头部立体头部立体(lt)定向放射治疗定向放射治疗北京医院北京医院 刘原照刘原照第一页，共六十三页。概述(ish)适应症及禁忌症并发症颅内肿瘤的立体定向放射治疗第二页，共六十三页。概概 述述发展史发展史二十世纪二十世纪50年代年代, Leksel教授首先提出教授首先提出 SRS的概念的概念1967年在瑞典年在瑞典,Karolinska研究所产生第一台研究所产生第一台刀刀 1982年在巴黎年在巴黎,Colombo及及Betti采用直线采用直线(zhxin)(zhxin)加速器实现加速器实现SRS, 称之为称之为X刀刀在在90年代初，依据放射生物学原理年代初，依据放射生物学原理,人们利用人们利用SRS技术技术做多分割、较低剂量照射做多分割、较低剂量照射,发展成为立体定向放射治疗发展成为立体定向放射治疗（SRT） 第三页，共六十三页。概概 述述必备条件必备条件人员条件：人员条件： 需中级以上放射需中级以上放射(fngsh)(fngsh)肿瘤，神经外科，肿瘤，神经外科，放射放射(fngsh)(fngsh)影像医生及放射影像医生及放射(fngsh)(fngsh)物理师，并物理师，并必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参工作的技术员和护士必须经过半年以上的专工作的技术员和护士必须经过半年以上的专业技术业技术培训。培训。 第四页，共六十三页。概概 述述必备条件必备条件设备条件：设备条件： 必须具备合格必须具备合格(hg)的的CT和带有旋转治疗功能和带有旋转治疗功能的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾病的治疗，需有病的治疗，需有MRI或脑血管造影系统。或脑血管造影系统。第五页，共六十三页。适应症适应症 及及 禁忌症禁忌症第六页，共六十三页。适应症及禁忌症适应症及禁忌症1、非功能性神经外科疾病、非功能性神经外科疾病（1）颅内良性肿瘤）颅内良性肿瘤(lingxng zhngli)：脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。（2）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等（3）颅内血管疾病：）颅内血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。2、功能性神经外科疾病、功能性神经外科疾病三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。3、颅外肿瘤、颅外肿瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤 适应症适应症第七页，共六十三页。适应症及禁忌症1、有有既既往往间间隔隔期期短短，多多次次出出血血史史，伴伴发发动动脉脉瘤瘤的的动动静静脉畸形。脉畸形。2、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。3、SRS治治疗疗(zhlio)肿肿瘤瘤直直径径 3.0cm者者，而而SRT治治疗疗(zhlio)肿瘤直径肿瘤直径5.0cm者。者。4、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不必要先行必要先行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。仅当放射治疗后一个月仍。仅当放射治疗后一个月仍有明显残留者，可行有明显残留者，可行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。 禁忌症禁忌症第八页，共六十三页。并并 发发 症症第九页，共六十三页。并并 发发 症症胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发(f f) 50Gy + D周周 20 Gy疗后疗后 3 个月个月疗后疗后 6 个月个月第十页，共六十三页。并并 发发 症症胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发(f f)50Gy + D周周 20 Gy疗后疗后 3 个月个月疗后疗后 6 个月个月第十一页，共六十三页。并并 发发 症症海绵状血管瘤海绵状血管瘤D周周 20 Gy 疗后疗后 8 个月个月右肢体右肢体(zht)活动活动不良不良疗后疗后 12 个月个月右轻偏瘫右轻偏瘫(pintn)第十二页，共六十三页。并并 发发 症症疗后疗后 18 个月个月症状症状(zhngzhung)反反复复疗后疗后 25 个月个月症状症状(zhngzhung)好转好转疗后疗后 14 个月高压氧个月高压氧4 程后右偏瘫程后右偏瘫(pintn)好转好转第十三页，共六十三页。并并 发发 症症一一, 并发症的分类及病理表现并发症的分类及病理表现1，急性并发症（发生在1周内）病理学检查可见辐射区炎细胞浸润及周围血管渗出2，亚急性并发症（1周6个月）病理学表现辐射区早期坏死灶与周围广泛水肿，神经(shnjng)脱髓鞘，小血管栓塞或纤维坏死改变3，慢性并发症（6个月以上）病理学表现辐射区放射性坏死,神经退行变,脑小血管栓塞等第十四页，共六十三页。并并 发发 症症二二, 并发症的临床表现并发症的临床表现急性期内有头痛急性期内有头痛,恶心恶心,呕吐呕吐,精神及食欲不振精神及食欲不振,脱发脱发.癫痫发作癫痫发作: 疗前有症状或肿瘤疗前有症状或肿瘤(zhngli)位于运动区附位于运动区附近者近者.脑疝脑疝:伴有脑水肿或肿瘤坏死伴有脑水肿或肿瘤坏死偏瘫偏瘫:肿瘤位于皮质运动区肿瘤位于皮质运动区,基底节区基底节区,内囊内囊颅神经损伤及脑坏死颅神经损伤及脑坏死其它其它:血管闭塞血管闭塞第十五页，共六十三页。并并 发发 症症 三三, 并发症的相关因素并发症的相关因素(yn s) 体积因素体积因素 剂量因素剂量因素 治疗计划的优化治疗计划的优化 其它其它第十六页，共六十三页。并并 发发 症症三三,并发症的相关因素（体积因素）并发症的相关因素（体积因素） Edward： 靶体积靶体积8.2ml，脑坏死的相对，脑坏死的相对 危险度增加危险度增加(zngji)2.9倍倍 Nedzi ： 靶体积靶体积 10ml 比较，比较， 发生率明显增加发生率明显增加Flickinger: 238例听神经瘤。面及听神经损伤例听神经瘤。面及听神经损伤 于肿瘤直径有关（于肿瘤直径有关（p0.01)ED50脊髓：脊髓： 21Gy ( 10cm ) 44Gy ( 5cm )第十七页，共六十三页。并并 发发 症症 三三,并发症的相关并发症的相关(xinggun)因素（体积因素）因素（体积因素）作者作者 例数例数体积体积 ( ml )并发率并发率 p骆建华骆建华 86 2.5 2.4% 42% 5 11% 34% 0.005可见可见(kjin)，体积是影响并发症的主要因素，体积是影响并发症的主要因素第十八页，共六十三页。并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素（剂量因素并发症的相关因素（剂量因素） Jone: 疗后疗后CT并发症的病变边缘与并发症的病变边缘与12Gy 等剂量线一致等剂量线一致(yzh) Nedzi: 靶周剂量靶周剂量25Gy，危险性，危险性 刘原照刘原照: 146例颅内肿瘤例颅内肿瘤, 靶周剂量靶周剂量 50Gy 21%（并发症率）（并发症率） 50Gy 57% ( p=0.0004 )第十九页，共六十三页。并发症 三三,并发症的相关因素（剂量并发症的相关因素（剂量(jling)因素）因素）52例颅底肿瘤，视神经受照射例颅底肿瘤，视神经受照射48Gy组与组与812Gy组比较，视神经损伤率由组比较，视神经损伤率由0（0/35）提）提高至高至24%（4/17）。目前，视神经公认的安全剂）。目前，视神经公认的安全剂量为量为8Gy。可见，剂量也是影响并发症的主要因素可见，剂量也是影响并发症的主要因素第二十页，共六十三页。并发症 三三,并发症的相关并发症的相关(xinggun)因素因素 剂量和体积是最重要的因素剂量和体积是最重要的因素第二十一页，共六十三页。并发症并发症 三三, 并发症的相关因素（治疗计划的优化）并发症的相关因素（治疗计划的优化）Hick：刀听神经瘤的等中心数，刀听神经瘤的等中心数，4个与个与2,脑坏死脑坏死(hui s)的相对危险度增加的相对危险度增加7倍倍Johns Hopkins: M/P及及P/T为重要变量为重要变量 刘原照刘原照: 146例颅内肿瘤例颅内肿瘤 M/P 2.8 50%（并发症率）（并发症率） M/P 2.8 22% (p=0.003)第二十二页，共六十三页。并发症并发症 四四, 并发症的治疗并发症的治疗疗前处理：疗前处理： 1，脑水肿，脑水肿: 疗前疗前34天给予地塞米松，必要天给予地塞米松，必要 时辅以甘露醇、利尿等药物时辅以甘露醇、利尿等药物(yow)。 2, 癫痫或有癫痫倾向癫痫或有癫痫倾向: 抗癫痫药物抗癫痫药物 3，颅压高：减压甚至行分流术颅压高：减压甚至行分流术 疗中注意病情变化，疗中注意病情变化， 及时调整治疗方案及时调整治疗方案 第二十三页，共六十三页。 疗后积极对症治疗：疗后积极对症治疗： 1，脑水肿，脑水肿: 给予给予(jy)地塞米松，甘露醇、利地塞米松，甘露醇、利尿等药物，应注意及时减量。尿等药物，应注意及时减量。 2, 癫痫癫痫: 抗癫痫药物，并服用相当长的一段抗癫痫药物，并服用相当长的一段时间。时间。 3, 放射性脑坏死及颅神经损伤放射性脑坏死及颅神经损伤：多采用高压多采用高压氧舱治疗氧舱治疗23个疗程，同时给予个疗程，同时给予 抗血管痉挛缺抗血管痉挛缺血血,改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。 四、并发症的治疗四、并发症的治疗(zhlio)并发症并发症第二十四页，共六十三页。五五, 并发症的预防并发症的预防(yfng)治疗设备及人员的保证治疗设备及人员的保证 合理的选择适应症：合理的选择适应症： 掌握脑组织耐受量：掌握脑组织耐受量： 1， 脑干（大范围）脑干（大范围） 10 Gy 脑干（小范围）脑干（小范围） 15 Gy 2，颅神经耐受剂量，颅神经耐受剂量(jling): 运动神经运动神经 () 18-20 Gy 感觉神经感觉神经 ( ) 15-18 Gy 视神经视神经 () 8 Gy并发症并发症第二十五页，共六十三页。五五, 并发症的预防并发症的预防(yfng)合理的治疗方案合理的治疗方案 1，治疗顺序：，治疗顺序： 与常规放疗的结合与常规放疗的结合 与外科手术的结合与外科手术的结合 2，治疗计划，治疗计划(jhu)的优化：的优化： 剂量体积直方图剂量体积直方图 M / P和和P / T并发症第二十六页，共六十三页。常见颅内肿瘤(zhngli)的立体定向放射治疗第二十七页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤 适应症适应症颅内转移瘤直径34cm，数目50分；预计(yj)生存期3个月；小细胞肺癌脑转移经外照射仍有残留者；没有严重的颅内高压症者。第二十八页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤照射剂量肿肿瘤瘤边边缘缘(binyun)照照射射剂剂量量各各家家报报道道不不一一，大大多多在在1630Cy1-5，通通常常认认为为单单次次大大剂剂量量SRS应应高高于于18Gy才才能能达达到到治治疗疗的的目目的的。在在SRS前前后后，结结 合合 行行 全全 脑脑 外外 照照 射射 治治 疗疗（3040Gy）者者，SRS应应减减至至1416Gy。第二十九页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤 脑转移瘤采用立体定向放射治疗治脑转移瘤采用立体定向放射治疗治疗疗1年生存率达年生存率达80%93%，病灶完全，病灶完全消失率为消失率为29%43%，局控率达，局控率达82%94%。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。其疗效与众多愈后因素有关：其疗效与众多愈后因素有关：如有无如有无(yu w)(yu w)远处转移（远处转移（p=0.0001）,年龄年龄或或50岁（岁（p=0.0014）、）、KPS评分评分或或80(p=0.03)、转移瘤体积转移瘤体积或或70分分.立立体体定定向向放放射射治治疗疗也也适适合合于于多多发发、深深在在、重重要要结结构构的的转转移移瘤瘤，而而手手术术一一般般适适应应(shyng)于于单单发发、表表浅浅部部位位的的转转移瘤移瘤.第三十一页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤立体定向放射治疗与手术相比，病立体定向放射治疗与手术相比，病人痛苦少，住院时间短。可见，对中、人痛苦少，住院时间短。可见，对中、小体积的转移瘤小体积的转移瘤立体定向放射治疗可以替代传统的开立体定向放射治疗可以替代传统的开颅手术方法颅手术方法(fngf)，但是对于单发的大，但是对于单发的大的转移瘤（直径的转移瘤（直径3.0cm）、存在肿瘤）、存在肿瘤占位效应如伴有严重的高颅压者，手占位效应如伴有严重的高颅压者，手术治疗仍有其不可替代的地位术治疗仍有其不可替代的地位立体定向立体定向(dn xin)放射治疗与手术的比放射治疗与手术的比较较:第三十二页，共六十三页。脑转移(zhuny)瘤是否应配合全脑放射治疗是否应配合全脑放射治疗: Chidel 回顾分析回顾分析135例，他的结果示例，他的结果示立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，2年局控率为年局控率为80比比52（p=0.03）, Kondziolka 立体定向放射治疗加与不立体定向放射治疗加与不加全脑放射的随即分组研究加全脑放射的随即分组研究(ynji)(ynji)，结，结果示果示1年局部复发率分别为年局部复发率分别为100、8。 第三十三页，共六十三页。脑转移(zhuny)瘤是否应配合全脑放射治疗是否应配合全脑放射治疗:Sneed 在在2002年总结美国十家医院的年总结美国十家医院的983例脑转移瘤，结果示加与不加全脑放射例脑转移瘤，结果示加与不加全脑放射的中位生存期相似，分别为的中位生存期相似，分别为14个月与个月与15.2个月。个月。 Noel 54例全脑放疗后复发给例全脑放疗后复发给立体立体(lt)(lt)定向放射治疗定向放射治疗1年及年及2年局控率仍年局控率仍能达到能达到65%、57%。第三十四页，共六十三页。脑转移(zhuny)瘤全脑放射对预防亚临床病灶有积极全脑放射对预防亚临床病灶有积极的作用。一般来说是否给予全脑照的作用。一般来说是否给予全脑照射应视病情及病理而定。对于单发、射应视病情及病理而定。对于单发、放射抗拒的转移瘤（黑色素瘤、肾放射抗拒的转移瘤（黑色素瘤、肾癌）可单纯癌）可单纯(dnchn)(dnchn)采用立体定向放射采用立体定向放射治疗治疗;而对多发的、放射敏感的转而对多发的、放射敏感的转移瘤（肺小细胞癌、低分化鳞癌等）移瘤（肺小细胞癌、低分化鳞癌等）则应在立体定向放射治疗前后辅助则应在立体定向放射治疗前后辅助全脑放射治疗全脑放射治疗 是否是否(sh fu)(sh fu)应配合全脑放射治疗应配合全脑放射治疗:第三十五页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤适应症适应症肿瘤直径肿瘤直径50分；分；术后残留或复发者；术后残留或复发者；常规放疗常规放疗后的补量照射；后的补量照射；没有严重的颅内高压症者。没有严重的颅内高压症者。第三十六页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤照射剂量照射剂量(jling) 常规放疗常规放疗5060Gy后，后，SRS的周边的周边剂量给予剂量给予1317Gy；SRT的为的为2436Gy/4-6次。次。治疗效果：治疗效果： 目前脑胶质瘤术后加目前脑胶质瘤术后加立体定向放射立体定向放射治疗治疗后生存期为后生存期为 1325 个月。个月。第三十七页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤 李建彬做脑胶质瘤的随即分组研李建彬做脑胶质瘤的随即分组研究，治疗究，治疗112例。放疗组采用例。放疗组采用(ciyng)常规分割，照射平均剂量为常规分割，照射平均剂量为57.8Gy(46.2-65.9Gy)；SRS加放疗加放疗组放疗剂量同上，组放疗剂量同上，SRS周边剂量为周边剂量为8-50Gy.3个月个月CT,MRI示示SRS加放疗加放疗组的局控率为组的局控率为44.4比放疗组的比放疗组的22.4高。高。第三十八页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤 对于胶质母细胞瘤而言，对于胶质母细胞瘤而言，立体定向立体定向放射治疗放射治疗的疗效不佳。的疗效不佳。RTOG21做放做放疗疗(fn lio)加加BCUN配合与不配合配合与不配合SRS治治疗胶质母。细胞瘤的随即分组研究。疗胶质母。细胞瘤的随即分组研究。共治疗共治疗203例。一组常规放疗例。一组常规放疗(fn lio)60Gy，BCNU80mg/m2,第第1，2，3天，共天，共6周期；另一组放疗周期；另一组放疗(fn lio)及化疗及化疗同上，加同上，加SRS剂量为剂量为15-24Gy.结果示两结果示两组中位生存期分别为组中位生存期分别为14.1个月，个月，13.7个个月。月。3年生存率分别为年生存率分别为16和和8。第三十九页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤立立体体定定向向放放射射治治疗疗与与近近距距离离治治疗疗(zhlio)的的比较：比较：例数例数平均生存期平均生存期 （月）（月）2年生存率年生存率再手术率再手术率近距离治疗近距离治疗 UCSF18419.134 %52 %JCRT561834 %64 %立体定向放射治疗立体定向放射治疗 UCSF5516.820 %36 %JCRT7819.936 %50 %第四十页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤立体定向放射治疗立体定向放射治疗与近距离治疗与近距离治疗(zhlio)脑复发胶质瘤的比较脑复发胶质瘤的比较例数例数平均生存期平均生存期（月）（月）2年生存率年生存率再手术率再手术率近距离治疗近距离治疗 UCSF6611.724 %46 %JCRT3211.517 %44 %立体定向放射治疗立体定向放射治疗 UCSF839.712 %27 %JCRT8610.219 %22%第四十一页，共六十三页。脑胶质瘤脑胶质瘤 立立体体定定向向放放射射治治疗疗为为非非手手术术治治疗疗，没没有有手手术术感感染染、出出血血(ch xi)及及麻麻醉醉的的风风险险。采采用用立立体体定定向向放放射射治治疗疗病病人人痛痛苦苦少少。在在颅颅底底、中中线线位位置置的的肿肿瘤瘤近近距距离离治治疗疗难难以以治治疗疗；而而立立体体定定向向放放射射治治疗疗不不受受部部位位的的限限制制。立立体体定定向向放放射射治治疗疗在在治治疗疗脑脑胶胶质质瘤瘤方方面面将将比比近近距距离离治治疗疗得得到到更更广泛的应用。广泛的应用。第四十二页，共六十三页。听神经瘤适应症适应症：拒绝手术，拒绝手术，有其它严重疾病难以耐受手术，有其它严重疾病难以耐受手术，肿肿瘤直径瘤直径(zhjng)小于小于3厘米，厘米，无颅内高压或脑干明显受压者。无颅内高压或脑干明显受压者。 第四十三页，共六十三页。听神经瘤听神经瘤 在七十，八十年代，受在七十，八十年代，受刀的影响，刀的影响，通常肿瘤周边剂量为通常肿瘤周边剂量为18-25Gy，听，听神经瘤的局控率达神经瘤的局控率达8090，但是，但是面神经及三叉神经功能障碍发生率也面神经及三叉神经功能障碍发生率也高达高达30左右。为提高生存质量，近左右。为提高生存质量，近年来，年来，SRS剂量趋于下降或采用剂量趋于下降或采用(ciyng)分次治疗。分次治疗。SRS照射周边剂量为照射周边剂量为12-14Gy,SRT的方法不一，有的方法不一，有50-60Gy/25-30次次,也有也有20-30Gy/3-6次。次。 第四十四页，共六十三页。听神经瘤听神经瘤听神经瘤立体定向(dnxin)放射治疗的局控率达90左右。Flickinger报道下列因素与神经的并发症有关：肿瘤直径3cm、手术、女性。照射剂量也影响并发症第四十五页，共六十三页。听神经瘤听神经瘤低剂量，分次治疗低剂量，分次治疗最近动物试验及临床研究表明，在一定的有最近动物试验及临床研究表明，在一定的有效剂量范围内不同剂量对听神经瘤的疗效差效剂量范围内不同剂量对听神经瘤的疗效差别不大。对小鼠听神经瘤模型分别不大。对小鼠听神经瘤模型分10Gy、20Gy、40Gy三组照射，三组照射，412周观察病理变周观察病理变化。结果化。结果(ji gu)示示10Gy组瘤体缩小率为组瘤体缩小率为16.4与对照组无差别；与对照组无差别；20Gy与与40Gy组瘤体分别组瘤体分别缩小缩小46.2、45，两者无差别。可见提高，两者无差别。可见提高照射剂量并没有提高有效率。照射剂量并没有提高有效率。 第四十六页，共六十三页。听神经瘤听神经瘤低剂量，分次治疗低剂量，分次治疗 Zabel23治治疗疗13例例，照照射射(zhosh)剂剂量量为为57.6Gy,1.8Gy/次次，平平均均随随访访33个个月月，局局控控率率100，无无一一例例颅颅神神经经并并发发症症。Szumacher24治治疗疗39例例，照照射射剂剂量量为为50Gy/25次次/5周周，局局控控率率95，听听神神经经保保留留率率为为67.9%.Stanford大大学学治治疗疗33例例，采采用用照照射射剂剂量量为为21Gy/3次次，局局控控率率97，听听神神经经保保留留率率为为77，面面神神经经障障碍碍率率16，三叉神经功能障碍发生率仅为，三叉神经功能障碍发生率仅为3。 第四十七页，共六十三页。听神经瘤 Meijer25采采用用单单次次SRS(49例例)和和分分次次SRS（80例例）治治疗疗听听神神经经瘤瘤。SRS剂剂量量为为1012Gy，SRT剂剂量量为为2025Gy/45次次。结结果果(ji gu)示示两两组组的的5年年局局控控率率分分别别为为100、95，5年年面面神神经经保保留留率率分分别别为为93、97，5年年听听神神经经保保留留率率分分别别为为75、61，5年年三三叉叉神神经经保保留留率率分分别别为为92、98。 第四十八页，共六十三页。听神经瘤听神经瘤立立体体(lt)定定向向放放射射治治疗疗与与手手术术的的比比较较例数例数三叉神经三叉神经损伤率损伤率面神经面神经损伤率损伤率肿瘤复发率肿瘤复发率手术手术 Semmii Fukushima123875%51%8%0%17%(18个个 月月)3%(77个月个月)立体定向放射治疗立体定向放射治疗 Mabanda Pollock1610050000(44个月个月)10(43个个月月)第四十九页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤适适应应症症 ，中等大小的肿瘤，无明显向上侵犯者，肿瘤上缘与视神经、视交叉的距离至少要有5毫米。病人因其它疾病不能手术或不愿手术者。手术后残留(cnli)者。禁禁忌忌症症肿肿瘤瘤较较大大，明明显显向向上上侵侵犯犯者者。，视视野野缺缺损损明明显显、视视力力障障碍碍、下下丘丘脑脑功功能能障障碍碍者者。对对泌泌乳乳素素瘤瘤的的年年青青病病人人，要要求求生生育育者者。垂垂体体卒卒中中，肿肿瘤瘤大大部部以以囊性变者。囊性变者。第五十页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤治疗计划的设计治疗计划的设计(shj) 垂体瘤靶区及重要结构的确定垂体瘤靶区及重要结构的确定: MRI 优于优于 CT第五十一页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤临近重要临近重要(zhngyo)结构的耐受剂量结构的耐受剂量重要结构重要结构单次最大耐受剂量（单次最大耐受剂量（Gy）视神经视神经 8动眼神经动眼神经 20外展神经、外展神经、 20滑车神经滑车神经 20三叉神经、三叉神经、 18脑干、视束脑干、视束 12视交叉视交叉 10运动区、语言中枢运动区、语言中枢 15感觉区感觉区 18第五十二页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤治疗治疗(zhlio)计划的设计计划的设计 第五十三页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤治疗治疗(zhlio)计划的设计计划的设计 第五十四页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤治疗剂量：治疗剂量： 以以前前垂垂体体瘤瘤的的治治疗疗剂剂量量较较高高。1986年年Degerbad治疗治疗Cushing综合症型垂体瘤，综合症型垂体瘤，4次给予最大剂次给予最大剂量为量为70100Gy，12/22例发生垂体例发生垂体功能功能(gngnng)不足。在高剂量阶段，不足。在高剂量阶段，垂体瘤疗后垂体瘤疗后6的病人伴发眼球运的病人伴发眼球运动紊乱，动紊乱，10垂体功能垂体功能(gngnng)低下低下需用用类固醇、甲状腺素等激素替需用用类固醇、甲状腺素等激素替代治疗。代治疗。 第五十五页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤 目目前前，垂垂体体瘤瘤周周边边剂剂量量下下降降至至1225Gy。并并发发症症也也明明显显降降低低。Mokry28治治疗疗73例例垂垂体体瘤瘤，肿肿瘤瘤周周边边剂剂量量为为1415Gy，平平均均随随访访28.9个个月月，肿肿瘤瘤局局控控率率98.3，内内分分泌泌治治愈愈率率57，无无一一例例视视功功能能障障碍碍。Colin29治治疗疗51例例功功能能性性垂垂体体瘤瘤术术后后配配合合(pih)SRT治治疗疗，采采用用总总50Gy，每每次次1.8Gy，每每周周5次次。一一年年激激素素稳稳定定率率为为88，三三年年激激素素稳稳定定率率为为44，七七年年激激素素稳稳定定率率为为22，无无一一例例视视神神经经及及其其它颅神经损伤。它颅神经损伤。第五十六页，共六十三页。垂体瘤垂体瘤疗效：疗效：有效率在有效率在85以上。疗效的评价主以上。疗效的评价主要从三个方面：要从三个方面：肿瘤的变化肿瘤的变化(binhu)： 内分泌功能检查：疗后半年激素内分泌功能检查：疗后半年激素水平改善，经水平改善，经1.52年才达到正常年才达到正常水平。目前主要的检查有水平。目前主要的检查有ACTH、FSH、PRL、GH、T3、T4。视力、视野的变化：视力、视野的变化：第五十七页，共六十三页。适应症：适应症：病变病变3厘米。厘米。 位位置置深深在在，处处于于脑脑干干、丘丘脑脑、基基底底结结等重要功能区。等重要功能区。 年年龄龄大大，有有其其它它脏脏器器(zn q)严严重重疾疾病病不不能手术者。能手术者。 手术或栓塞治疗失败、残留、复发者。手术或栓塞治疗失败、残留、复发者。 没有反复出血者。没有反复出血者。脑脑 动动 静静 脉脉 畸畸 形形(jxng)第五十八页，共六十三页。治疗剂量：根据根据AVM血管巢的位置和大小，给血管巢的位置和大小，给予血管巢周边剂量为予血管巢周边剂量为1225Gy。对较。对较小小AVM采用单个等中心治疗，采用单个等中心治疗， 周边剂周边剂量以量以8090的等剂量线为准；对的等剂量线为准；对较大、形状不规则较大、形状不规则AVM采用多个采用多个(du )等中心治疗，等中心治疗， 周边剂量的参考等剂量周边剂量的参考等剂量线可下调至线可下调至5060。 脑脑 动动 静静 脉脉 畸畸 形形(jxng)第五十九页，共六十三页。大大宗宗治治疗疗病病例例表表明明AVM完完全全闭闭合合率率7098。疗效取决于血管。疗效取决于血管(xugun)巢的体积和剂量。体积越大，治疗巢的体积和剂量。体积越大，治疗剂量越低，完全闭合率随之降低。剂量越低，完全闭合率随之降低。脑脑 动动 静静 脉脉 畸畸 形形(jxng)第六十页，共六十三页。脑脑 动动 静静 脉脉 畸畸 形形(jxng)例数例数一过性并发症一过性并发症永久性并发症永久性并发症再出血率再出血率Betti66/37.5Colombo1464.82.78.2Fridman1191.73.7/第六十一页，共六十三页。 立立体体定定向向放放射射治治疗疗是是神神经经外外科科学学与与放放射射肿肿瘤瘤学学交交叉叉学学科科的的技技术术。有有人人把把它它列列为为微微侵侵袭袭神神经经外外科科的的一一部部分分；也也有有人人把把它它看看作作放放射射治治疗疗的的一一种种特特殊殊形形式式。不不管管如如何何(rh)，在在头头部部肿肿瘤瘤治治疗疗方方面面，立立体体定定向向放放射射治治疗疗有有神神经经外外科科手手术术及及普普通通放放射射治治疗疗不不可可替替代代的的作作用用，应应是是其其他他治治疗疗方方法法有有力力辅辅助助手手段段，而而不不是是从从总总体体上上取取代代。只只有有通通过过联联合合治治疗疗才才能能达达到到最最佳佳疗疗效。效。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结头部立体定向放射治疗。概述适应症及禁忌症并发症颅内肿瘤的立体定向放射治疗。1，急性并发症（发生在1周内）。三,并发症的相关因素（体积因素）。三,并发症的相关因素（剂量(jling)因素）。常规放疗5060Gy后，SRS的周边剂量(jling)给予1317Gy。放疗组采用常规分割，照射平均剂量(jling)为57.8Gy(46.2-65.9Gy)。RTOG21做放疗加BCUN配合与不配合SRS治疗胶质母。可见提高照射剂量(jling)并没有提高有效率第六十三页，共六十三页。