室性心动过速的心电图鉴别室性心动过速的心电图鉴别青岛市中心医院急救中心1电生理概念电生理概念隐匿性传导：当激动到达传导系统某一部位时，该处正处于从绝对不应期转向相对不应期的临界期，此时虽能除极，但产生的动作电位0相上升速度与振幅均较低，在传导过程中，一再降低，最后不能引起相邻组织除极，传导终止。该激动未能通过传导系统某部位的“全程”，因而在体表心电图上无直接表现，但在传导过程中却产生了新的不应期，因而对后继的心搏产生影响最常见于交界区，束支传导系统隐匿性传导表现为室内差传青岛市中心医院急救中心2房扑、房颤时伴发隐匿性传导：房颤心室律绝对不整的机理即由于隐匿性传导所致。房颤时激动强弱不一，透入交界组织的深度不等，通过交界区的能力不一，对后继激动的影响程度也不同，有些激动在交界区产生隐匿性传导，产生新的不应期，造成了通过房室交界的激动不等，心室律绝对不等青岛市中心医院急救中心3室内差异性传导（差传）：心室内的干扰现象，当室上性激动抵达心室时，某束支或分支处于相对不应期，激动不能在室内正常传导，因而出现束支或分支阻滞的图形。双侧束支不应期不一致。长短周期规律（Ashman现象）：心室不应期随心率改变，长心动周期后复极缓慢，不应期延长，其后的过早激动，容易落入束支的不应期而发生室内差传。青岛市中心医院急救中心4文氏现象：由Wenkebach于1899年在房室传导阻滞病例中发现的一种现象。可见于传导系统任何部位，以房室结多见每个周期开始的心搏传导正常，传导延迟程度逐次加重，最后完全阻滞；之后右开始新的周期青岛市中心医院急救中心5折返激动：激动在兴奋某部位心肌后，又折回，再次兴奋该部位心肌，持续发生就形成环形运动或折返性心动过速两条传导径路两条径路应激性存在差异折返环路传导速度够慢，折返回时该部位已脱离不应期青岛市中心医院急救中心6青岛市中心医院急救中心NOTE:快径路传导速度快，不应期长；慢径路传导慢，不应期短。7QRS频率150250次/分，节律规则QRS波群时限正常可见逆行P波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部青岛市中心医院急救中心8QRS频率150250次/分，节律规则QRS波群时限正常时为房室顺传型（旁道逆传），QRS波宽大畸形和有delta波时，为房室逆传型（旁道顺传）可见逆行P波，R-P110msRP青岛市中心医院急救中心9预激综合征预激，是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作，称为预激综合征。解剖基础为房室之间存在旁路，即一条细微的肌肉束，提供房室之间的异常传到途径。大部分房室旁路的电生理特性与心肌类似，属于快反应纤维，传导速度快，呈“全或无”的传导，不应期短，因此，当心房率过快时（如房颤），旁道前传会导致快速的心室率反应，严重者引起室颤。青岛市中心医院急救中心10预激综合征少见的旁路：不应期长，传导速度慢，类似于房室结特性。可见于间歇性预激、隐匿性预激。隐匿性旁路和隐匿性预激：旁路仅有逆向传导能力，永久性前向传导阻滞，因此，心电图从不出现预激图形，但旁路可逆传，形成房室折返性心动过速（AVRT）。间歇性预激，指由于各种原因使旁道前传不应期间歇性延长或阻滞性传导中断。当旁道前传不应期延长超过房室结不应期时，或旁道前向阻滞时，室上性激动沿正常径路下传心室，预激波消失，心电图表现为预激或正常波形间歇出现。青岛市中心医院急救中心11室性心动过速由心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，频率150250次/分，规则，称为阵发性室性心动过速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT）。频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动，称为NSVT；持续30秒以上，称为持续性室性心动过速。非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心律）：心率一般为55110次/min，发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。可见于AMI再灌注心律失常。青岛市中心医院急救中心12特发性室速特发性室速（idiopathicventriculartachycardia，IVT）是指无器质性心脏病患者出现的室速，多无诱因，多为单形，可反复发作。根据心电图表现，分为右束支阻滞型室速（分支型室速）和左束支阻滞型室速（右室源性室速）。13分支型室速分支型室性心动过速（fascicular ventricular tachycardia，FVT ），是特发性室速的一种，相对安全、少见的一种心律失常。心电图表现为右束支阻滞合并电轴左偏（偶见右偏），频率一般不超过200次/分，房室分离，R-R间期匀齐，QRS时限正常。起源于左后分支（电轴左偏），偶见起源于左前分支（电轴右偏）。对维拉帕米（异搏定）敏感，室早QRS形态与阵速QRS形态一致。射频消融成功率95%以上。14分支型室速15LBBB型室速（右室源性室速）绝大多数起源于右心室流出道，少数起源于右心室流入道、心尖部、右心室间隔等部位，多可被腺苷终止。临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、运动诱发性室性心动过速。异搏定：药物治疗首选。射频消融成功率95%以上。青岛市中心医院急救中心16LBBB型室速（右室源性室速）青岛市中心医院急救中心17宽QRS心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%。室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，引起 QRS波增宽，约占15%。预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，约占总病例的5%。青岛市中心医院急救中心18心电图表现房室分离诊断室速，特异性接近100%，而检出率不足20%。19支持室速的V1、V6QRS形态20VT和SVT合并差传的QRS形态鉴别支持VT的QRS形态：V1导联呈Rr型、rS型，r波肥大，S波降支出现切迹，V6导联呈QS型，rs型。支持SVT的QRS形态：V1导联呈rSR型，rSr型三相波，rS型，r渡窄小，S波升支出现切迹，V6导联呈qRs型。21V1导联主波向上，V6导联R/S40ms，支持VT27aVR导联QS型QRS波起始部分（下降支）有顿挫支持VT28几乎肯定VT：、aVF导联主波向下29几乎肯定VT：胸导联主波方向一致30The End!The End!Thanks for Your Attention!Thanks for Your Attention!青岛市中心医院ICU31知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview若有不当之处，请指正，谢谢！33