应性支气管肺曲霉病支气管肺曲霉病（ABPA） 反复哮喘发作，反复哮喘发作，咳咳出棕褐色痰块或管型样痰，嗜酸性出棕褐色痰块或管型样痰，嗜酸性 粒细胞增多，痰检可查出曲霉菌，胸部出现浸润病灶，粒细胞增多，痰检可查出曲霉菌，胸部出现浸润病灶， 支气管扩张，曲霉特异性抗体阳性，血清总支气管扩张，曲霉特异性抗体阳性，血清总IgEIgE阳性阳性 并发症并发症1 1严重严重发作发作可并发可并发气胸、纵隔气肿、肺不张气胸、纵隔气肿、肺不张2 2长期长期反复反复可并发慢阻肺可并发慢阻肺、支气管扩张、支气管扩张、肺心病肺心病3 3部分患者部分患者伴发伴发过敏性鼻炎、鼻旁窦炎过敏性鼻炎、鼻旁窦炎治疗治疗目的：目的： 控制症状，减少复发至不发作控制症状，减少复发至不发作 最少量或不用药物维护正常活动最少量或不用药物维护正常活动 一、脱离变应原一、脱离变应原二、药物治疗二、药物治疗 . . 药物分类和作用特点药物分类和作用特点 . . 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 . . 慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 . . 免疫疗法免疫疗法治疗治疗 常用抗哮喘药物常用抗哮喘药物（一）（一） 支气管舒张剂（缓解哮喘发作）支气管舒张剂（缓解哮喘发作） 1 12 2- -受体激动剂受体激动剂 2 2抗胆碱药抗胆碱药 3 3茶碱类茶碱类（二）抗炎药（控制或预防哮喘发作）（二）抗炎药（控制或预防哮喘发作） 1 1糖皮质激素糖皮质激素 2 2白三烯调节剂白三烯调节剂 3 3色甘酸钠色甘酸钠 4. 4. 抗抗IgEIgE抗体抗体 治疗治疗1 1糖皮质激素（激素）糖皮质激素（激素）机理：抑制炎症细胞迁移和活化机理：抑制炎症细胞迁移和活化 抑制炎症介质的生成抑制炎症介质的生成和和释放释放 增强增强2 2受体反应性受体反应性 是防治哮喘最有效药物是防治哮喘最有效药物治疗治疗吸入剂吸入剂 （ICS） 长期抗炎治疗最常用药，直接作用呼吸道长期抗炎治疗最常用药，直接作用呼吸道 所用剂量小，全身副作用少所用剂量小，全身副作用少 倍氯米松倍氯米松 布地奈德布地奈德 氟替卡松氟替卡松口服剂口服剂 用于吸入剂无效，或需短期加强者用于吸入剂无效，或需短期加强者 强的松龙强的松龙 强的松强的松 静注静注剂剂 用于重度至严重发作用于重度至严重发作 氢化可的松氢化可的松 甲基强的松龙甲基强的松龙 地塞米松地塞米松治疗治疗2 2. . 2 2- -受体激动剂受体激动剂机机 理理: : 兴奋兴奋2 2受体，激活腺苷酸环化酶，使受体，激活腺苷酸环化酶，使 cAMPcAMP，稳定肥大细胞膜，舒张平滑肌，稳定肥大细胞膜，舒张平滑肌 副作用副作用: : 心率心率，心悸，手颤，心悸，手颤 短效短效 (SABA, 4- 6h) (SABA, 4- 6h) 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 长效长效 (LABA,10-12h) (LABA,10-12h) 沙沙美美特罗特罗 福莫特罗福莫特罗用法用法: : 吸入吸入 MDI MDI 干粉干粉 雾化雾化 口服口服 副作用多副作用多 静注静注 用于严重发作用于严重发作治疗治疗3 3白三烯调节剂白三烯调节剂 通过调节通过调节白三烯白三烯的生物活性发挥抗的生物活性发挥抗炎炎作用作用 白三烯白三烯受体受体拮抗剂拮抗剂 扎鲁司特扎鲁司特 孟鲁司特孟鲁司特 白三烯白三烯生成生成拮抗剂拮抗剂 适用于：适用于： 阿司匹林哮喘、运动性哮喘、阿司匹林哮喘、运动性哮喘、 过敏性鼻炎合并哮喘过敏性鼻炎合并哮喘治疗治疗 4 4. .茶碱类茶碱类机理机理: : 抑制磷酸二脂酶，减少抑制磷酸二脂酶，减少 cAMP cAMP 水解水解 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力 增强增强气道纤毛清除功能气道纤毛清除功能方法方法: : 可以可以口服，缓慢静注，静滴口服，缓慢静注，静滴 茶碱控释片能延长药效时间茶碱控释片能延长药效时间 最佳治疗浓度为最佳治疗浓度为 6 615mg/L15mg/L 理想浓度与毒性浓度接近，宜监测理想浓度与毒性浓度接近，宜监测治疗治疗5 5. . 抗胆碱药抗胆碱药机理机理: M : M 胆碱能受体阻滞剂，降低胆碱能受体阻滞剂，降低迷走神经兴奋性，迷走神经兴奋性， 减少减少 cGMP cGMP浓度，炎性递质浓度，炎性递质，减少痰液分泌减少痰液分泌 短效短效 (SAMA, 4-6h) (SAMA, 4-6h) 异丙托溴铵异丙托溴铵 长效长效 (LAMA, 24h) (LAMA, 24h) 噻托溴铵噻托溴铵用法用法: : 吸入吸入 MDI MDI 干粉干粉 雾化雾化溶液溶液副作用副作用: : 口干口干，尿潴留尿潴留 治疗治疗6 6抗抗IgEIgE抗体抗体 人源化重组鼠抗人人源化重组鼠抗人 IgE IgE单克隆抗体单克隆抗体 阻断游离阻断游离 IgE IgE与与 IgE IgE效应细胞表面受体结合效应细胞表面受体结合 用于用于ICS/LABAICS/LABA治疗症状未控制且治疗症状未控制且 IgE IgE增高者增高者 远期疗效、安全性有待观察远期疗效、安全性有待观察治疗治疗、急性发作期的治疗、急性发作期的治疗目的：尽快缓解气道阻塞目的：尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 防止恶化或再发防止恶化或再发 预防并发症预防并发症治疗治疗1 1轻度轻度 按需吸入短效按需吸入短效2 2激动剂激动剂（SABASABA） 或加用或加用缓缓释茶碱片释茶碱片 或加用或加用短效短效抗胆碱药抗胆碱药（SAMASAMA）气雾剂）气雾剂 2 2中度中度 吸入吸入2 2激动剂激动剂（SABASABA），雾化），雾化吸入吸入 吸入激素激素吸入激素激素 联合雾化联合雾化吸入吸入短效短效抗胆碱药抗胆碱药（SAMASAMA） 或或联合联合茶碱、白三稀拮抗剂茶碱、白三稀拮抗剂 治疗效果欠佳时可治疗效果欠佳时可口服激素口服激素治疗治疗3 3重度至危重度重度至危重度 持续雾化吸入持续雾化吸入SABASABA，联合，联合吸入吸入SAMASAMA、激素激素 静脉滴注激素静脉滴注激素 静滴茶碱静滴茶碱类类 氧疗氧疗 纠正水纠正水、电解质、电解质、酸碱平衡、酸碱平衡 机械通气机械通气 预防和预防和治疗感染治疗感染治疗治疗 、慢性持续期慢性持续期的治疗的治疗 目的：防止哮喘再次急性发作目的：防止哮喘再次急性发作 原则：个体化，联合应用原则：个体化，联合应用 最小量、最少不良反应最小量、最少不良反应 达到最佳控制达到最佳控制 方法：方法：每每3 36 6个月评估病情个月评估病情 对治疗方案升级或降级对治疗方案升级或降级治疗治疗、免疫疗法、免疫疗法 特异性（脱敏疗法）特异性（脱敏疗法） 特异性特异性变应原定期皮下注射，变应原定期皮下注射，舌下含服舌下含服 剂量由低到高剂量由低到高，产生免疫耐受性，产生免疫耐受性， 有发作的风险有发作的风险 时间时间1 12 2年年 非特异性非特异性 卡介苗、转移因子、疫苗抑制变应原反应卡介苗、转移因子、疫苗抑制变应原反应 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理1 1 长期适当治疗，完全控制发作长期适当治疗，完全控制发作2 2 找出促（诱）发因素，加以避免找出促（诱）发因素，加以避免3 3 了解哮喘本质和发病机制了解哮喘本质和发病机制4 4 熟悉发作先兆表现及处理熟悉发作先兆表现及处理5 5 自我鉴测病情自我鉴测病情6 6 学会发作时简单处理方法学会发作时简单处理方法7 7 了解常用药物特性了解常用药物特性8 8 掌握正确吸入技术掌握正确吸入技术9 9 明确去医院就诊时机明确去医院就诊时机10. 10. 与医生制定防治方案与医生制定防治方案预后预后 合理治疗可减轻发作合理治疗可减轻发作 控制率控制率：儿童儿童95%95%，成人，成人80%80% 反复发作，反复发作，气道重气道重构构 病情重可发展成病情重可发展成COPDCOPD、肺心病、肺心病, , 预后不良预后不良谢谢 谢谢 各各 位位 ！