急性心肌梗死急诊PCI1冠心病分册编写人员名单主主编霍勇方唯一编者者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学学术秘秘书曲新凯21急诊PCI的依据与目的2根据体表心电图判断IRA及病变部位3抗栓治疗4其它药物治疗5急诊冠状动脉造影6诊断性血管造影评价7直接、延迟或择期PCI8操作技术9心原性休克十.经皮血流动力学支持装置十一.无复流的药物治疗十二.食饵血栓抽吸术十三.急性心肌梗死患者的CABG十四.二级预防要点3一、急诊PCI的依据与目的溶栓治溶栓治疗的主要缺点包括：的主要缺点包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗20%的梗死相关动脉（infart-relatedartery，IRA）仍然闭塞，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI级血管再通的中位数时间为45分钟缺乏快速预测再灌注的指标15%30%的患者再次发生心肌缺血0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血4急诊PCI策略急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语5表表1STEMI的的PCI方法方法直接PCIPCI前未行溶栓治疗补救PCI溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI6直接PCI的优点应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数7直接PCI的优点直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效8二、根据体表心电图判断IRA及病变部位根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果，具有重要意义p例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态p而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高评估准确性9左主干病左主干病变典型的心典型的心电图左主干病变典型的心电图改变为：paVR导联ST段抬高，p同时I、II、V4-V6导联ST段压低。如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度应当大于V1导联。10前降支开口或近段病前降支开口或近段病变的心的心电图前降支开口或近段病前降支开口或近段病变的心的心电图表表现为：ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V导联，V2、V3导联抬高程度最大aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应当大于后者11回旋支病回旋支病变的心的心电图回旋支病回旋支病变的心的心电图表表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导联ST段抬高程度与II导联相当可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”12右冠状右冠状动脉近段病脉近段病变的心的心电图右冠状右冠状动脉近段病脉近段病变的心的心电图可以表可以表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时伴有I和（或）aVL导联的ST段下移右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为V1导联ST段抬高13三、抗栓治疗抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:p抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）p和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）14阿司匹林阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大剂量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服15氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个小时开始发挥其临床抗血栓作用口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷给予300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg16糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分17普通肝素对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装置监测活化的凝血时间（activatedclottingtime，ACT），ACT至少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300350s尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）18低分子肝素年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院19比伐卢定比伐卢定是直接凝血酶抑制剂对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原激活时间75s，应减慢滴注速度20四、其它药物治疗 -受体阻滞受体阻滞剂ACEI/ARB胰胰岛素控制血糖素控制血糖鎂鎂剂维拉帕米或硫氮卓拉帕米或硫氮卓酮21 -受体阻滞剂STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻-受体阻滞剂治疗可以：降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率；降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率；降低致命性室性心动过速发生率。因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服-受体阻滞剂治疗，有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射-受体阻滞剂治疗。22ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低（收缩压100mmHg或基线值30mmHg）或存在其它使用该类药物禁忌症。不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室射血分数40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。23胰岛素控制血糖对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平STEMI急性期，血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水平较低，而皮质类固醇和胰高血糖素水平增高，从而使胰岛素敏感性降低导致葡萄糖利用障碍游离脂肪酸水平和其代谢产物增加，通过以下机制导致缺血性损伤：直接对心肌的毒性作用增加心肌氧耗直接抑制葡萄糖的氧化目前认为，促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素可促进葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增强STEMI患者溶栓治疗的疗效24镁剂镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，特别是STEMI发病前使用利尿剂治疗的患者。对于伴有长QT间期的尖端扭转性室性心动过速患者，应在5分钟的时间内静脉推注12g的镁剂。25维拉帕米或硫氮卓拉帕米或硫氮卓酮-受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉挛）的患者，可给予维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或心房扑动的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞。26五、急诊冠状动脉造影应当考当考虑急急诊冠状冠状动脉造影的情况包括：脉造影的情况包括：适合直接PCI的患者适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心原性休克患者有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后324小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合27血管入路血管入路在血流动力学稳定定的患者，可以选择桡动脉脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI但是在危重危重患者最好选用股股动脉脉途径，其优点包括：可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置28六、诊断性血管造影评价根据体表心电图判判断断为前前降降支支闭塞塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支29六、诊断性血管造影评价判断判断为回旋支回旋支闭塞塞的患者，基本同前降支闭塞的患者但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支30六、诊断性血管造影评价判判断断为右右冠冠状状动脉脉闭塞塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支31六、诊断性血管造影评价判断判断为左主干病左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者32七、直接、延迟或择期PCI应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括：发病12小时内的患者在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医院在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者，无论时间延迟多久在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者如果症状发作1224小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动脉实施PCI（表2）33表2、STEMI患者PCI的适应证适应证ACC/AHA建议分类ACC/AHA证据级别直接PCI*STEMI症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌症并且发病12小时IB发病1224小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血IIaB发病1224小时内临床症状消失的高危患者IIbC无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRAIII：有害BSTEMI患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞IIaB溶栓后324小时IRA通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者III：无益处B*总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。34七、直接、延迟或择期PCI治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI3级血流率更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡率较低早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动直接PCI的最大死亡率获益是在高危患者35七、直接、延迟或择期PCI在接受院间转运、首次医疗接触球囊时间稍微超过整体目标90%）和血管并发症（7%）相当。53十、经皮血流动力学支持装置患者风险、血流动力学支持、容易应用/拔除和术者以及导管室的专门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有关应用该装置必要性和选择的重要考虑54十一、无复流的药物治疗广广义的无复流包括两种情况的无复流包括两种情况:p第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和PCI时碎屑脱落远端栓塞造成的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。p第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的。血管造影时异常的TIMI帧计数和TIMI心肌呈色评分是无复流最显而易见的表表现，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流无复流主要的临床床结局局是心肌坏死预防无复流发生的治治疗策策略略包括减少心肌梗死范围和预防围手术期心肌梗死55十一、无复流的药物治疗多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围和死亡率。然而这些药物的获益甚微多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道阻滞剂和硝普钠比较之下，肾上腺素的证据更少几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔/腺苷可以预防98%的患者无复流有研究显示，PCI前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不减少PCI术后无复流的发生56十二、血栓抽吸术在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术血栓抽吸术在STEMI患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术的类型已经证实，在直接PCI常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益随机对照试验和荟萃分析支持在直接PCI期间应用手动血栓抽吸术改善微血管灌注和减少主要心脏不良事件还不清楚在血栓负荷重的患者选择性血栓抽吸的策略是否与常规血栓抽吸的结果相当57十三、急性心肌梗死患者的CABG应当行急诊CABG的患者包括：直接PCI失败或不能施行冠状动脉解剖适合CABG存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以耐受非外科治疗有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复）在存在心原性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到休克发生的间隔时间和心肌梗死到CABG的时间在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同时存在左主干狭窄50%和（或）3支病变此外，作为更晚期策略的一种选择，在STEMI发生48小时之内伴有顽固性心绞痛或心肌梗死的多支病变患者，CABG可以作为一种血管重建治疗策略然而，在存在持续性心绞痛和小面积存活心肌的血流动力学稳定的患者，或在无复流的患者，不应当施行急诊CABG58十四、二级预防PCI不意味着治不意味着治疗的的结束，二束，二级预防措施是患者治防措施是患者治疗的重要部分的重要部分重要建重要建议如下：如下：通过改变生活方式和他汀治疗来管理脂质。应当使用足量他汀，将低密度脂蛋白胆固醇降至100mg/dL并且至少降低30%。在极高危*患者可以将低密度脂蛋白胆固醇降至70mg/dL。在甘油三酯200mg/dL的患者应当使用他汀将非高密度脂蛋白胆固醇降至130mg/dL。对于极高危*且甘油三酯200mg/dL的患者可以将非高密度脂蛋白胆固醇降至100mg/dL通过改变生活方式和药物治疗来控制血压，目标是将血压降至140/90mmHg糖尿病管理（即改变生活方式和药物治疗）应当由患者的主治医师和/或糖尿病专科医师协商进行告诫患者必须戒烟59历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写()A电话电话B汽车汽车C电报电报D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车B洋人发明的火车洋人发明的火车C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰福州船政局的军舰解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业电报业B大众报业大众报业C铁路交通业铁路交通业D轮船航运业轮船航运业解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)近代交通由近代交通由传统传统的人力工具逐的人力工具逐渐渐演演变为变为机械机械动动力力牵牵引的新式交通工具，火引的新式交通工具，火车车、汽汽车车、电车电车、轮轮船、船、飞飞机先后出机先后出现现。(2)通通讯讯工具由工具由传统传统的的邮邮政通信政通信发发展展为为先先进进的的电讯电讯工具，有工具，有线电报线电报、电话电话、无、无线电线电报报先后先后发发明。明。(3)近代以来，交通、通近代以来，交通、通讯讯工具的工具的进进步，推步，推动动了了经济经济与社会的与社会的发发展。展。关关键词交交通通和和通通讯不不断断进步步、辛辛亥亥革革命命和和国国民民大大革革命命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)1911年，革命党人年，革命党人发动发动武昌起武昌起义义，辛亥革，辛亥革命命爆爆发发，随后建立了中，随后建立了中华华民国，民国，颁颁布了布了中中华华民国民国临时约临时约法法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，召开，标标志着第志着第一一次次国共国共合作正式合作正式实现实现，国民大革命，国民大革命兴兴起。起。(3)1926年国民革命年国民革命军军出出师师北伐，北伐，连连克武昌、克武昌、九九江，直江，直捣捣南京、上海，取得巨大成功。南京、上海，取得巨大成功。关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)20世世纪纪初，初，孙孙中山提出中山提出“民族、民民族、民权权、民生民生”三民主三民主义义，成，成为为以后辛亥革命以后辛亥革命的的指指导导思想。思想。(2)三民主三民主义义没有明确提出反帝要求，也没有明确提出反帝要求，也没没有提出有提出废废除封建土地制度，是一个不除封建土地制度，是一个不彻彻底的底的资产阶级资产阶级革命革命纲领纲领。(3)1924年，年，孙孙中山将三民主中山将三民主义发义发展展为为新新三三民主民主义义，明确提出了反帝要求，它成，明确提出了反帝要求，它成为为第一次国共合作的政治基第一次国共合作的政治基础础和国民大和国民大革革命的旗命的旗帜帜。